Patologia glandelor paratiroide

PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE

Similar celorlalte glade endocrine, disfunctiile paratiroidei constau in

hiperparatiroidism

hipoparatiroidism

Tumorile, spre deosebire de cele ale glandei tiroide, se caracterizeaza prin secretia excesiva de parathormon si mai putin prin efectul de masa al tumorii.

Hiperparatiroidismul poate fi:

Primar care reprezinta secretia autonoma de PTH (parathormon)

Secundar -este un fenomen secundar la pacientii cu insuficienta renala cronica

Hiperparatiroidismul primar

Este una dintre cele mai frecvente afectiuni endocrine si este cauza principala de hipercalcemie.

Leziunile care stau la baza hiperfunctie paratiroidelor sunt urmatoarele:

Adenomul:75-80% din cazuri;

Hiperplazia primara: 10-15%;

Carcinomul paratiroidian mai putin de 5%.

Afecteaza persoanele adulte, fiind foarte rar intalnita la copii cu o frecventa mai mare la sexul feminin (raport intre sexe de 3/1 in favoarea acestora). Hiperparatiroidismul familial este asociat cu urmatoarele sindroame genetice:

Sindromul neoplaziei endocrine multiple-1;

Sindromul neoplaziei endocrine multiple-2;

Sindromul familial hipercalcemie-hipocalciurie.

Adenoamele sunt de obicei leziuni solitare si se pot dezvolta in proximitatea glandei tiroide. Are o greutate medie de 0,5-5g, este bine delimitata, consistenta scazuta, cenusiu-rosietica, incapsulata.

Microscopic este format din celule uniforme poligonale cu nuclei mici, dispusi central. Pot fi remarcate si celule oxifile.

Hiperplazia primara poate aparea sporadic sau in cadrul sindromului neoplaziei endocrine multiple. Desi tipic sunt afectate cele 4 glande, se poate constata si asimetria glandelor. Greutatea glandelor depaseste rar 1g. Microscopic cel mai frecvent aspect intalnit este de hiperplazie celulara ce poate afecta glanda intr-un pattern difuz sau multinodular. Uneori nodulii pot fi delimitati de benzi fibroase.

Consecintele hiperparatiroidismulu

Carcinomul paratiroidian

Sunt de obicei leziuni circumscrise dificil de distins macroscopic de adenoame, sau pot fi extrem de invazive.

Determina marirea de volum a unei glande paratiroide, avand aspect de leziune imprecis delimitata, cenusiu-albicioasa, depasind uneori 10g in greutate.

Celulele sunt dispuse in pattern nodular sau trabecular delimitate de o capsula fibroasa, densa. Celulele carcinomatoase au un aspect uniform si sunt similare celulelor paratiroidiene normale.

Osteita fibroasa chistica

Modificarile morfologice ale hiperparatiroidismului la nivelul altor organe cu importanta clinica includ leziunile osoase si renale.

Leziunile de la nivelul scheletului includ: predominenta osteoclastelor care la randul lor erodeaza matricea osoasa si mobilizeaza sarurile de calciu din oase in special de la nivelul metafizelor oaselor lungi.

Resorbtia osoasa este insotita de cresterea activitatii osteoblastilor si formarea de noi trabecule osoase. In urma acestor modificari osul contine spatii largi si trabecule delicate similare celor din osteoporoza.

Corticala osoasa este subtiata iar maduva osoasa contine tesut fibros , cu prezenta de focare de hemoragie si formarea de chisturi. Acest spectru de leziuni poarta denumirea de osteita fibroasa chistica.

Agregate de osteoclaste, celule gigante reactive si detritusuri hemoragice formeaza leziuni ce pot fi interpretate ca neoplasme.

Hipercalcemia indusa de PTH (parathormon) favorizeaza formarea de calculi urinari (nefrolitiaza) si calcificarea interstitiului renal si tubular (nefrocalcinoza).

Calcificari metastatice pot fi intalnite la nivelul stomacului, plamanilor, miocardului si vaselor de sange.

Hiperparatiroidismul secundar

Este determinat de orice conditie care este asociata cu scaderea nivelului de calciu seric ce conduce la hiperfunctia compensatorie a glandelor paratiroide. Insuficienta renala este cea mai frecventa cauza de hiperparatiroidism secundar , desi mai pot fi incriminate si dieta inadecvata, steatoreea, deficitul de vitamina D.

Insuficienta renala cronica este asociata cu excretia scazuta de fosfat rezultand hiperfosfatemia care scade direct  nivelul de calciu stimuland astfel activitatea glandelor paratiroide.

Glanda paratiroida din hiperparatiroidismul secundar  este hiperplazica. Celulele cu citoplasma clara, abundenta, au o distributie difuza sau multinodulara. Celulele adipoase sunt prezenre in numar redus.

Hipoparatiroidismul

Etiologie:

Hipoparatiroidismul indus chirurgical apare in cursul exciziei inadecvate a glandelor paratiroide in timpul tiroidectomiei.

Absenta congenitala a paratiroidelor

Hipoparatiroidismul familial este asociat cu candidoza muco-cutanata cronica si insuficienta primara adenaliana. Acest sindrom este cunoscut ca sindromul poliendocrin autoimun.

Hipoparatiroidismul idiopatic

Manifestarile clinice majore se datoreaza hipocalcemiei si depind de severitatea acesteia.

Manifestarea caracteristica hipocalcemiei este tetania care este caracterizata prin iritabilitate neuromusculara, ce rezulta din scaderea concentratiei ionilor de calciu din ser.

Modificari de natura psihica includ instabilitate emotionala, anxietate, depresie, confutie si halucinatii.

Calcificarea ganglionilor bazali, sindrom Parkinson-like.

Manifestari cardio-vasculare cu prelungirea intervalului QT pe EKG.

Anomalii dentare apar cind hipocalcemia se manifesta precoce cu: hipoplazie dentara, intarzierea eruptiei dentare.

Patologia glandelor suprarenale

Hiperfunctia glandei suprarenale

Se desciu trei tipuri de sindroame clinice:

Sindromul Cushing, caracterizat prin excesul secretiei de cortizol;

Hiperaldosteronismul;

Sindromul adrenogenital sau virilizant determinat de un exces de androgeni.

Sindromul Cushing

Este determinata de orice factor care produce cresterea nivelului de glucocorticoizi.

In practica clinica majoritatea cazurilor sunt determinate de administrarea exogena de glucocorticoizi.

Celelalte trei cauze de hipercorticism sunt de natura endogena:

Tulburari primare hipotalamo-hipofizare asociate cu hipersecretia de ACTH;

Hipersecretia de cortizol de la un adenom suprarenalian, carcinom sau hiperplazie nodulara.

Secretia ectopica de ACTH (hoemon adenocorticotrop) de la nivelul unui neoplasm nonendocrin.

Principalele leziuni din sindromul Cushing se identifica la nivelul glandelor pituitare si adrenale. Aspectul morfopatologic al glandei suprarenale depinde de cauza hipercorticismului. Se disting:

Atrofie corticala;

Hiperplazie difuza;

Hiperplazie nodulara;

Aparitia unui adenom, rar a unui carcinom.  

In cazul in care sindromul este datorat hormonilor glucocorticoizi exogeni, supresia ACTH-ului endogen se datoreaza atrofiei corticale bilaterale datorita lipsei stimularii zonelor fasciculata si reticulata de catre ACTH.

Cea mai frecventa modificare a glandei hipofize rezultata in urma nivelului crescut de hormoni glucocorticoizi se numeste modificare hialina Crooke. In acasta conditie celulele cu citoplasma bazofila, granulara, secretoare de ACTH de la nivelul hipofizei anterioare este inlocuita de material bazofil omogen.

Aspecte clinice ale sindromului Cushing

O pacinta cu sindrom Cushing datorat unui adenom hipofizar ce secreta hormon adenocorticotrop i prezinta facies in luna plina, ,,ceafa de bivol'', hirsutism

Hiperaldosteronismul primar

Reprezinta un grup de leziuni caracterizate printr-o secretie excesiva de aldosteron. Nivelul crescut de aldosteron determina retentia de sodiu si excretia de potasiu cu hipertensiune si hipokaliemie.

Hiperaldosteronismul primar reflecta indica hipersecretia autonoma de aldosteron cu supresia secundara a sistemului renina-angiotensina- aldosteron si scaderea activitatii reninei plasmatice.

Hiperaldosteronismul primar este determinat de unul din cele trei mecanisme:

Un neoplasm adrenocortical

Hiperplazia adrenocorticala primara;

Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi.

Adenoamele secretoare de aldosteron sunt leziuni solitare, mici, sub 2 cm in diametru, circumscrise, mai frecvent localizate pe partea stanga. Afecteaza mai frecvent sexul feminin intre 30 si 40 de ani. Pe sectiune sunt de culoare galbuie si aspect fasciculat.

Celulele au caracter uniform ca marime si forma si sunt similare celulelor corticale mature. Nucleii sunt pleomorfi. Un aspect caracteristic este prezenta de incluziuni citoplasmatice eozinofile cunoscuti sub numele de corpi spironolactonici observati dupa tratamentul cu spironolactona.

Manifestarile clinice ale hiperaldosteronismului primar sunt hipertensiunea si hipokaliemia. Hipokaliemia determina o varietate de manifestari neuromusculare ca: fatigabilitate, parestezii, tulburari vizuale, tetanie uneori.

Hiperplazie nodulara

Hiperplazia idiopatica bilaterala este caracterizata prin hiperplazie celulara focala sau difuza similara celei din zona glomerulara normala.

Insuficienta adrenocorticala

Poate fi determinata de o afectiune primara adrenala sau o stimulare a suprarenalelor datorata deficitului de ACTH. Se clasifica in:

Insuficienta adrenocorticala primara acuta;

Insuficienta adrenocorticala primara cronica (boala Addison).

Insuficienta adrenocorticala secundara.

Insuficienta adrenocorticala primara acuta

Se produce intr-o varietate de conditii clinice:

La pacientii cu insuficienta adrenocorticala cronica precipitata de orice forma de stres in care glanda este incapabila sa reactioneze.

La pacienti tratati cu corticosteroizi exogeni

Ca rezultat la hemoragia masiva adrenaliana care distruge corticala  adrenaliana. Aceasta conditie se constata la nou-nascuti care au avut o delivrenta prelungita, cu hipoxie si traumatisme la nastere.

Insuficienta adrenocorticala primara cronica (boala Addison)

Boala Addison este o afectiune ce rezulta in urma distructiei progresive a corticalei adrenaliene. De obicei manifestarile clinice nu apar pana cand 90% din corticala nu a fost compromisa. Are o frecventa mai mare la rasa alba si la sexul feminin.

Un numar mare de leziuni pot afecta corticala adrenala cum ar fi limfoame, amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza, hematoame, dar in 90% din cazuri este atribuita uneia din cele patru afectiuni:

Adrenalita autoimuna

Tuberculoza

Sindromul imunodeficientei dobandite (SIDA)

Cancere metastatice;

Modificarile anatomice ale glandei depind de substratul fiziopatologic al bolii.

Adrenalita autoimuna primara este caracterizata prin glande neregulate, aplatizate, dificil de identificat din tesutul adipos suprarenal. 

Corticala contine celule corticale reziduale diseminate intr-o retea de tesut conjunctiv . La nivelul corticalei se poate remarca un infiltrat limfocitar care se poate extinde in medulara subiacenta.

Cand este determinat de un carcinom metastatic glandele suprarenale sunt marite de volum arhitectura fiind ocupata de celulele neoplazice.  

Tumorile corticosuprarenalei

In timp ce adenoamele sunt asociate hiperaldosteronism si sindrom Cushing, un neoplasm care determina virilizare are o probabilitate mai mare de a fi un carcinom.

Adenomul cortical este o leziune nodulara, bine delimitata, masurand peste 2,5 cm in diametru. Pe sectiune sunt de culoare galbuie cu zone brune, datorita prezentei de lipide.

Microscopic este format din celule similare cu cele care populeaza cortexul adrenalian normal. Nucleii sunt mici, cu un grad de pleomorfism.Citoplasma poate fi eozinofila sau vacuolara in functie de continutul lipidic.

Carcinoamele adrenocorticale

Sunt neoplasme rare care pot aparea la orice varsta. De obicei sunt tumori functionale si determina fenomene de virilizare.

Se prezinta sub forma unor leziuni volumoase, atingand 20 cm in diametru, cu arii de necroza, hemoragie si prezenta de chisturi.

Disemineaza frecvent pe cale hematogena.

Microscopic sunt formate din celule bine diferentiate similare celor din adenom sau pot prezenta celule gigante cu monstruozitati nucleare. Metastazarea la nivelul ganglionilor regionali si periaortici este frecventa ca si cea hematogena la distanta (de la nivelul plamanilor).

Patologia medulosuprarenalei

Feocromocitomul

Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt neoplasmele care includ:

Neoplasmele celulelor cromafine (feocromocitomul) 

Neoplasmele neuronale (neuroblastomul si tumorile celulelor ganglionare mature).

Feocromocitomul este un neoplasm format din celulele cromafine care sintetizeaza si secreta catecolamine si uneori hormoni peptidici. Prezinta importan a clinica deoarece determina forme de hipertensiune care pot fi corectate chirurgical.

Prezinta urmatoarele caracteristici:

10% se asociaza cu sindroame familiale ;

10% sunt extrasuprarenaliene localizandu-se la nivelul corpului carotidian unde sunt denumite paraganglioame.

10% sunt bilaterale;

10% apar in copilarie, in formele familiale, cu o preponderenta crescuta la sexul masulin.

Macroscopic pot avea urmatoarele aspecte:

Leziuni mici, circumscrise

Tumori voluminoase, hemoragice cantarind cateva kilograme.

In medie cantaresc de la 1g la 4000g.

Au aspect lobulat.

Incubarea tesutului tumoral cu bicromat de potasiu determina colorarea acesteia in brun-negricioasa datorita oxidarii catecolamine de unde provine denumirea de cromafin.

Aspectul microscopic este variabil. Tumora este formata din celule cromafine poligonale sau fuziforme. Citoplasma este fin granulara iar nucleii sunt rotund-ovalari cu aspectul cromatinei ,,in sare si piper''.

Pleomorfismul nuclear, prezenta celulelor gigante si prezenta de mitoze sunt aspecte caracteristice feocromocitomului benign in timp ce monotonia celulara este asociata cu agresivitatea tumorala.

Neuroblastomul

Este cea mai frecventa tumora solida extracraniana a copilariei. Sunt mai frecvente in primii 5 ani de viata. Pot fi localizate la nivelul sistemului nervos simpatic. Majoritatea se formeaza la nivelul medulosuprarenalei sau ganglionului simpatic retroperitoneal.