Particularitati kinetoterapeutice dupa interventii chirurgicale de protezare discala

PARTICULARITATI  KINETOTERAPEUTICE DUPA INTERVENTII CHIRURGICALE DE PROTEZARE DISCALA

INTRODUCERE

MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Hernia de disc lombara constituie o problema de sanatate cu impact socioeconomic important.

Asa cum sublinia biomecanicul Gracovetstky, determinantul major al

locomotiei umane este reprezentat de coloana vertebrala. Patologia variata circumscrisa coloanei vertebrale lombare va impacta in grade variabile locomotia.

In particular, hernia de disc va avea repercusiuni nu doar in ceea ce priveste mobilitatea la nivel spinal dar si la nivelul membrelor inferioare, miscarile segmentelor corporale si ale corpului in intregime fiind influentate in relatie cu aceasta patologie. Din aceasta perspectiva, un examen clinic complet la un subiect

cu hrnie de disc lombara  integreaza si analiza mersului. Evaluarea clinica a mersului, realizata doar cu "ochiul liber" nu ofera insa o analiza pertinenta, mersul, in ciuda faptului ca reprezinta o activitate umana obisnuita constituind un proces extrem de complex.

In lucrarea de fata am incercat sa dezvoltam un program kinetic in intreventiile chirurgicale de protezare discala. Echipamentele utilizate in realizarea acestei cercetari fundamentale augmenteaza si ofera precizie in comensurarea miscarilor, depasind calitatea informatiilor de ordin subiectiv care se obtin prin simpla observatie clinica.

Precizia tehnicilor de comensurare optica a miscarii rezolva problema variatiilor interindividuale existente in cadrul evaluarii aceluiasi pacient de catre diferiti evaluatori.

Subiectul abordat, cel al analizei mersului, se inscrie in spectru actual mondial al cercetarilor de tip biomecanic care completeaza panelul investigatiilor din cadrul clinicilor cu profil neurochirurgical, reumatologic, ortopedic sau de recuperare.

Pe de alta parte, acest tip de cercetare ofera doctorului o analiza integrata a datelor clinice si biomecanice, prin utilizarea ultimilor inovatii tehnologice si informatice.

1.2 GENERALITATI

In practica medicala, hernia de disc, reprezinta o afectiune deosebit de fecventa si are o mare importanta, tinand cont de incapacitatile temporare sau definitive de munca, pe care le determina, precum si de numarul implicatiilor de ordin bio-psiho-social asupra bolnavilor.

Terapia complexa determina o integrare mai rapida a pacientului ȋn viata sociala si activitatea profesionala, activitate ce este conditionata si de starea de analgezie, stabilitatea si mobilitatea coloanei vertebrale, mobilitatea membrelor inferioare si parametrii determinanti pentru statica si locomotie.

Terapia de stimulare, de reactie sau de reglare, cum este denumita kinetoterapia, ȋsi gaseste azi motivatie stiintifiica ȋn domeniul fiziologiei adaptarii, fiind terapie de adaptare. Raspunsurile adaptative complexe ale functiilor organismului la aplicarea sistematica, succesiva, dozata a unor factori stresanti termici, chimici, mecanici (kinetoterapeutici) poti fi ȋn prezent urmarite stiintifiic, atat ȋn ceea ce priveste principiile de actiune ale tratamentului kinetic, fizical si balnear, cat si sub raportul problematicii dinamicii temporare, a structurilor temporare si a problemelor de dozare a factorilor terapeutici. Metodele fizio-kinetoterapiei, ale balneologiei, fac parte din metodele terapeutice ce actioneaza prin intermediul proceselor de reglare neuro-vegetativa.

Evolutia tratamentului kinetic reprezinta un proces ritmic care determina modificari periodice, progresive ale unor functii ale organismului. Ceea ce ȋnainte era definit ca efect de reglare a kinetoterapiei, astazi este interpretat ca tendinta de optimizare a unui sistem cibernetic, vizibil la nivelul verigilor reglatoare ale sistemelor si subsistemelor si ȋn special la nivelul de autoreglare.

La baza kinetoterapiei sta miscarea, fiind considerata o ȋnsusire inseparabila a materiei. Ea este caracteristica esentiala a vietii, prin ea organismul adaptandu-se solicitarilor din mediul exterior.

Aparitia si formarea miscarilor active:

La un nou nascut miscarea apare sub forma unor mobilizari globale, fara o finalitate determinanta.

Miscarea activa analitica, localizata, se dezvolta ulterior si treptat prin aparitia unor reactii complexe de inhibitie- excitatie a grupelor de muschi agonisti-antagonisti. Avand ȋn vedere legea inervatiei reciproce a lui SHERRINGTON, miscarea are un caracter normal numai atunci cand, simultan, impulsurile dinamogene abordeaza musculatura agonista, iar impulsurile inhibitorii pe cea antagonista.

Ȋn afara miscarilor care necesita un automatism ȋnnascut, miscarile active se formeaza printr-o fixare ȋn memorie a unei miscari vazute sau executate (memorie vizuala si kinestezica). Ȋn cursul evolutiei psihosomatice, se dezvolta mult complexitatea miscarilor active prin ȋnvatarea de gesturi noi, iar prin repetarea lor permanenta aceste miscari complexe se imprima tot mai mult pe scoarta cerebrala, formand schema motorie a miscarii.

Dupa reprezentarea mentala a miscarii, al doilea timp al miscarii voluntare este dorinta de executare a acesteia, deci lanasare de impulsuri imaginii corespunzatoare centrale corticale motorii.

Ȋn al treilea timp, miscarea se desfasoara ca urmare a unor comenzi, ce ajung din zona corticala rolandica, prin calea piramidala la coarnele anterioare, nu ȋnsa ȋnainte ca aceste comenzi sa fie influentate si coordonate de zona prefrontala, de interventia cerebelului si a corpilor striati. De la nivelul coarnelor anterioare, influxul nervos urmeaza radacinile si trunchiurile nervoase spre organul efector-muschiul.

O prima concluzie la cele enuntate anterior este ca mobilizarea activa analitica reprezinta unul din ultimile stadii ale reeducarii, ea necesitand din partea pacientului multa vointa, care nu se poate pretinde si obtine de la ȋnceput.

De asemenea pentru atingerea eficientei procedeelor kinetoterapeutice, functiile intelectuale ale pacientului trebuie sa fie normale sau cat mai aproape de normal. Este absolut necesara ȋncrederea pacientului ȋn kinetoterapeut si ȋn metodele folosite de acesta, este necesara dorinta acestuia de a se vindeca si de a colabora cu kinetoterapeutul. Cat priveste importanta miscarii, aceasta e considerata din ce ȋn ce mai mult o necesitate evidenta atat pentru fiecare structura a organismului ȋn parte, cat si pentru organismul ȋn ȋntregime, pentru o buna functionare si o mentinere a conditiei fizice.

Ne vom referi ȋntai la structurile articulare: cartilajul articular ȋsi pastreaza proprietatile fizice, care asigura prin imbibitie nutritia din lichidul sinovial, aceasta este dovedita la nivelul articulatiilor, unde se observa ca zonele functionale sunt cele cu cartilajul mai bine conservat si invers, s-a constatat experimantal pe animale, ca o articulatie care nu functioneaza prezinta rapid leziuni grave si ireversibile ale ȋnvelisului cartilaginos, la nivelul osului, este bine cunoscut ca o imobilizare duce la starea de decalcifiere iar muschiul ȋsi mareste volumul si randamentul atunci cand este folosit ȋn mod corespunzator.

Miscarea este, deci, ȋn masura sa conserve un echilibru functional la nivelul diverselor formatiuni articulare. Pe de alta parte, o utilizare rationala a miscarii are rasunet si asupra altor functii ale organismului. Functia cardio-respiratorie este activata, schimburile tisulare si ventilatia pulmonara cresc, creierul este mai bine irigat, eliminarea deseurilor este mai rapida, totul ducand la o mai buna activitate biologica.

Se stie ca aplicarea cat mai precoce a tratamentului are un rol determinant ȋn recuperare. Numerosi pacienti care necesita programe complexe de recuperare functionala, inclusiv socio-profesionala, ar fi putut sa le evite, daca diognosticul si tratamentul ar fi fost initiate ȋn stadii precoce de boala. Astfel se poate vorbi de profilaxia primara si secundara, care evita stadiul de boala.

Din pacate exista un numar mare de pacienti la care s-au produs leziuni importante morfologice. Ȋn aceste cazuri se intervine cu recuperare compensatorie, prin favorizarea capacitatilor suplimentare naturale existente ȋn fiecare organism si care, puse ȋn valoare, permit rezultate bune ȋn ce priveste redarea capacitatii de munca si a independentei ȋn viata sociala.

Ȋn cazul ȋn care rezultatele terapeutice de recuperare nu sunt cele scontate, este nevoie de o recuperare de adaptare a subiectului la conditiile sociale impuse de handicapul respectiv si la situatia sa morfologica.

1.3 IPOTEZA DE CERCETARE

Ipoteza de cercetare de la care am plecat este ca tratamentul kinetic este benefic desi este limitat ȋn posibilitatile pe care le ofera ȋn cadrul recuperarii functionale si morfologice a afectiunilor determinate de hernia de disc la nivel lombar.

1.4 SCOPUL SI SARCINILE LUCRARII

Scopul si sarcinile lucrarii sunt urmarirea principalelor probleme legate de tratamentul kinetic si mai precis, de posibilitatile si limitele acestuia ȋn recuperarea herniei de disc.

Lucarea de fata se doreste a fi o modesta contributie ȋn ceea ce priveste particularitatile kinetoterapeutice dupa interventiile chirurgicale de protezare discala.

2. FUNDAMENTAREA TEORETICA

2.1. ANATOMIA SI BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

SCHELETUL COLOANEI VERTEBRALE: coloana vertebrala reprezinta segmentul axial al scheletului. Ea este asezata pe linia mediana si posterioara a trunchiului, ȋntinzandu-se de la scheletul craniului, cu care se articuleaza, pana la bazin. Aceasta ne confera simetria corpului si directia de miscare si tot ea face posibila atat mobilitatea cat si stabilitatea corpului. Coloana vertebrala este alcatuita, pe de o parte, din piese osoase numite vertebre, iar pe de alta parte, din piese fibro-cartilaginoase, numite discuri intervertebrale. Aceste piese articulate ȋntre ele confera coloanei vertebrale rezistenta si ȋn acelasi timp flexibilitate. Ȋn alcatuirea coloanei vertebrale intra 33 - 34 vertebre, care sunt grupate ȋn cinci regiuni, si anume: cervicala ( 7 vertebre ), toracala ( 12 vertebre ), lombara ( 5 vertebre ), sacrala ( 5 vertebre ), coccigiana ( 4 - 5 vertebre ), 344 suprafete articulare, 24 discuri intervertebrale si 365 ligamnete cu 730 insertii musculare. Cele cinci vertebre care alcatuiesc regiunea sacrala sunt sudate ȋntre ele, formand osul sacrum. De asemenea, cele 4 - 5 vertebre care alcatuiesc regiunea coccigiana formeaza ȋmpreuna osul coccis.

Coloana vertebrala este alcatuita din suprapunerea pieselor osoase numite vertebre. O vertebra este alcatuita dintr-o parte anterioara numita corp si o parte posterioara numita arc. Aceste doua parti ȋnchid canalul vertebral.

CARACTERELE GENERALE ALE VERTEBRELOR: ȋn afara de vertebrele regiunii sacrale si coccigiene care, asa cum am vazut, sunt sudate ȋntre ele formand oase aparte, si de prima vertebra cervicala, toate celelalte vertebre se compun din urmatoarele parti: corpul vertebral, arcul vertebral, apofiza spinoasa, apofizele transverse si apofizele articulare.

Corpul vertebral are forma unui segment de cilindru. El este situat ȋn partea anterioara a vertebrei si prezinta doua fete orizontale ( una superioara si una inferioara ) si o circumferinta.

Arcul vertebral este format din doi pediculi vertebrali si doua lame vertebrale. Pediculii vertebrali leaga arcul vertebral de corpul vertebrei. Atat marginea superioara, cat si cea inferioara a fiecarui pedicul vertebral prezinta cate o scobitura, numita incizura vertebrala. Incizurile a doua vertebre suprapuse delimiteaza orificiul numit gaura intervertebrala, prin care ies nervii spinali. Lamele vertebrale se ȋntind de la pediculii vertebrali pana la apofiza spinoasa, unde se unsec ȋnchizand arcul vertebral. Corpul vertebrei ȋmpreuna cu arcul vertebral delimiteaza orificiul numit gaura vertebrala. Prin suprapunerea vertebrelor care alcatuiesc coloana, si deci prin suprapunerea gaurilor vertebrale, se formeaza canalul vertebral sau rahidian, ȋn care este adapostita maduva spinarii.

Apofiza spinoasa este proeminenta osoasa care porneste de pe fata posterioara a arcului vertebral, din dreptul liniei mediane a acestuia si anume din locul de unire al celor doua lame vertebrale.

Apofizele transverse sunt proeminente osoase care pornesc de pe fetele laterale ale arcului vertebral, si anume din locul de unire al pediculilor cu lame vertebrale.

Apofizele articulare, ȋn numar de patru ( doua superioare si doua inferioare ), sunt proeminente osoase aproximativ verticale care pornesc de pe arcul vertebral, si anume din locul de unire al pediculilor cu lamele vertebrale. Apofizele articulare superioare ale unei vertebre se articuleaza cu apofizele articulare inferioare ale vertebrei de deasupra.

CARACTERELE SPECIFICE ALE VERTEBRELOR: dupa ce am prezentat elementele componente ale tuturor vertebrelor, sa vedem care sunt caracterele particulare ale vertebrelor din fiecare regiune a coloanei vertebrale.

Vertebrele regiunii cervicale, cu exceptia primelor doua, prezinta unele particularitati. Astfel, corpul vertebral este mic, iar gaura vertebrala are o forma triunghiulara. Apofizele transversale sunt strabatute la baza de cate un orificiu ( gaura transversala ), iar la varf sunt despicate, terminandu-se cu doi tuberculi, unul anterior si altul posterior. Prin gaurile transversale ale vertebrelor cervicale trec spre craniu artera si vena vertebrala. Cu excepaia, vertebrei a saptea, a carei apofiza spinoasa este nedespicata si mult mai lunga, apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale sunt bifide, terminandu-se, ca si cele transverse, cu doi tuberculi.

Prima vertebra cervicala se numeste atlas, iar cea de a doua, axis. Deoarece acestea nu prezinta toate caracterele comune vertebrelor, ele sunt considerate ca vertebre de tranzitie. Astfel, atlasul nu are corp vertebral, el fiind alcatuit din doua arcuri ( unul anterior si altul posterior ) si din doua mase laterale ce delimiteaza o gaura vertebrala de forma circulara. Pe fata superioara a fiecarei mase laterale a atlasului se gaseste cate o adancitura de forma ovala, numita cavitate glenoida, care se articuleaza cu condilii occipitali. Axisul prezinta ca element particular o proeminenta osoasa de forma unui dinte, care pleaca de pe partea superioara a corpului vertebrei si poarta numele de apofiza odontoida sau dintele axisului. Acesta se articuleaza cu arcul anterior al atlasului ȋn asa fel, ȋncat asigura miscarile de rotatie a capului.

Vertebra a 7 a cervicala se deosebeste de celelalte vertebre cervicale prin faptul ca apofiza spinoasa a acesteia nu se bifurca, este lunga si proemineaza sub piele ( de unde si denumirea de vertebra proeminenta ).

Vertebrele toracale prezinta pe partile laterale ale corpului fetei articulare pentru coaste, numite fete articulare costale. Acestea sunt ȋn numar de patru, doua superioare si doua inferioare. Ele se articuleaza cu capul coastelor. De asemenea, apofizele transverse prezinta la varf cate o fata articulara pentru articulatia cu tuberozitatea costala.

Vertebrele lombare au corpul vertebral mare si gaura vertebrala triunghiulara. Apofizele transverse sunt mari si se numesc apofize costiforme. Apofizele articulare superioare au ȋn partea lor laterala cate o proeminenta osoasa, numita procesul sau tuberculul mamilar.

OSUL SACRU este un os care rezulta din sudarea celor cinci vertebre ale regiunii sacrale. El prezinta o baza, un varf si patru fete ( doua laterale, una anterioara sau pelviana si alta dorsala sau posterioara ).

Baza sacrului, formata din fata superioara a corpului primei vertebre sacrale, se articuleaza cu fata inferioara a primei vertebre lombare. Ea prezinta doua apofize articulare.

Varful sacrului este format din fata inferioara a ultimei vertebre sacrale, care se articuleaza cu baza coccisului. El prezinta doua proeminente osoase numite coarne sacrale, care se articuleaza cu coarnele coccisului. Ȋntre coarnele sacrului se afla hiatul sacrat, orificiul inferior de deschidere a canalului sacral.

Fata anterioara sau pelviana a sacrului prezinta patru creste orizontale, denumite liniile transverse, la extremitatile carora se gasesc gaurile sacrale anterioare, prin care trec ramurile anterioare ale nervilor sacrali. Liniile transverse reprezinta locurile de sudura dintre cele cinci corpuri ale vertebrelor sacrale.

Fata posterioara sau dorsala a sacrului prezinta pe linia mediana o creasta osoasa, numita creasta sacrala mediana, rezultata din sudarea apofizelor spinoase ale celor cinci vertebre sacrale. De o parte si de alta a sacrului se gasesc crestele sacrale intermediare si crestele sacrale laterale, rezultate din sudarea apofizelor articulare. Ȋntre crestele sacrala, mediana si crestele sacrale intermediare se gasesc gaurile sacrale posterioare, ȋn numar de patru perechi, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrali.

Fetele laterale ale sacrului prezinta cate o fata articulara asemanatoare ca forma cu pavilionul urechii, de unde si denumirea lor de fete arrticulare auriculare. Prin intermediul lor, osul sacru se articuleaza cu osul coxal, formand articulatia sacroiliaca. Sacrul este strabatut de la baza spre varf de canalul sacral, corespunzator canalului vertebral sau rahidian pe care ȋl continua. Canalul sacral comunica cu gaurile sacrale de pe fata anterioara si posterioara a sacrului. Ȋn canalul sacral se afla portiunea terminala a maduvei spinarii ( filum terminale ) si ramurile nervilor sacrali, care alcatuiesc ȋmpreuna coada de cal.

COCCISUL rezulta din sudura celor 4 - 5 vertebre ale regiunii coccigiene. Ca si sacrul, el are doua fete ( anterioara si posterioara ), doua margini laterale, o baza si un varf.

Baza coccisului se articuleaza cu varful sacrului. De pe suprafata ei pornesc coarnele coccisului, care se leaga prin ligamente cu coarnele sacrului.

CURBURILE COLOANEI VERTEBRALE: coloana vertebrala prezinta doua categorii de curburi: curburi ȋn plan sagital sau anteroposterioare si curburi ȋn plan frontal sau laterale. Aceste curburi dau coloanei vertebrale aspectul de spirala.

Curburile anteroposterioare. Ȋn plan sagital, coloana vertebrala prezinta patru curburi, si anume: cervicala, toracala, lombara si sacrococcigiana. Curbura cervicala are concavitatea orientata posterior si se numeste lordoza cervicala. Cea toracala are convexitatea orientata posterior si poarta numele de cifoza toracala. Curbura lombara, a carei concavitate este orientata posterior, se numeste lordoza lombara. Curbura sacrococcigiana are convexitatea orientata posterior.

Curburile anteroposterioare ale coloanei vertebrale sunt specifice scheletului uman, fiind determinate de mersul biped si de pozitia ortostatica. Ele pastreaza pozitia normala a corpului atat ȋn timpul mersului, cat si ȋn repaus, amortizeaza socurile produse ȋn talpa ȋn timpul mersului, ȋmpiedicandu-le sa se propage pana la substanta nervoasa din cutia craniana.

Curburile laterale. Ȋn plan frontal, coloana vertebrala prezinta urmatoarele curburi: curbura cervicala, cu convexitatea spre dreapta, curbura lombara, cu convexitatea spre stanga. Aceste curburi poarta numele de scolioze. Curburile enumerate mai sus sunt inversate la stangaci, ceea ce arata rolul tractiunilor musculare ale membrelor superioare ȋn formarea acestor curburi.

ARTICULATIILE COLOANEI VERTEBRALE:

Cunoscand alcatuirea unei vertebre, ȋn cadrul articulatiilor coloanei vertebrale vom vorbi despre articulatiile corpilor vertebrali, articulatiile apofizelor articulare, articulatiile lamelelor vertebrale, articulatiile apofizelor spinoase si articulatiile apofizelor transverse.

Articulatiile corpilor vertebrali:

Suprafetele articulare sunt date de fetele superioara si inferioara, usor concave ale corpilor vertebrali. Ȋntre aceste suprafete osoase se gasesc discurile intervertebrale.

Articulatia discovertebrala, este o formatiune fibro-cartilaginoasa alcatuita dintr-o portiune fibroasa periferica ( inelul fibros ) si o portiune centrala ( nucleul pulpos ). Discul intervertebral ȋncepe sa se constituie ȋnca de la embrionul de 40 mm. Rezistenta inelului fibros creste de la centru spre periferie. Inelul fibros este format din lame de fibre conjunctive care se insera profund pe zona compacta osoasa. Nucleul pulpos se comporta fizic ca un gel care pierde apa si ȋsi diminueaza fluiditatea ȋn raport direct cu presiunea ce se exercita asupra lui. Articulatia discovertebrala constituie o amfiartroza cu cinci grade de libertate:

Miscari de flexie-extensie ȋn jurul unui ax transversal;

Miscari de ȋnclinare laterala ȋn jurul unui ax sagital;

Miscari de rotatie ȋn jurul unui ax vertical;

Miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale;

Miscari de ȋndepartare si apropiere ȋntre doua vertebre, datorita elasticitatii discurilor.

Corpurile vertebrale sunt legate prin ligamente vertebrale comune anterior si posterior.

LIGAMENTELE coloanei vertebrale alcatuiesc doua benzi ce se ȋntind pe toata lungimea acesteia. Ligamentul vertebral comun anterior adera la corpurile vertebrale si trece peste discurile intervertebrale. Ȋntre ligament, marginea vertebrei si disc exista un saptiu umplut cu tesut conjunctiv lax, dotat cu o vascularizatie mai mult venoasa si terminatii nervoase senzitive. Ȋn acest spatiu, prin osificarea tesutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologic al discartrozelor. Acest ligament este pus ȋn tensiune de extensia coloanei, pe care o limiteaza. Ligamentul vertebral comun posterior are o dispozitie contrara si anume se leaga intim de discurile intervertebrale. Este pus ȋn tensiune de flexia coloanei, pe care o limiteaza.

Rolul discurilor intervertebrale este multiplu:

Contribuie, prin rezistenta lor la mentinerea curburilor coloanei;

Favorizeaza, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dupa terminarea miscarii;

Transmit, ȋn toate directiile, greutatea corpului diferitelor segmente ale coloanei;

Amortizeaza socurile sau presiunile la care fiecare segment, este supus ȋn mod special ȋn cursul miscarilor si eforturilor.

Articulatiile apofizelor posterioare sunt alcatuite de suprafetele apofizelor articulare ȋntre doua vertebre - cate doua articulatii pentru fiecare vertebra. Sunt artrodii care permit doar simple alunecari anterioare, posterioare sau laterale. Aceste articulatii sunt ȋnvelite de un aparat capsuloligamentar.

Articulatiile lamelor vertebrale sunt unite prin ligamente speciale, numite ligamnete galbene, care prin structura lor permit apropierea si departarea lamelor vertebrale una fata de alta. Acestea nu sunt articulatii propriu-zise.

Articulatiile apofizelor spinoase sunt unite ȋntre ele prin doua feluri de ligamnete: ligamnetele interspinoase si ligamnetul supraspinos. Ȋn regiunea cervicala posterioara, ligamnetul are rolul de a mentine pasiv capul si gatul, pentru a nu se flecta ȋnainte.

Articulatiile apofizelor transverse sunt unite ȋntre ele prin ligamentele intertransverse.

Articulatia occipito-atlantoida este o diartroza bicondiliana. Suprafetele articulare sunt, pe de o parte, cei doi condili care privesc ȋn jos, ȋnainte si ȋn afara si au o forma convexa si pe de alta parte, cele doua cavitati glenoide ale atlasului, care privesc ȋn sus, ȋnainte si ȋnauntru si au o forma concava. Suprafetele articulare sunt acoperite de un strat subtire de cartilaj hialin si sunt unite printr-o capsula subtire, ȋntarita de doua ligamente.

Pozitia 0 a coloanei vertebrale este cea realizata ȋn ortostatism, ȋn rectitudine, avand ca repere verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanta occipitala, de-a lungul spinelor vertebrale, ȋn santul interfesier si ȋntre cele doua maleole interne; linia dintre varfurile scapulelor si linia bicreta, care sunt orizontale si paralele; occiputul, zona dorsala medie, fesele si taloanele, care sunt tangente ȋn plan vertical; verticala care trece prin tragus, prin fata anterioara a umarului, marginea anterioara a marelui trohanter, marginea externa a piciorului, la nivelul liniei Chopart.

Aprecierea miscarilor coloanei se face pornind de la pozitia zero si fixand bazinul, fapt deosebit de dificil datorita miscarilor ȋn articulatiile coxofemurale. Numai ȋn sezand se poate considera ca bazinul este mai mult sau mai putin fixat. Pe de alta parte, mobilitatea coloanei variaza foarte mult ȋn functie de varsta, "normalitatile" amplitudinilor de miscare nefiind standardizate ȋn corelatie cu acest important parametru. Tehnica si instrumentele de masurat sunt si ele variabile.

Testarea coloanei cervicale se executa ȋn ortostatism sau ȋn sezand.

Flexia masoara 300 - 450, din care 200 ȋn articulatia atlantooccipitala. Se apreciaza fie dupa distanta menton - stern ( gura fiind ȋnchisa ), normal mentonul putand atinge sternul, fie cu goniometrul, luand ca reper linia dintre lobul urechii si comisura gurii ( bratul fix este plasat orizontal, bratul mobil urmeaza miscarea acestei linii ).

Extensia masoara 350 - 450, din care 300 ȋn articulatia atlantooccipitala. Se masoara ȋn acelasi mod ca si flexia.

Lateralitatea ( flexia laterala, ȋnclinarea laterala ) masoara 400 - 450, din care 150 - 200 ȋn atlantooccipitala. Se apreciaza prin unghiul format de linia arcadelor cu linia orizontala a umerilor sau prin distanta dintre acromion si tragus ( umerii ramanand pe o linie orizontala ).

Rotatia masoara 450 - 700 ( fara participarea articulatiei atlantooccipitala ). Se apreciaza prin ungiul format de linia care trece prin cele doua conducte auditive externe, ȋn pozitia zero, cu linia care trece prin aceleasi repere dupa executarea rotatiei.

Atentie: capul sa nu fie flectat sau extins iar umerii sa ramana pe linia initiala, sa nu se roteasca si ei.

Exista si un goniometru special ( Ciba ) pentru masurarea rotatiei cervicale.

Circumductia este o miscare combinata din celelalte patru miscari.

Testarea coloanei dorsolombare se apreciaza mai exact prin radiografii sau cinefluorografii, ȋn care caz se pot masura corect compenentele dorsala si lombara. Corectitudinea unei masuratori cu goniometrul este mai mult decat indoielnica, chiar daca se utilizeaza hidrogoniometrul Geigy pentru flexie si extensie.

Felxia masoara 800 - 900, din care 500 din coloana dorsala si 400 din cea lombara. Se apreciaza astfel: masurand distanta degete - sol: pacientul ȋn ortostatism, cu picioarele apropiate; masurand distanta degetul III - haluce: pacientul ȋn decubit dorsal, cu genunchii ȋn extensie ( ȋn aceste aprecieri contributia soldului nu poate fi evitata ); masurand cu un metru - panglica distanta dintre C7 si S1; cu un goniometru obisnuit: pacientul ȋn ortostatism, bratul fix al goniometrului este plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar bratul mobil, pe linia medioaxilara ( atentie sa nu se roteze trunchiul ).

Extensia este mult mai limtata, 200 - 300, si aproape imposibil de masurat clinic. Eventual se poate ȋncerca masurarea cu goniometrul, prin aceeasi metoda ca la flexie ( atentie sa nu se flecteze genunchii ).

Lateralitatea, apreciata la 200 - 350, poate fi masurata, cu pacientul ȋn ortostatism, astfel: punctul de pe fata laterala a membrului inferior pe care ȋl atinge varful degetului III ( ȋn miscare, palma aluneca de-a lungul coapsei ); cu goniometrul: bratul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat ȋntre S1 si C7 iar bratul mobil urmeaza linia S1 - C7, dupa ȋnclinare; ca varianta goniometrica: bratul fix plasat orizontal pe linia bicreta ( sau spinele iliace superioare ) iar bratul mobil urmeaza linia S1 - C7, care se ȋnclina.

Rotatia masoara 300 - 450 pe fiecare parte si se apreciaza prin unghiul format ȋntre linia umerilor ( care se misca ) si linia bicreta a pelvisului.

Considerand rahisul ȋn ansamblu, miscarile maxime pe care le poate realiza sunt: flexie 110 - 1350; extensie 500 - 750; lateralitate 600 - 800; rotatie 750 - 1050.

Pozitia de functiune a coloanei corespunde pozitiei zero, cu coloana facand curburile fiziologice - cervicala 360, dorsala 350, lombara 500 -, calculate radiologic pe baza ȋnclinarii platourilor vertebrale.

Coloana vertebrala este o structura cu doua functii contradictorii: stabilitate, asigurand statica corpului, si dinamica, asigurand flexibilitatea trunchiului si gatului. Sub raportul stabilitatii, coloana determina posturile de baza: decubit, sezand, ortostatica. Din punct de vedere dinamic, rolul coloanei depaseste propria capacitate de miscare, implicandu-se si ȋn miscarile controlate ale membrelor superioare si inferioare.

Stabilitatea pasiva a coloanei este realizata de structurile pasive ale coloanei ( vertebre, curburi, articulatii, ligamente ), dar este determinata de structurile dinamice, prin contractia musculaturii trunchiului, abdomenului si centurilor.

Rolul curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale a fost precizat de mult ca avand o importanta deosebita ȋn postura coloanei ca si ȋn transmiterea presiunilor de ȋncarcare gravitationala. Curburile se apreciaza ȋn raport cu linia gravitationala. La nivel cervical si lombar, coloana depaseste anterior aceasta linie ( "curbe anterioare" ) realizand ceea ce nu tocmai corect se cheama "lordoze". La nivelul toracal si sacral coloana depaseste posterior linia gravitationala. ( "curbe posterioare" ) denumite "cifoze". Cele doua tipuri de deviatii posturale se compenseaza reciproc, cresterea uneia va fi imediat compensata de segmentul adiacent ȋn sens invers.

Aprecierile biomecanice au calculat ca existenta curburilor coloanei realizeaza o scadere a fortelor gravitationale sau altor forte externe exercitate asupra coloanei cu aproape 10 ori comparativ cu o coloana care ar fi perfect dreapta si rigida.

Unitatile morfofunctionale ale coloanei formate din doua vertebre adiacente ( cu corpurile si articulatiile lor posterioare ) si aparatul discoinelar reprezinta ȋn acelasi timp o unitate statica si dinamica.

Articulatia anterioara ( corpurile vertebrale si discurile ) preia 70% din presiunile de ȋncarcare. Suprafata de sprijin creste progresiv de la nivleul coloanei cervicale la coloana lombara si odata cu ea si valorile presionale preluate. Articulatia anterioara vertebrala rezista la presiuni foarte mari, la tineri 450 - 600 kg, la batrani 130 - 150 kg. Vom vedea ca la nivleul coloanei se dezvolta forte mult mai mari care ȋnsa sunt absorbite partial de alte structuri. Parerea ca presiunile directe pe articulatie afecteaza ȋn primul rand discul cu inelul fibros este gresita. Zona care cedeaza prima este platoul vertebral superior sau inferior care bordeaza aparatul discoinelar. De fapt, multi autori considera aceste platouri ca facand parte din aparatul discal. Argumente sunt multiple: hrana cea mai importanta ( oxigenul, glucoza, etc. ) vine la disc prin platourile vertebrale, acestea participa unitar cu discul la rezistenta fata de fortele de ȋncarcare sau de forfecare, fibrele inelului fibros prinzandu-se solid de platouri.

Asadar, ȋn suprasolicitari, primele cedeaza platourile ( de obicei platoul de deasupra discului ) apoi vine randul corpului vertebral propriu-zis si doar ȋn final asistam la ruptura inelului fibros cu hernierea discului. Presiunile statice se executa ȋn orice postura a corpului.

Iata un tabel ( tabel 1.1 ) cu valorile acestor presiuni masurate la nivelul lui L3 si considerand un individ de 70 kg.

Tabel 1.1 Presiuni masurate la nivelul lui L3

Sursa: Dupa Nachemson;

Aparatul discoinelar participa la stabilitatea intrinseca a coloanei nu numai prin suportul presional, ci si prin limitarea miscarilor. Miscarea la nivelul fiecarei unitati morfofunctionale a coloanei depinde de raportul ȋntre grosimea discului si ȋnaltimea vertebrelor adiacente. Acest raport la nivelul coloanei cervicale este de 6, la nivel toracic de 22 si lombar 13. Cu cat raportul va fi mai mic, cu atat mobilitatea segmentului este mai mare si invers. Se vede ca mobilitatea cervicala este de aproape 4 ori mai buna decat cea toracala. Inelul fibros prin tensiunea fibrelor sale limiteaza de asemenea miscarea vertebrala. Se considera ca aparatul discal permite o libertate de miscare de cca 60.

Articulatia posterioara sau articulatia fatetara, desi formata din excrescentele osoase ale arcurilor vertebrale, este o articulatie adevarata avand capsula, sinoviala, ligamente ca orice articulatie. Articulatiile fatetare preiau 30% din presiunile de ȋncarcare ale coloanei. Sunt articulatii stranse desi au o capsula subtire si mai larga. Ȋn schimb, aparatul ligamnetar este puternic. Orientarea fatetelor articulare determina blocarea sau, din contra, permit miscarea vertebrala ȋntr-o directie sau alta. Astfel, articulatiile posterioare cervicale sunt orientate ȋn plan frontal cu o usoara angulare oblica spre planul transvers, ceea ce usureaza flexia - extensia dar stabilizeaza miscarea de lateralitate permitand o buna rotatie. Ȋn zona toracala superioara fatetele sunt orientate tot ȋn plan frontal dar ȋn angulatie spre planul sagital, angulatie ce se accentueaza la toracalele inferioare. Ȋn acest fel, se permit flexia, rotatia si lateralitatea dar este blocata extensia. La nivel lombar, fatetele se afla ȋn plan sagital cu o usoara angulare ȋn plan frontal, aranjament care limiteaza rotatia, dar usureaza flexia - extensia si lateralitatea.

Ligamentele reprezinta o importanta structura care asigura stabilitatea intrinseca a coloanei, limitand excesul de miscare astfel:

Ligamentele interspinos si supraspinos, ligamente foarte puternice limiteaza flexia;

Ligamentele capsulare ( ale articulatiei posterioare ), ligamnetul galben si ligamnetul longitudinal posterior stabilizeaza coloana la terminarea flexiei;

Ligamentul longitudinal anterior limiteaza extensia;

Ligamnetele colaterale intertransverse ca si ligamnetul galben si cele capsulare limiteaza miscarea de lateralitate;

Ligamnetele capsulare limiteaza rotatiile;

Fascia toracolombara ( lombodorsala ) formatiune fibrotendinoasa puternica cu rol important ȋn stabilitatea coloanei inferioare si a plevisului, realizand o ȋntarire a sistemului ligamentar posterior nepermitand exagerarea flexiei coloanei lombare si a bascularii posterioare a pelvisului.

Fascia toracolomba care ofera suport de insertie pentru o serie de muschi paravertebrali contribuie si prin intermediul acestora la stabilitatea coloanei.

Grilajul costal poate fi si el considerat ca o componenta a stabilitatii pasive, a coloanei toracale limitand excesele de lateralitate si rotatie ale acesteia. Contributia structurilor pasive la stabilitatea coloanei, mai ales a aparatului discoinelar, a articulatiilor fatetare si a ligamentelor este greu de cuantificat pentru fiecare sn parte ( desi s-au facut multe studii pe cadavru ȋn aceasta direcie ). Date mai exacte ȋn aceasta directie exista cu privire la rezistenta acestor structuri la miscarea de flexie a coloanei, a unei flexii complete sau la nivelul unei flexii la jumatate de amplitudine.

Ȋn tabelul 1.2 dupa studiile lui M. Adams si W. Hutton sunt trecute rezistentele diverselor structuri ȋn cazul celor doua tipuri de flexii la nivelul vertebrelor lombare:

Tabel 1.2 Rezistentele diverselor structuri ȋn cazul celor doua tipuri de flexii la nivelul vertebrelor lombare

Sursa: Dupa M. Adams si W. Huttor;

Se poate observa ca ligamentul galben si ligamnetele supra - interspinos au roluri reciproce ȋn cele doua pozitii de flexie. Aceeasi observatie si pentru articulatiile posterioare cu aparatul discal. Contributia exacta a articulatiilor posterioare este destul de controversata caci se pare ca un rol important ȋl au pediculii vertebrali ori, ȋn general, studiile asupra articulatiilor posterioare s-au facut cu sectionarea pediculiior care evident scade mult rezistenta fatetelor articulare. La nivelul coloanei cervicale rolurile principale de stabilizare le joaca ligamnetele anterioare pentru extensie si cele posterioare pentru flexie. Blocarea miscarilor de rotatie este realizata de fatele articulatiilor posterioare ( nu de capsula ) si de aparatul discoinelar.

SEGMENTUL MOTOR al coloanei vertebrale este alcatuit din: discul intervertebral si ligamentele sale; gaurile de conjugare; articualtiile interapofizare; apofizele spinoase cu ligamentele lor. Partea anterioara a segmentului motor este mai putin mobila, mai solida, are rare insertii musculare si sustine pasiv coloana. Partea posterioara a segemntului motor are multe insertii musculare si este principalul element motor al coloanei vertebrale.

MUSCHII COLOANEI VERTEBRALE

Muschii implicati ȋn miscarile coloanei vertebrale sunt:

Muschii gatului: sternocleidomastidianul situat pe fata laterala a gatului, pe sub mschiul pielos al gatului si ȋndreptat diagonal de sus ȋn jos dinapoi ȋnainte si din afara ȋnauntru. Proximal se insera pe apofiza mastoida a osului temporal, iar distal se insera prin doua capete: unul pe manubriul sternal ( capatul sternului ) si unul pe partea interna a claviculei ( capatul clavicular ). Acest muschi flecteaza capul pe coloana, ȋl ȋnclina ( apleaca ) lateral pe partea lui si ȋl roteaza ȋndreptand barbia ȋn partea opusa, este inervat de nervul spinal cu radacina din C2 si C3.

Scalenii ( anterior, mijlociu si posterior ) se ȋntind de la apofizele transverse ale ultimelor sale vertebre cervicale la primele doua coaste. Cand iau punct fix pe capetele distale, ȋnclina de partea lor coloana vertebrala cervicala. Cand iau punct fix pe capetele proximale, devin muschi inspiratori.

Muschii paravertebrali: ei se gasesc pe fata anterioara a coloanei vertebrale. Dreptul anterior al capului se insera proximal pe osul occipital, ȋnaintea gaurii occipitale; se ȋmparte ȋn patru fascicule si se insera distal pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5, 6. Este flexor al capului pe coloana cervicala.

Micul drept anterior al capului situat imediat ȋn ȋnapoia precedentului, se insera proximal pe osul occipital, iar distal, pe masele laterale si pe apofizele transverse ale atlasului. Flecteaza capul pe coloana.

Lungul gatului se ȋntinde de la tuberculul anterior al atlasului pana la corpii vertebrali ai primelor trei vertebre dorsale. Este flexor si rotator al coloanei vertebrale cervicale.

Muschii abdominali antero - laterali: marele drept al abdomenului, cele trei fascicule ale sale se insera proximal pe cartilajele costale ale coastelor 5, 6 si 7. Distal se insera pe marginea superioara a pubisului. Cand ia punct fix pe pubis, coboara coastele ( muschi expirator ) si flecteaza toracele pe bazin. Cand ia punct fix pe coaste, flecteaza bazinul pe torace. Prin contractia lui ajuta ȋmpreuna cu ceilalti muschi la comprimarea viscerelor si expulzarea continutului acestora ( mictiune, defecatie, voma ). Este inervat de nervii intercostali 7 - 12 cu radacina din T7 - T10 ( deasupra ombilicului ) si radacina T11 - T12 ( sub ombilic ).

Marele oblic al abdomenului ( oblicul extern ) este muschi superficial. Se insera proximal pe ultimele 7 - 8 coaste, iar distal, pe marginea crestei iliace, pe spina iliaca antero - superioara, pe marginea anterioara a osului coxal, pe pubis si pe linia alba care este o banda conjunctiva rezistenta ce se ȋntinde pe linia mediana de la pubis la apendicele xifoid si rezulta din ȋncrucisarea aponevrozelor muschilor largi ai abdomenului. Cand ia punct fix pe bazin coboara costele ( muschi expirator ), flecteaza toracele pe bazin si comprima viscerele abdominale. Cand ia punct fix pe torace, este un flexor al bazinului pe torace. Cand se contracta de o singura parte, este un rotator al coloanei vertebrale. Este inervat de nervii intercostali 8 - 12 plus marele abdominogenital si micul abdominogenital cu radacina din T2 - L1.

Micul oblic al abdomenului ( oblicul intern ) este situat sub marele oblic. Se insera distal, pe spina iliaca antero - superioara, pe creasta iliaca, pe apofizele transverse ale primei vertebre sacrate si ale ultimelor vertebre lombare. Are actiune asemanatoare cu cea a marelui oblic. Este inervat de nervii intercostali 8 - 12 plus ramuri din marele abdominogenital si uneori ramuri din micul abdominigenital cu radacina din T2 - L1.

Transversul abdomenului - fasciculele lui pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, pe marginea interna a crestei iliace. Anterior ele formeaza o aponevroza larga ce se insera pe linia alba, la care participa. Comprima viscerele abdominale, iar secundar este muschi expirator. Este inervat de nervii intercostali 8 - 12 plus marele abdominogenital si micul abdominogenital cu radacina din T2 - L1.

Muschii lombo - iliaci ȋnchid posterior cavitatea abdominala: patratul lombar este situat pe laturile coloanei cu trei grupe de fascicule: iliocostale, iliotransversale si costo transversale. De la coasta a 12 a la creasta iliaca. Cand ia punct fix pe creasta iliaca coboara ultimele coaste ( muschi expirator ) si ȋnclina coloana lateral. Cand ia punct fix pe torace, ȋnclina bazinul lateral pe torace. Este inervat de nervii rahidieni cu radacina din T12 - L1 - L2.

Psoasul iliac este situat ȋn partea posterioara a abdomenului, ȋn fosa iliaca interna si ȋn partea anterioara a coapsei. Este format din doua portiuni: psoasul si iliacul. Ambele portiuni se insera distal, printr-un tendon pe micul trohanter al extremitatilor superioare ale femurului. Are actiuni foarte importante: flecteaza coapsa pe bazin; flecteaza coloana vertebrala si bazinul pe coapsa; flecteaza trunchiul pe bazin; rotator al coloanei. Ȋmpreuna cu muschii abdominali, cu cei ai spatelui si cu ischiogambierii asigura echilibrul trunchiului pe coapsa. Este inervat de nervul crural cu radacina din L2 - L3.

Muschii posteriori ai coloanei vertebrale sunt ȋn numar mare: trapezul, prin baza lui se insera pe linia mediana de la protuberanta occipitala externa, pe ligamentul cervical posterior si pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale inferioare si ale celor dorsale. Prin varful lui se insera cele doua oase ale centurii scapulare ( clavicula, acromion, spina omoplatului ). Rolul lui: mobilizeaza centura scapulara si umarul ridicandu-le si apropiind omoplatul de coloana, ȋnclina capul lateral, ȋnclina coloana cervicala lateral si ȋnclina coloana dorsala spre omoplatul de aceeasi parte. Este inervat de nervul spinal cu radacina din C3 - C4.

Marele dorsal, prin baza lui se insera pe ultimele patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre dorsale si lombare si pe buza externa a crestei iliace. Rolul lui: adductor, proiector ȋnapoi si rotator ȋnauntru al bratului; tractioneaza asupra coastelor ( muschi expirator ), tractioneaza asupra trunchiului spre brat ( ca ȋn miscarea de atarnare sau catarare ). Este inervat de nervul marelui dorsal cu radacina din C6 - C7 - C8.

Romboidul este situat ȋn partea inferioara a cefei si ȋn partea superioara a regiunii dorsale. Rolul lui: trage omoplatul ȋnauntru si ȋl basculeaza, apropiind varful omolatului de coloana; trage coloana spre omoplat. Este inervat de nervul romboidului cu radacina din C5.

Unghiularul este situat pe partea laterala a cefei. Proximal, se insera pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, iar distal pe unghiul supero - intern al omoplatului. Rolul lui: trage omoplatul ȋn sus, ȋnclina coloana cervicala pe partea lui. Este inervat de nervul unghiularului cu radacina din C3 - C4 - C5.

Micul dintat postero - superior, este situat sub romboid. De la apofizele C5 - T3 pana pe coastele 2 - 5. Este muschi inspirator.

Micul dintat postero - inferior. De la apofizele spinoase T11 - L3 pana pe ultimele patru coaste. Este muschi inspirator.

Muschii cefei. Sunt situati sub trapez, romboid si micul dintat, deasupra unhiularului, sunt ȋn numar de 8. Cel mai important este muschiul splenius. Sunt muschi de extensie, ȋnclinatie laterala si de rotatie a capului. Este inervat de ramurile posterioare ale nervilor cervicali mijlocii si inferiori.

Muschii spinali se gasesc ȋn santurile vertebrale formate din apofizele spinoase si coaste ( ilio - costalul, lungul dorsal, spino - transversalul ). La nivelul regiunii lombare inferioare alcatuiesc sacro - spinalul. Rolul lor: sunt muschi extensori ai coloanei si mentin echilibrul extrinsec al acesteia. Sunt inervati de nervii rahidieni.

Muschii intertransversali: ȋnclina coloana lateral de partea lor.

Muschii interspinosi: sunt extensori ai coloanei.

Stabilitatea activa a coloanei, reprezentata de contributia tonusului si contractiei musculare, sta de fapt la baza realizarilor diverselor posturi ale trunchiului ce asigura activitatea libera membrelor. Ȋn absenta actiunii musculaturii trunchiului, factorii stabilitatii pasive nu pot nici fixa coloana pentru a deveni punct de sprijin al musculaturii membrelor ssi nici nu pot mentine posturile antigravitationale. Trebuie ȋnteles deci ca musculatura coloanei are rol esential nu numai ȋn functia dinamica a coloanei cum este normal, ci joaca si rolul de baza ȋn mentinerea staticii vertebrale. Ȋn continuare, vom trece succint la rolul functional dublu jucat de musculatura paravertebrala.

Foarte schematic, putem considera doua sisteme musculare posterioare ale trunchiului:

Musculatura intrinseca profunda sau musculatura transversospinala este formata din muschii semispinali, multifizi si rotatori, alcatuiti din 11 perechi de mici muschi mai bine reprezentati toracic.

Muschii erectori - ȋn partea inferioara a trunchiului - care se continua ȋn sus cu trei sisteme musculare: sistemul iliocstal ( cel mai lateral ), sistemul musculaturii lungi ( longissimus ) si sistemul muschilor spinali ( spinalis ) - cei mai mediali.

O alta descrire a sistemului muscular posterior, dupa Kapandji, este prezentata pe trei planuri: profund ( musculatura erectoare ), intermediar ( dintatul postero - inferior ) si superficial ( latissimus dorsi ).

Musculatura transversospinala are o activitate controversata: ȋn general, se considera ca nu ia parte la ridicare trunchiului. Rolul ei important este de stabiliza actionand ca un "ligamnet dinamic", ajustand micile miscari ȋntre vertebre ca si stabilizarea lor ( MacConaill si Basmajian ). Studii facute ȋn ultimul timp au evidentiat aspecte paradoxale ȋn actiunea de rotatori ai trunchiului pe care o ȋndeplinesc acesti muschi. Teoretic, ȋn zona toracica, spre exemplu, rotatia spre stanga activeaza intens transversospinalii si dreapta lasand inactivati pe cei din stanga. Surprinzator, studii EMG au dovedit ȋnsa activitati egale pe ambele parti ale coloanei. Ȋn ceea priveste transversospinalii lomabri, care au o actiune mult mai redusa ȋn rotatie, nu au aparut discrepante ȋntre activitatea teoretica si cea gasita pratcic. Ȋn timpul flectarii trunchiului, daca acesta este si rotat, apare activitate ȋn transversospinali, care ȋnsa dispare cand flexia este completa.

Musculatura erectoare asigura extensia trunchiului: ȋn pozitia ortostatica dreapta apare o slaba activitate ȋn musculatura spatelui. Pe masura ce flectam trunchiul, activitatea musculaturii erectoare creste, pentru ca ȋn momentul ȋn care flexia este completa sa nu se mai ȋnregistreze contractia. Toata rezistenta mentinerii trunchiului este preluata de ligamentele coloanei, discuri si articulatiile posterioare. De aici se deduc usor solicitarea vertebrala din pozitia de flexie maxima si pericolul pentru discuri. Ȋn jurul unei flexii de 500, erectorii ȋsi ȋncep relaxarea, la finele flexiei trunchiului fiind complet inactivi. Ȋn schimb, devin foarte activi ischiogambierii pentru a fixa bazinul si a securiza astfel trunchiul sa nu cada ȋn fata. Ȋnceperea extensiei nu activeaza ȋntreaga masa musculara. Influxul masiv apare la mijlocul cursei extensiei ( mai ales pentru regiunea lombara ). Ȋn momentul ridicarii unei greutati, musculatura erectoare ramane relaxata, tot efortul fiind preluat de structurile coloanei. Pe parcursul extensiei trunchiului, erectorii se activeaza. Hieperextensia trunchiului de la pozitia ortostatica dreapta se face cu activarea musculaturii erectoare. Plasand o greutate ȋn partea superioara a toracelui, acesta se apleaca ȋnainte si erectorii intra ȋn activitate. Plasand aceeasi greutate pe partea inferioara, se va ȋnregistra o slaba activitate musculara. Din pozitia ortostatica, ȋnclinarea laterala a trunchiului se face si cu activarea erectorilor de pe partea opusa , ar fi un model de cooperare ȋn activitate, si nu un antagonism simultan . Dar erectorii nu intra ȋn actiune ȋn ȋnclinare laterala decat ȋn cazul ȋn care corpul este concomitent aplecat ȋnainte sau ȋndarat.

In timpul tusei si efortului erectorii sunt in intensa contractura, chiar daca trunchiul este in flexie completa sau in alte pozitii de relaxare. In exercitiile care implica o activitate intensa din pozitie ortostatica, primii solicitati sunt spinalii apoi m. Longissimus si in final iliocostalii. Din decubit ventral, extensia trunchiului pune in activitate intensa toti acesti muschi, ca si masa erectoare principala inferioara. Pozitia in sezand, cu sprijin, relaxeaza musculatura spatelui, dar aplecarea inainte determina contractia. S-a dovedit ca intensitatea contractiei merge paralel cu presiunea intradiscala.

Orice situatie in care centrul de greutate al corpului este translat inainte va determina cresterea activitatii erctorilor trunchiului. Deoarece in pozitia ortostatica lini de gravitatie este interioara zonei toracice, musculatura posterioara a acestei zone este permanent in activitate.

Observatiile de mai sus asupra activitatii erctorilor se considera "fiziologice". Studii practice arata insa ca la femeile sau barbatii putin antrenati se inregistreaza activitati musculare erectoare care nu sunt necesare intr-o pozitie.

Musculatura extensoare a lombei actioneaza efectiv si in realizarea si cresterea lordozei lombare. Daca musculatura erectoare a coloanei actioneaza absolut similar la nivelul coloanei lombare si a celei dorsale, la nivelul coloanei cervicale organizarea musculara este diferita si aceasta in primul rand datorita solcitarilor pe roatatie a coloanei cervicale.

Kapandji descrie la acest nivel 4 planuri. Din profunzime spre suprafata sunt: in plan profund sunt muschii suboccipitali,urmeaza semispinalii si alti 3 muschi mici, apoi splenius si ridicatorul scapulei iar planul superficial este format din trapez si sternocleidomastoidian. Toti muschii participa la rotatie si flexie. Ultimii doi muschi roteaza contralateral. Cuplurile musculare cervicale sunt interesante, astfel contractia unui grup muscular unilateral determina lateroflexie in timp ce contractia ambelor grupe realizeaza extensia coloanei cervicale.

Splenius capitis face rotatie capului de aceeasi parte, miscare intarita de sternocleidomasoidianul de partea opusa.

Musculatura flexoare cervicala lucreaza de asemenea in cupluri. Scalenii, sternocleidomastoidienii, longus capiti si chiar si cervicis formeaza grupul principal floxor. Contractia bilaterala a flexorilor neutralizeaza rotatia si flexia laterala.

Scalenii si sternocleidomastoidienii au actiuni variate in functie de conditiile locale la un moment dat. De exemplu in cazul in care coloana cervicala nu este fixata contractia bilaterala a sternocleidomastoidienilor determina o crestere puternica a lordozei cervicale cu flectarea coloanei cervicale inferioare si cu extensia capului. Daca coloana cervicala este fixata, sterocleidomastoidienii si scalenii trag capul inainte in momentul flexiei cervicale.

Musculatura abdominala este alcatuita din dreptii abdominali, muschii oblici si transvers. Studiile au fost concentrate mai ales pe activitatea dreptilor si oblicilor.

In decubit dorsal, musculatura este relaxata, dar la persoanele nevrotice se inregistreaza o slaba activitate. Ridicarea capului determina activitate numai in dreptii abdominali,oblicii sunt relaxati sau cel mult inregistreaza o slaba activitate. In schimb, ridicarea ambelor membre inferioare activeaza puternic si dreptii si oblicii, pe cand ridicarea cate unui membru activeaza predominant respectiva parte a peretului abdominal.

In ortostatism, musculatura abdominala este relaxata, cu exceptia partii inferioare a oblicului intern care ramane "un paznic" permanent al zonei inghinale.

In timpul efortului, in pozitie dreapta sau aplecata, cu respiratia oprita, in timpul tusei sau al expiratiei fortate, se contracta doar oblicii, nu si dreptii. Dupa unii autori, doar in tuse ar intra totusi in contractie si dreptii ( Sousa, Furlani ).

Miscarea trunchiului ( fara rezistenta ), din sezand sau ortostatism, nu determina contractii in drepti sau oblici, cu exceptia lateralitatii ( activate in fibrele postero - laterale ale oblicului extern ) si extensiei, cand apare activitate prin intinderea dreptiilor. In flexie nu exista activitate, cu exceptia momentului de flexie maxima, cand apare activitate in drepti.

Orice miscare cu rezistenta, inclusiv contra gravitatiei, determina activitate musculara. Muschii abdominali sunt flexsori ai trunchiului doar impotriva unei rezistente. Musculatura abdominala are un rol important in determinarea presiunii pozitive intraabdominale, important element ajutator al coloanei in stabilizarea trunchiului. Musculatura abdominala controleaza deci coloana lombara.

Rolul principal in determinarea presiunii intraabdominale il au oblicii si transversul

Un alt muschi care se implica in biomecanica lombara este psoasiliacul si aceasta datorita variatelor lui insertii. El poate realiza accentuari importante ale lordozei lombare cu basculare de bazin. Se creeaza o relatie mecanica intre flexia lombara, bascularea posterioara a pelvisului si flexia soldului. Si relatia cuplarii miscarilor inverse este exacta.

VASCULARIZAREA coloanei vertebrale: coloana vertebrala prezinta la nivelul sau artere si vase capilare care iriga si asigura hranirea ei. In ceea ce priveste arterele care ajung la nivleul coloanei vertebrale, nu sunt altceva decat ramificatii si ramuri colaterale provenite prin bifurcarea si ramificarea arterei aorte care este cea mai voluminoasa artera din corpul omenesc. Artera aorta porneste din ventricolul stang al inimii, printr-o dilatatie numita bulb aortic sau marele sinus al aortei. Iesind din pericard aorta se curbeaza spre stanga si in jos formand carja aortica, dupa care coboara vertical intre inima si coloana pana in dreptul discului vertebral dintre vertebrele L4 si L5, cand se trifurca si da nastere la doua artere iliace comune si o artera sacrala medie. Segmentul aortic cuprins intre carja aortica si arterele iliace poarra numele de artera descendenta, care este impartita intr-o portiune toracica si toata deasupra diafragmei si o portiune abdominala asezata sub diafragma. De-a lungul traiectului aortei pornesc numeroase ramificatii catre diferite organe. Sangele arterial ajuns la nivelul arterei subclaviculare se desprinde in numeroase colaterale care vascularizeaza diferite regiuni. Artera vertebrala porneste din artera subclaviculara, la nivelul vertebrei C7, trece prin orificiul de baza a apofizelor transverse ale primelor vertebre si patrunde in craniu prin marea gaura occipitala. Prin unirea a doua artere vertebrale pe linia mediana se formeaza trunchiul brazilian, care la partea anterioara a puntii se bifurca si formeaza arterele cerebrale posterioare, atat in traiectul extracranian cat si in cel intracranian.

Arterele lombare sunt in numar de patru si pornesc de pe fata posterioara a aortei. Fiecare artera lombara da o ramura dorso - spinala care vascularizeaza muschii jgheaburilor vertebrale, meningele rahidian si maduva spinarii.

INERVATIA coloanei vertebrale: este realizata de catre nervii spinali. Nervii spinali sau rahidieni impreuna cu cei cranieni formeaza sistemul nervos periferic care la randul sau formeaza sistemul mervos de relatie. Nervii spinali au originea in maduva spinarii si constituie caile de conducere ale influxului nervos spre si de la maduva spinarii. Ei au luat nastere prin unirea fibrelor nervoase ale radacinilor posterioare si anterioare dupa ce au strabatut cele trei invelisuri ale maduvei spinarii ( piamater, arahnoida, duramater ). Un nerv spianl este format din: neuronul senzitiv ( somatic sau vegetativ ) al ganglionului spinal care trimite dendritele in piele pentru sensibilitatea cutanata sau la organele interne pentru sensibilitatea profunda; neuronii de asociere, aflati in substanta cenusie; neuronul motor, reprezentat prin neuronul radicular. Nervii spinali sunt nervi micsti fiind alcatuiti din fibre senzitive si fibre motorii ( somatice si vegetative ). Ei sunt foarte scurti intrucat imediat ce vor iesi prin gaura de conjugare se impart in patru ramuri: posterioara, anterioara, viscerala si meningiana.

KINETICA COLOANEI

S-a subliniat deja importanta fortelor care se exercita asupra coloanei. Masele musculare ce se insera de-a lungul coloanei dezvolta prin contractie forte impresionante de mari, de sute de kg, mai ales in timpul mobilizarii coloanei. Trebuie adaugata de asemenea contributia mecanica a trunchiului, deci a coloanei, in toate situatiile de ridicat si carat greutati care maresc considerabil presiunile.

Astfel, presiunea determina la nivelul ultimelor vertebre lombare de aplecarea trunchiului inainte pentru a ridica o greutate poate fi calculata considerandu-se bratul de parghie format de trunchi, brate, cap, plus greutatea ca fiind resimtita de cca 9 - 10 ori mai mare de catre bratul rezistentei. Aceste forte enorme din fericire sunt partial absorbite de cele 2 cavitati: toracele si abdomenul. In momentul ridicari greutatiilor, muschi intercostali si cei ai centurii scapulare prin contractia lor rigidizeaza cavitatea toracica, iar contractia diafragmului si a musculaturi abdominale compreseaza continutul semisolid abdominal realisandu-se astfel cea dea 2 cavitate semirigida. Dovada preluari de catre aceste cavitati a unei parti din fortele dezvoltate o face cresteara paralela a presiuniilor intracavitare cu valoarea greutatiilor ridicate.

Astfel abdomenul prea cca 30% din presiunile de la nivelul lombar in timp ce cavitatea toracica reduce cu 50% presiunea la nivel toraco-lombar. Trebuie retinut ca presiunile pe coloana se modifica permanent in functie de postura luata, de miscarea facuta, de supraincarcarea prin ridicarea unor greutati.

In tabloul 1.3 preluat dupa studiile lui Nachemson se exemplifica acest aspect. Tabelul este modificat prin inlocuirea exprimarii valorilor presionale din Newtoni in kg. Presiuniile dezvoltate in timpul posturiilor de baza au fost deja consemnate ceva mai sus. Prezentam un tabel alte cateva situatii:

Tabel 1.3 Presiunile pe coloana lombara in diverse situatii

Dupa Nachemson

Din tabel se poate vedea ca, marind unghiul de flexie al coloanei si in primul rand a celei lombare, si / sau marind incarcarea bratelor presiunea pe coloana va creste aproximativ linear. Este normal deci sa creasca si marimea fortelor care contrabalanseaza aceste presiuni. Dar nu este vorba doar de contracararea presiuniilor de incarcare vertebrala deoarece in timpul flexiei se dezvolta presiuni de forfecare datorita tendintei vertebrelor de a aluneca anterior una peste alta. Aceste forte trebuie anihilate ca sa se mentina o kinematica normala.

Contracararea este realizata de contractia erectorilor coloanei si a extensorilor membrului inferior, precum si de rezistenta tesuturilor necontractile. Masa musculara prin contractie activa este efectiva pana spre 500 - 60⁰ flexie, moment in care activitatea musculara diminua rapid intrand in joc in special structurile pasive. Evidend ca si in aceasta situatie muschiul si tendonul participa la contracararea fortelor gravitationale si de forfecare prin rezistenta tisulara chiar daca nu mai inregistram activitate contractila. Asadar, dupa 500-600 flexie toata rezistenta este pe structurile posterioare pasive care ar putea produce aproximativ 127 kg rezistenta. Consideram ca musculatura extensoare in activitate ar putea oferi contrarezistente de cca 235 kg, ajungem la un total de 360 kg - 370 kg capacitate de rezistanta a coloanei la nivel lombar.

Capacitatea de lucru a muschiilor(torque) s-a mai discutat, este dependenta nu numai de forta propriu-zisa, ci si de bratul momentului. Se stiu putine lucruri despre torque atat al musculaturi extensoare, cat si a cele flexoare a coloanei. Aprecierea marimi bratului momentului este deocamdata o imposibilitate dat fiind dificultatiile de apreciere a centrelor de rotatie pentru fiecare unitate morfofunctionala vertebrala.

Exista insa unele studii pentru a masura torque-ul ca atare fara aprecierea bratului momentului. Studiile nefiind standardizate ca metodologie de lucru valorile publicate sunt foarte variate. Iata cateva valori:

Torqe-ul de extensie izometrica la 400 de flexie a fost de 380N (39Kg);

La 200 scade la 312N.

Torque-ul dinamic excentric este ceva mai mare dupa cum cel dinamic concentric este mai mic fata de cel izometric. Variatiile insa, intre torqe-ul dinamic si cel izometric sunt mici caci velocitatea trunchiului este scazuta. La persoanele normale, dar neantrenate, torqe-ul musculaturii spatelui a femeii este cu aproape 50% mai scazut decat la barbati.

KINEMATICA COLOANEI

Mobilitatea coloanei nu este decat o sumare a celor 6 grade de libertate pe care o prezinta unitatile morfofunctionale vertebrale. Sa consideram miscare de flexie in unitatea morfofunctionala la L3 - L4, adica in locul unde odata cu flexia corpul vertebral L3 aluneca anterior pe L4 determinand o compresie a partii anterioare a discului dintre cele doua vertebre. Se realizeaza forte nu numai de compresie, ci si de forfecare. Aceasta miscare este insa repede blocata de ligamnetele posterioare, de capsula articulatiei posterioare, de musculatura posterioara care se contracta, de fascia toracolombara de peretele posterior al inelului fibros. Aceeasi limitare se realizeaza si pentru extensie de catre structurile anterioare. Fara interventia structurilor limitatoare, miscare de flexie - extensie ar fi putut fi potential nelimitata.

Miscarea de lateroflexie creeaza compresie laterala blocandu-se in articulatiile fatetare caci aceste articulatii au o foarte limitata libertata in plan de miscare.

Asocierea miscarii de flexie cu cea de lateroflexie se realizeaza prin curbarea in doua planuri perpendiculare unul pe altul. A se putea realiza asa ceva nu este posibil decat daca coloana executa si o miscare de rotatie in ax. Acest fenomen reprezinta un "cupling" de asociere a unui ax de miscare rotator cu un altul. Acest cupling se produce la nivelul fiecarui segment functional ( unitate morfofunctionala ) al coloanei, dar prin orientarea fatetelor articulatiei posterioare se va permite o miscare de rotatie mai mare sau mai mica. In acest sens, lomba permite cea mai mica amplitudine de rotatie. Ce mai mare existand in coloana cervicala si partea superioara a coloanei dorsale.

Coloana toracala ar putea avea o miscare mult mai mare dar se opune grilajul costal in toate directiile. Foarte evidente sunt cuplingurile cervicale. Astfel daca, sa presupunem, facem o laterofelxie dreapte, rotatia se produce tot spre dreapta, fenimen oe care il constatam cu usurinta, deoarece apofizele spinoase se vor deplasa spre stanga. Intr-o flexie completa cervicala, coloana cervicala superioara ramane dreapta ( in vizualizarea laterala ) ramanand asa pana la revenirea aproape completa in extensie, moment in care curbura revine ( lordoza ). Partea inferioara a coloanie cervicale se curbeaza devenind concava anterior in felxie si convexa anterior in extensie maxima.

Numeroase injurii la care este supusa coloana determina abateri dintre cele mai variate de la biomecanica normala. Aceste abateri pot aparea si sa persiste din copilarie pana la batranete. Probabil ca exista un procent foarte mic din populatia globului care sa prezinte realmente o kinematica si kinetica de coloana normala. Asa se si explica de ce algiile coloanei lombare si/sau cervicale reprezinta cea mai frecventa suferinta a omului.

De o astfel de realitate nu este straina trecerea fiintei umane spre bipedism la care inca nu suntem suficient de bine ataptati.

3. HERNIILE DE DISC LOMBARE

In ceea ce priveste terminologia folosita pentru suferintele coloanei lombare nu exista nici pe departe unanimitate de pareri. Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Coloana vertebrala trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe langa segmentul vertebro - discal si tesuturile moi adiacente ( muschi, ligamente, fascii ), care se pot constitui adesea in sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo - saxoni denumesc "low back pain".

Hernia de disc, cunoscuta si sub numele de ruptura a discului intervertebral, este o afectiune prin care o parte din discul intervertebral apasa radacinile nervoase si maduva spinarii din canalul spinal si se caracterizeaza prin deplasearea unei portiuni din discul intervertebral, care poate fi protruzie de disc, cand inelul fibros al discului patrunde posterior in canalul rahidian, cauzand durere si amorteala pe acea radacina nervoasa pe care o afecteaza, sau hernie de disc propriu-zisa cand pe langa inelul fibros patrunde in canalul rahidian si nucleul pulpos. Din cauza dezechilibrului muscular, vertebrele preseaza discul intervertebral iar acesta aluneca presand nervul.

Varsta si traumatismele repetate sunt factori care predispun la aparitia herniei de disc lombare. Cele mai frecvente hernii de disc sunt intalnite in portiunea inferioara a coloanei lombare, la nivelul discurilor L4 si L5.

Hernia de disc lombara este o efectiune cu simptomatologie bipolara ( lombalgie - sciatalgie ), care in majoritatea cazurilor este patognomonica pentru diagnostic, mai ales cand se asociaza in evolutie periodicitatea, progresivitatea si variabilitatea simptomatologica; crize lombalgice repetate, la care se pot asocia semne neurologice si reactii diferite psihice ale bonavului la durere.

Consecutiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere brusca a coloanei vertebrale flectate, apare hernia nucleului pulpos, printr-un spatiu creat in ligamentul vertical posterior. Portiunea herniata a nucleului pulpos, apasand asupra maduvei spinarii sau asupra radacinilor nervoase ale acestuia, determinand fenomene de compresiune. Aceste procese patologice stau la baza asa ziselor nevralgii sciatice, a crizelor de lombago, etc.

In concluzie hernia de disc este un conflict disculo - radicular cu hernierea intrarahidiana la nivlelul discului intervertebral L4 - L5 sau L5 - S1.

Sindromul lombosciatic ramane o problema de actualitate cu o frecventa deosebita, incapacitate de munca foarte ridicata, dificultate de a pune un diagnostic precis de cauzabilitate, prin lipsa unei abordari unitare si sistematice interdisciplinare si de aici inconstanta terapiei adecvate, complexe, cu repercursiuni socio - economice in toate tarile.

Varsta cu frecventa maxima este de 30 - 45 de ani, iar raportul barbat/femeie este de 2/1. De obicei este unica. 70% din hernii apar la cei care depun eforturi fizice mari. In 95% - 98% din cazuri hernia este localizata in regiunea lombara, iar dintre acestea 50% sunt la L4, 40% la L5. G. Hirsch afirma ca 65% din populatia Suediei sufera de dureri lombare, in S.U.A. 4 din 5 persoane, in Anglia se inregistreaza anual 1,1 consultatii in acest scop. Hernia de disc, forma acuta, este mai frecventa la sexul masculin cu media de varsta intre 25 si 40 de ani.

Etiopatogenie ( cauze, mecanisme, anatomie patologica )

Traumatizarea discului se poate datora uramtoarelor cauze: o tensionare puternica sau o presiune crescuta la nivel lombar; uneori o intoarcere brusca sau chiar stranutul poate determina protuzia nucleului; activitatile zilnice care supun spatele unui stres, incluzand ridicari vicioase, expuneri prelungite la vibratii sau accidentari la sport.

Hernierea discului intervertebral este produsa in general de traumatisme mici si repetate. Este posibil sa intervina si un factor local predispozant in sensul existentei unor anomalii congenitale ale regiunii lombo - sacrate. Patogenic exista trei feluri de factori: predispozanti, favorizanti si determinanti.

Factorii predispozanti sunt: anomalii congenitale ( lombalizari, spina bifida ); constitutia individuala insuficienta a tesutului conjunctiv de sustinere ( normal ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat in regiunea lombara ).

Factorii favorizanti sunt: modificarile fiziologice si patologice ale discului, punctia lombara, sarcina si nasterea, anumite pozitii ocupationale ale individului.

Factorii determinanti sunt: traumatismul coloanei vertebrale si efortul fizic.

Suferinta radacinii nervoase sub compresiune directa a herniei trece prin trei stadii: stadiul I - sindromul de iritatie cu parestezii si dureri; stadiul II - sindromul de compresiune, cu semne deficitare in teritoriul radacinii respective; stadiul III - sindromul de intrerupere sau de paralizie radiculara, ultima faza de leziune radiculara este paralizia teritoriului muscular periferic al radacinii atinse.

In afara factorului mecanic direct reprezentat de discul herniat, un rol important il joaca si factorul vascular: hernia de disc produce staza in venele mari epidurale si perimedulare si de asemenea comprima artera radiculara si astfel se produc tulburari circulatorii de radacini si chiar in conul terminal. Din cauza radicluitei de staza durerile sciatice pot perisita mult timp dupa opertaie.

Modificarile anatomopatologice se impart in patru stadii. Primul stadiu reprezinta dezorganizarea structurilor discului intervertebral, atat a nucleului pulpos, cat si a inelului fibros. In stadiul al doilea se produce migrarea posterioara a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros. In stadiul al treilea are loc o adevarata herniere a unei portiuni de disc in canalul vertebral, constituind hernia de disc posterioara. In stadiul al patrulea exista o deteriorare discala intinsa, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale cu formare de osteofite.

O mica hernie ireductibila, situata pe fata coletului radicular la un bolnav cu canal lombar mai ingust, poate determina o compresie mai severa decat o hernie voluminoasa situata la distanta de coletul radicular, unde radacina este mai mobila sau la un subiect cu canal lombar larg.

Conflictul persistent poate determina o recatie inflamatorie locala, urmata de formarea unor aderente intre radacina nervoasa si hernie, pe de o parte si intre hernia si sacul dural, pe de alta parte, ceea ce determina aparitia unei epidurite localizate. Intensitatea compresiunii discului declanseaza inflamatia acuta a radacinii, corespunzand clinic sciaticii hiperalgice, care duce secundar la fibroza cu ingrosarea perinervului, iar radacina inflamata ramane hipersensibila ani de zile, cu exacerbari la diverse miscari sau modificari fizico - chimice si deseori la variatii atmosferice.

Herniile de disc in functie de pozitia lor fata de ligamentul longitudinal posterior au fost clasificate in:

Hernia directa - fragmentul herniat ramane in fata fisurii, retinut de ligamentul longitudinal posterior;

Hernia migratorie subligamentara ( disecanta ) - fragmentul herniat se deplaseaza sub ligamentul longitudinal posterior fara al perfora superior sau inferior, pe fata posterioara a corpului vertebral;

Hernie exteriorizata, atunci cand se rupe planul longitudinal posterior, portiunea herniata ramane atasata de disc;

Hernia libera, care se produce prin ruperea pediculului cu detasarea completa, situata in canalul lombar mai aproape sau mai departe de discul lezat.

Forma si functionarea coloanei vertebrale sunt in starnsa legatura cu starea functionala a discului intervertebral. Procesul de degenerare a discului trebuie separat si diferentiat de modificarile morfologice secundare varstei.

Spre deosebire de senescenta, hernia discala este un proces degenerativ care evolueaza in mai multe stadii, deosebite cantitativ si calitativ.

Stadiul I de degenerare nucleara: tesutul nuclear pulpos sufera un proces de fragmentare, rezultand un numar variabil de fragmente solide, libere intre ele, inconjurate de o substanta semifluida omogena; concomitent puterea de inhibitie a nucleului scade mult, el devenind intr-un stadiu final aproape inert. In inelul fibros apar fisuri circulare si radiale cu scaderea rezistentei fibrelor, mai ales in portiunea posterioara; in zonele de minina rezidenta pot migra fragmentele nucleare degenerate.

Stadiul II de deplasare  nucleara: elementele nucleului degenerat migreaza spre periferia discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior in punctele sale slabe, mai ales laterale. Dupa o perioada de rezistenta in care ligamentul longitudinal posterior este impins de tesutul discal herniat apare urmatorul stadiu.

Stadiul III: hernia de disc exteriorizata: cand se produce ruperea ligamentului cu migrarea tesutului discal in canalul lombar. Uneori rezistenta ligamnetului este mai mare si atunci tesutul discal herniat produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra- si subiacent, migrand in spatiul astfel creat si realizand hernia "disecanta". Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila ( luni, ani ) caracterizandu-se prin intermitenta ( ceea ce corespunde intermitentei sindroamelor algice ) si ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datoreaza fie interferarii terapeutice a fenomenelor vasculare ( edem, congestie ), fie cedarii fucntionale a radacinii comprimate.

Stadiul IV de fibroza: procesul de fibroza incepe, de fapt, odata cu aparitia primelor leziuni de degenerescenta discala si continua tot timpul evolutiei. Fibrozarea intereseaza atat fragmentele nucleare ramase pe loc si inelul fibros inconjurator, cat si portiunile de disc herniate. Acestea din urma devin progresiv dureroase si fibroase. Volumul lor scade si, in stadiul final de evolutie apare calcificarea si o anchiloza fibroasa a vertebrelor supra- si subiacente, leziunea devenind inactiva cu disparitia fenomenelor clinice.

Manifestari: complexitatea coloanei vertebrale are drept consecinte o patologie variata cu o simptomatologie complexa, al carui macanism fiziopatologic este neural - somatic, neural - vegetativ, vascular, osteo - atricular, ligamnetar, in cadrul unor procese patologice de ordin postural, inflamator, traumatic, tumoral, etc.

Pentru completarea acestei priviri unitare trebuie considerata si relatia viscerala si modalitatile particulare de reactie individuale. De asemenea, trebuie relevat faptul ca unele afectiuni vertebrale cronice se instaleaza treptat, in ani si zeci de ani, cu evolutie lunga, de cele mai multe ori tacuta, ceea ce sugereaza ideea unei adaptari functionale a unei forme compensatorii, de echilibru intalnita si la alte organe. Acest fapt explica de ce multi dintre purtatorii unor alterari radiologice importante nu prezinta nici un semn de boala, sau de ce manifestari clinice zgomotoase sunt insotite de alterari radiologice minime sau chiar absente.

Bogata inervatie somatica si vegetativa justifica in mare masura rasunetul asupra S.N.C. in afectiunile vertebrale. Intradevar unii dintre acesti pacienti pot aparea la examinarea clinica ca bolnavi psihici, secundar afectiunilor vertebrale, prin dereglarea dinamicii S.N.C. in urma excitatiilor ascendente. Mai rar poate fi vorba de manifestari functionale intalnite in nevroze si psihoze.

Aceste complicatii corticale secundare sau primitive, precum si relatia neuro reflexa cu viscerele, complica examenul clinic, fiind necesara o privire unitara, analitica, cu investigarea atenta a tuturor aparatelor si sistemelor.

Simptomele depind de pozitia si de marimea herniei. Daca discul herniat: nu face presiune asupra unui nerv, pot sa nu fie dureri sau poate exista o durere lombara joasa surda; daca face presiune asuora unui nerv, va exista durere, amorteala sau slabiciune in zona prin care trece nervul; daca hernierea va fi la nivel lombar, va aparea sciatica care este o durere ce de datoreaza presiunii asupra nervului sciatic si poate fi acompaniata de o durere lombara joasa; daca hernierea apare la nivleul lombar superior, imediat sub coaste, durerea va aparea la nivleul anterior al coapselor; daca hernierea apare la nivel cervical, durerea si amorteala vor aparea in umeri, brate sau piept.

Durerea de membru inferior cauzata de disc are urmatoarele caracteristici: de obicei apare doar la nivelul unui membru inferior, are debut brusc sau gradat, poate fi constanta sau intermitenta, se poate accentua in anumite conditii de genul stranutuilui, tusei sau efortului din timpul defecatiei, se poate agrava datorita sezutului, pozitiei bipede prelungite sau rasucirilor, si se amelioreaza in timpul mersului, pozitiei intinse sau altor pozitii care relaxeaza coloana vertebrala si scad presiunea asupra discului herniat.

Simptomele legate de lezarea nervilor prin hernia de disc sunt urmatoarele: furnicaturi sau amorteala pe un picior, care incepe la nivleul sezutului sau in spatele genunchiului si se extinde spre sold, glezna sau picior; slabiciune intr-o anumita grupa musculara sau in ambele membre inferioare; durere la nivelul anterior al coapsei; slabiciune in ambele membre inferioare si pierderea controlului vezicii urinare si/sau a colonului, ceea ce se numeste sindromul de coada de cal, o forma severa de compresiune a radacinilor nervoase.

Alte simptome ale herniei de disc sunt durerea musculara profunda si spasmele musculare.

Criterii de sustinere a diagnosticului:

Examenul clinic: semne subiective si obiective:

Debutul este de obicei brusc, predominant la sexul masculin, cu media de varsta intre 25 - 40 de ani. Simptomele si semnele sunt variabile in functie de sediul herniei de disc. Examenul obiectiv individualizeaza cateva simptome:

Sindromul vertebral include:

Rectitudinea coloanei: modificare prin care pacientul isi diminueaza greutatea pe partea posterioara a discurilor, reducand protuzia discala.

Contractura musculara care determina o redoare dureroasa a coloanie vertebrale de intensitate gradata, blocaj cu limitarea miscarilor de flexie, extensie si lateralitate in diverse grade si dureri in palparea si percutia apofizelor spinoase sau a regiunii paravertebrale. Contractura poate fi vizibila sub forma unui relief bine conturat si dur.

Cifoza toracala inversa, compensatoare pentru restabilirea echilibrului corpului, poate insoti scolioza.

Modificari in postura si mers. In puseul algic, bolnavul adopta de obicei o pozitie caracteristica de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sanatos si cu semiflexia celui bolnav. Mersul se face schiopatand, piciorul bolnav atingand solul numai cu varful, cu pasi lenit sau este uneori imposibil.

Atitudinile antalgice sunt rezultatul unor redori vertebrale care fixeaza coloana intr-o pozitie care determina un minimum de durere.

Mobilitatea redusa a coloanei: limitarea flexiei ventrale a trunchiului, evidentiaza prin proba indice - sol ( manevra Lassegue in ortostatism ) este prezenta in 95% din cazuri; extensia este dureroasa in 35% din cazuri; felxia laterala dreapta - stanga este afectata in 99% din cazuri, mai putin miscarea de torsiune.

Sindromul radicular include:

Tulburari de sensibilitate, parestezi permanente sau intermitente. Topografia lor distala da indicatii asupra localizarii herniei si anume: la nivelul halucelui hernia L4 - L5, in calcai, plnata si degete L5 - S1.

Tulburari de sensibilitate: hiperestezie mai frecventa in formele hiperalgice si hipoestezie interesand mai mult sensibilitatea tactila si dureroasa, mai rar termica. Sensibilitatea profunda nu este afectata. Uneori este prezenta o hiperalgezie a tendonului lui Achile.

Tulburari motorii - se intalnesc in proportie de 34% din cazuri sub forma de pareze, paralizii, hipotonii si atrofii musculare cu instalarea progresiva mai rar brutala cand nu au prognostic nefavorabil. Prezenta unei pareze sau paralizii are valoare diagnostica topografica.

Tulburari de reflexe. Relfexul Achilian poate fi diminuat sau abolit in 60% in herniile L5 - S1. relfexul medioplantar se gaseste uneroi abolit inaintea celui Achilian. Reflexul rotulian, diminuat sau abolit, denota afectarea prin hernie de disc a L2 - L3 sau L3 - L4.

Tulburari sfincteriene si sexuale. Frecventa lor este apreciata intre 4 - 12%, aparand uneori ca si retentie urinara, determinata unerori de iritare radacinilor, sau de incontinenta, datorata intreruperii radiculare. Concomitent se asociaza si tulburari sexuale si hipo - hipersexualitate.

In hernia de disc lombara clinica debutului - lombaligia - este de obicei continua sai episodica, cu durata de 2 - 3 saptamani. Scialatgia - corespondentul iritatiei radiculare - se intalneste mai rar la inceputul bolii si are ca traiect:

Sciatica L5: prin hernie de disc L4 - L5 da dureri in regiune lombo - sacrata, urmeaza traiectul membrului sciatic la nivelul fesei, coboara de-a lungul fesei posterioare a coapsei, pe fata externa a gambei si la nivelul maleolei externe trece pe fata dorsala a piciorului catre haluce;

Sciatica S1: prin hernie de disc L5 - S1 determina dureri la nivelul fesei, coboara pe fata posterioara a gambei in regiunea retromaleolara externa, tendonul lui Achile, calcaneu si apoi pe marginea externa a plantei catre degetele 3, 4 si 5;

Tulburarile neurologice intalnite sunt:

Parestezii bine delimitate, care constituie un indiciu de nivel al herniei: in haluce - hernie L4 - L5, in ultimele trei degete si planta - hernie L5 - S1.

Contractura musculara paravertebrala mai importanta de partea herniei.

Scolioza lombara care este o atitudine ce micsoreaza compresiunea unei radacini de cvatre discul herniat; scolioza paote fi directa, omolaterala cu concavitatea catre sediul herniei si indirecta heterolaterala cu concavitatea de cealalta parte. In prima varianta hernia este situata medial fata de radacina, iar in a doua, hernia este situata dorsolateral, diminuarea comprimarii radacinii respective realizandu-se pe seama diametrelor sporite ale gaurii de conjugare. Scolioza lombara este mai frecvent in cazul L4 - L5 decat in L5 - S1.

Investigatii paraclinice: examen radiologic, probe de laborator

Examenul radiologic al coloanei vertebrale arata absenta incovoierilor normale ale coloanei, prezenta unei scolioze, modificari artrozice, pensarea spatiilor intervertebrale nodului Schamarch, si in regiunea cervicala ingustarea spatiilor intervertebrale in pozitiile oblice. Singure pensarea si ingustarea unui spatiu intervertebral, nu sunt suficiente pentru a pune diagnosticul herniei discale. Totusi o ingustare a spatiilor intervertebrale in regiunea cervicala impreuna cu o coloana vertebrala dreapta, care a pierdut curbatia ei normala, are o valoare mai mare de diagnoza decat acelasi aspect in regiunea lombara. Modificari hipertrofice la nivelul spatiului intervertebral nu sunt caracteristice pentru o hernie discala.

Semne radiologice ale leziunii degenerative discale nu demonstreaza insa modul sigur ca simptomele clinice sunt datorate caracterelor anormale ale herniei.

Mielografia cu substante de contrast pune in evidenta hernia discala. Defectele de umplere ale tecilor radacinilor indica existenta unei hernii laterale.

Defecte ale conturului spatiului subarahnoidian sau intreruperea totala a deschiderii substantei de contrast, se vad in hernii mari.

Tomografia computerizata a castigat un loc promordial. Ea evidentiaza hernia, sediul sau/si eventual patologia asociata, da indicatii particulare privitoare la evolutia stenozei canalelor spinale si proceselor articulare, iar prin injectarea substantelor de contrast in sacul dural permite aprecierea modificarilor patologice din interiorul canalului rahidian.

Rezonanta magnetica nucleara permite observarea in conditii optime a structurii coloanei vertebrale, a herniilor si deformarilor posterioare ale discurilor.

Examenul lichidului cefalo - rahidian arata o usoara hiperproteinemie sub 0,50%. In caz ca valorile sunt mai mari trebuie eliminata posibilitatea existentei unei neoformatii. Totusi exista cazuri de hernii mari care dau un bloc sub subarahnoidian in care proteinemia poate depasi un gram la mie.

Celelalte examene paraclinice de laborator sunt utile pentru excluderea sdau confirmarea unei hernii discale ( cervicala, lombara sau toracica ) secundare ( VSH, hemoleucograma, calcemia, calciuria, electroforeza, fosfataza alacalina, fosfataza acida, etc. ) si determinarea agentului HLA - B27.

Evolutie si prognostic

Dintre posibilitatile de evolutie anatomoclinica ale herniei de disc se citeaza faptul ca unele sunt reductibile spontan sau cu ocazia unor miscari sub influenta repausului si terapiei medicamentoase; la altele exista resorbtia fragmentului herniat prin reactii inflamatorii locale. In cazurile celor localizate anterior si lateral, care nu comprima elementele nervoase ci numai ligamentul longitudinal anterior se constata intercalarea lor in zona interligamentara discomarginala, cu determinarea unei reactii proliferative conjunctive si osoase.

Durata unui puseu de sciatalgie in urma unei hernii discale este variata. Uneori, puseul acut trece in una, doua sau trei luni in urma unui taratament fizioterapeutic si mai ales in urma unui repaus prelungit care favorizeaza reducerea herniei. Alteori hernia devine ireductibila, durerile persista fara nici o tendinta de ameliorare necesitand o interventie chirurgicala. In sfarsit in alete cazuri durerile se calmeaza pana la urma, uneori dupa luni si ani de zile, lasand dupa ele o atrofie definitiva a muschilor gambei si o pareza distala, de cele mai multe ori in domeniul sciaticului popliteu extern. Exista de multe ori o tendinta de vindecare spontana a herniei discale. Dupa cateva remisiuni durerea nu mai revine. Vindecarile spontane pot fi datorate vascularizarii mesei herniate.

4. STRUCTURA PROGRAMELOR APLICATE

4.1 TRATEMENTUL TERAPEUTIC

Profilactic. Se dau bolnavului indicatii asupra pozitiilor antalgice corecte, in repaus.

In general pe masura prognosticului, reeducarii prin gimnastica se tinde a se scadea progresiv inaltimea pernei. In plus se interzic bolnavului miscarile bruste, antrenand coloana cervicala, ridicarea de greutati care sa solicite musculatura cervicala, comprimand discurile; pozitiile defectuase ale coloanei cervicale mentinute prea mult timp si care deasemenea favorizeaza compresiunile ( daca sunt pozitii, mai ales profesionale ), nu pot fi complet evitate. Este necesar ca la anumite intervale sa fie intreruote pentru cateva minute, efectuandu-se cateva miscari de extensie axiala sau repaus in pozitie corijata. Deasemenea se prefera fotoliile care au sprijin pentru cap, daca are si cervico - brahialgii va sprijini antebratul pe spatarul fotoliului pentru a usura solicitarea muschilor subspinosi ai umarului, prin greutatea membrelor.

Combaterea factorilor de risc este necesara inca din perioada adolescentei, vizand profilaxia primara a herniei, cat si a cauzelor de intretinere sau provocare a noilor recidive, avand drept obiectiv profilaxia secundara, ceea ce se poate realiza printr-o schema terapeutica bine pusa la punct si printr-o educatie sanitara bine adecvata. In acest scop se recomanda exercitii de kineto - profilaxie care vizeaza mentinerea fortei musculare ( la nivelul trunchiului superior si inferior ) si exercitii de constientizare a pozitiilor corecte ale coloanei si bazinului, cu adaptarea de pozitii corectoare, evitarea eforturilor mari si ridicarea de greutati la persoanele cu risc ( varstnici, bolnavi cu spondiloza ).

Igieno - dietetic. Masuri igienice. Repausul la pat pe un plan dur ( pat tare ) pe durarta variabila intre 5 - 7 si 10 zile, in pozitia antalgica aleasa de bolnav in formele hiperalgice, dar de obicei impuse dupa recomandarile lui Schultz si Perl: decubit dorsal cu genunchii flectati, in pozitia "cocos de pusca".

Se indica pe parcursul manevrelor de ridicare si coborare din pat cu sprijin in maini si genunchi coborand cu membrul inferior bolnav si sprijin pe cel sanatos si invers. Purtarea unui lombostat asigura o imobilizare buna a regiunii lombosacrate in cazurile acute iar in cazurile cronice reduce durerea si usureaza reluarea activitatii profesionale. El este util mai ales bolnavilor cu anomalii mecanice, cum sunt instabilitati ale coloanei sau spondilolistesis. Mersul se mai face initial cu sprijin pe un baston. In formele cronice la obezi scaderea ponderala poate fi benefica.

Masuri dietetice. Regimul alimentar trebuie sa fie hiposodat, cand bolnavului i se prescrie o medicatie antiinflamatorie. Bolnavului trebuie sa i se explice ca boala lui nu este grava si sa accepte un tratament complex care poate fi de mare ajutor. Deasemenea cooperarea cu asistentii este de buna augur in refacerea sa.

Medicamentos. Include o paleta bogata de substante ce se pot administra singure sau in asociere.

Antiinflamatoarele nesteroidiene, cu efecte antiinflamatorii periradiculare antalgice sunt cel mai frecvent utilizate in administratia orala, in supozitoare sau injectii si cu toate masurile de prevenire a reactiilor adverse, indeosebi cele digestive uneori grave, pe care le pot provoca. Substantele de tip Diclofenac, Piroxicam, Naproxen, Indometacina de preferinta sub forma de supozitoare ( 1 - 2 pe zi ) au in cele mai multe cazuri efecte favorabile.

Analgezicele singure, mai ales cand AINS sunt contraindicate sau in asociere cu acestea pot ameliora notabil suferinta bolnavului: Paracetamol, Metamizol ( Algocamin, Novocalmin ) in comprimate, supozitoare sau fiole, Tramadol in capsule de supozitoare.

Glucocortizoizii de tip hidrocortizon acetat, triamcinolon, acetonid ( Volan, Ketalgon ) Betametazon ( Diprophos, Celeston ) asociate cu xilina 1% in infiltratii locale paravertebrale sau in gaurile sacrate posterioare, epidural, peridural sau in punctele Vallux au efecte favorabile mai ales in formele influentate nesatisfacator de medicamentele precedente.

In administrarea orala, glucocortizoizii sunt rezervati mai mult pentru formele severe, hiperalgice, radiculonevritice, paretice care nu raspund la un tratament medical corect aplicat si care sunt la limita interventiei chirurgicale.

Miorelaxantele centrale, de tip Clorzovazon sau Tolperisan, folosite ca medicamntatie adjuvanta, asociate cu AINS sunt mai eficace in faza acuta.

Sedativele, utile ca adjuvant in anumite situatii ,au un efect tranchilizant si miorelaxant( Diazepam ), iar alte efecte hipnotice( Fenobarbital ) ori neurolptice (Levomepromazin, Plegomazin), indeosebi in formele hiperalgice cu blocaj lombar la bolnavii anxiosi,irascibili.

Ortopedico-chirurgical. Cel mai bun tratament conservator il constituie repausul prelungit la pat. In cazurile mai putin grave se recomanda purtarea unui corset ortopedic. Tractiunea gambei sau extensia gatului pot sa dea uneori rezultate incercand in acest fel a se reduce hernia.

Indicatia operatorie in hernia de disc dupa noile date din literatura medicala, vizeaza doua tiprui de factori: pozitivi ( preoperatorii ) si negativi ( contraoperatorii ).

Recomandarile operatorii in discopatia cu radiculita se poate rezuma astfel: durerea instabila; agravarea progresiva a deficitului neurologic; recurenta dureroasa, imposibil de evitat si de tratat; sindromul cozii de cal.

Indicatii absolute sunt formele hiperlagice radiculonevritice, care timp de trei luni nu raspund la un tratament conservator corect ( reprezentand mai putin de 1% ), cat si lombosciaticile paretice, paralizante si cele la care se suspecteaza o etiologie tumorala.

Chimunonucleoliza (fig.4.1) este introdusa de Smith in 1963, face parte din tehnicile minim invazive percutane, initial se practica o discografie apoi consta in injectarea intradiscala sub anestezie si control radiologic de chipiopapaina, care dizolva o parte din nucleul pulpos inclsiv cel herniat, prin hidroliza proteoglicanilor. Metoda da reactii alergice uneori pana la soc anafilactic si tulburari neurologice. Nu se mai foloseste in SUA din 1999.

fig.4.1

Nucleotomia percutana (fig.2) procedeul se practica sub ghidare fluoroscopica, se utilizeaza o canula introdusa in spatiul discal prin care o pensa rotativa inlatura mici portiuni din nucleul pulpos atat cat sa se reduca presiunea exercitata pe structurile din jur si coloana sa ramana stabila; partea externa a discului ramane intacta. Se obtin rezultate favorabile la 50% dintre cei operati si nu implica o laminectomie.

   fig.2

Terapia intradiscala electrotermica ( fig.3 ), tehnica se adreseaza modificarii colagenului care se coaguleaza si se contracta scazand capacitatea organismului de a revasculariza si reinerva zona. Cateter percutan - 900 in 13 - 17 minute.

fig.3

Microdisectomia (fig.4 ) este introdusa de Hijikata in 1986, se adreseaza fragmentelor libere din canalul spinal si a celor migrate in recesurile laterale, constituie o metoda chirurgicala mai putin traumatizanta, se efectueaza disectomia sub microscop, cu traumatism chirurgical redus si perioada de reabilitare posoperatorie mai scuta. Interventia trebuie precedata de precizarea prin diferite metode ( RMN, mielografie ) a sediului herniei discale si a unor alte eventuale leziuni locale. Rezultate satisfacatoare in 85 - 92% din cazuri.

fig.4

Disectomia clasica, unde discul se ableaza in functie de forma clinica a afectiunii prin: fenestratie, hemilaminectomie, laminectomie - chirurgia deschisa - are drept scop decomprimarea radacinii prin indepartarea nucleului pulpos.

Proteza de disc interbvertebrala are ca obeictiv principal sa inlocuiasca discul dureros mentinand structura anatomica naturala a coloanei. Indicatiile pentru implantarea unui disc artificial sunt similare cu cele pentru fuziunea spinala si include boala de disc degenerativa limitata la un singur nivel, varsta de 18 - 60 de ani. Tehnica protezarii discului intervertebral urmareste refacerea structurii naturale a discului si asigurarea unei durate de utilizare a implantului de cel putin 40 de ani, si se poate realiza in doua variante prin:

Inlocuirea totala a discului degenerat;

Inlocuitea numai a nuclului pulpos.

Cerintele principale impuse protezei de disc intervertebral se refera la urmatoarele aspecte esentiale:

Materialele utilizate sa aiba proprietati de biocompatibilitate, durabilitate si caracteristici mecanice corespunzatoare;

Designul protezei sa asigure dinamica naturala a discului;

Biocompatibilitatea intre diversele materiale utilizate;

Fixarea cat mai buna a implantului cu vertebrele invecinate sanatoase;

In evolutia conceptului si designului protezei de disc intervertebral a fost utilizata o larga varietate de solutii bazate pe concepte fiziologice si mecanice; unele din aceste solutii constau in principiu din:

Sisteme articulare tip balama;

Suprafete de alunecare cu frictiune redusa;

Sisteme tip camera cu lichid;

Discuri din cauciuc sau polimeri.

Proteze de disc din materiale metalice:

Studiile facute in domeniul protezi de disc intervertebral ( Hellier si Hedman ) au scos in evidenta faptul ca materialele utilizate in producerea protezei de disc trebuie sa se caracterizeze printr-o inalta rezistenta la oboseala dinamica, echivalenta cu o durata de utilizare de 40 de ani, ceea ce ar corespunde la 10⁷ cicluri de extensie - flexie.

Metalele si mai ales materialele compozite cu matrice metalica, care satisfac si restul de conditii pentru a fi utilizate in protezare, corespund unor asemenea solicitari. Materialele metalice utilizate in proteza de disc sunt cele cunoscute in general ca biocompatibile si anume aliajele Co - Cr, titanul si alianele de titan.

Astfel, proteza tip Hedman ( fig.5 ) consta din doua placi metalice unite printr-o balama. Intre placi se gasesc dispuse doua arcuri din aliaje de titan, care furnizeaza o elasticitate corespunzatoare asigurarii mobilitatii anatomice a coloanei.

fig.5 Vedere asupra protezei de disc tip Hedman

Placile metalice se fixeaza de tesutul vertebrelor invecinate prin patru perechi de pinteni si doua urechi tip placa, fixate prin suruburi. Dezavantajul principal al protezei Hedman consta in distrugerea tesutului fibros in zona arcurilor.

Placile metalice se proceseaza prin operatii de matritare la cald, din table laminate din aliaje de titan, in cadrul matritarii se realizeaza si pintenii de fixare.

Urechile si balamaua sunt aplicate prin sudura, in atmosfera de argon, care la randul lor sunt realizate prin ambutisare la rece din acelasi aliaj.

Arcurile sunt executate din sarma de aliaj de titan, fiind supuse tratamentului de calire pentru a le asigura elasticitatea necesara.

Proteze de disc realizate din combinatii de materiale metalice si nemetalice:

O astfel de proteza perfectionata tip Charite III este produsa de compania Waldemar Link - lider european in proteze articulare. Proteza este constituita din doua placi concave din aliaj Co - Cr - Mo, matrite la cald din tabla laminata, placile au pe suprafata exterioara pinteni de fixare in tesutul osos adiacent. Intre placile metalice se afla un disc din polietilena de mare densitate, care este ajustat perfect cu spatiul concav interior al placilor metalice. ( fig.6 )

fig.6 Vedere de ansamblu a protezei

Charite III

O varianta de ultima generatie a acestei proteze de disc consta in acoperirea suprafetelor metalice exterioare cu un strat submilimetric de hidroxiapatita care imbunatateste fixarea si dezvoltarea celulelor osoase pe suprafata implantului. Depunerea stratului de HA se poate face prin sintetizare sau prin procedeul sol - gel.

O asemenea proteza de disc la care placile metalice sunt confectionate din aliaj Co - Cr - Mo prin matritare la cald, cu suprafata interioara concava, iar cea exterioara usor convexa, asigura fixarea mai buna de vertebrele adiacente. Pe suprafata exterioara se afla dispusi 6 pinteni precum si acoperirea cu un strat de HA, elemente care permit o ancorare puternica la tesutul osos vecin.

Discul central polimeric ar forma biconvexa si margini plane cu guler, asigura o fixare buna intre suprafetele interne, concave ale placilor metalice.

Proteza Charite III perfectionata asigura executarea de miscari articulare fara restrictii, prevenind ejectia printre placutele metalice. Prin studii si experimantari biomecanice au fost testate caracteristicile de rezistenta la solicitari dinamice ale protezei, confirmandu-se caracteristici superioare de comportare.

Ca si in cazul altor tipuri de proteze, si proteza de disc intervertebrala este susceptibila la imbunatatiri functionale, mai ales prin prisma utilizarii de materiale mai performante ( compozitie ) si un design mai adecvat.

Principiile si obiectivele taratemntului

Reducerea durerii;

Reducerea iritatiei radiculare;

Reducerea contractilor musculare;

Tonificarea musculaturii postoperatorii.

Metode de recuparare in discopatii:

Programele de recuperare ale discopatiei lombare prezinta o serie de diferentieri in functie de particularitatile anatomo - clinice ale diverselor tipuri de efectuare discala ( discopatii de gradul I ) desii nu au ca substrat decat leziuni incipiente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza reducerii capacitatii de efort a coloanei si aparitia de dureri, dupa cateva ore de munca.

Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie, uramrind recuperarea functionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara.

In plus, adeseori constatam la acesti bolnavi, existenta unei hiperlordoze lombare, o hipotonie a musculaturii abdominale, obezitate etc., axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte care intretin si accentueaza leziunile discale.

Lombosciatica prin hernie de disc posttraumatica ridica probleme de recuperare functionala diferite pentru protuziile discale reductibile si cele ireductibile. La herniile disclae reductibile insotite de inflamatii radiculare si paradiculare importante, sub influante repausului la pat ( in pozitie de suprarepaus ) si a medicamentelor analgetice, antiinflamatorii si decontracturante. Problema prevenirii recidivelor este deosebit de importanta.

In cazurilor de sechele dupa opertaii de hermie discala, se ridica problema tratamentului si a recuperarii functionale, a tulburarilor postoperatorii ( dureri reziduale, parestezii si chiar deficite motorii ) care continua sa mentina incapacitatea de munca. Pentru ameliorarea capacitatii scazute a coloanei vertebrale se aplica programe speciale de masokinetoterapie in piscina asociiand la acestea curentii diadinamici, bai galvanice, galvanizari transversale, faradizari, dus masaj etc. sub protectia medicatiei analgetice si decontracturante.

TRATAMENTUL PRIN HIDROTERMOTERAPIE ( tehnica si efecte ):

Definitie: hidroterapia este aplicarea in scop profilactic si curativ al unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si diferite stari de agregare, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

Baia calda simpla

Tehnica de aplicare: intr-o cada obisnuita se pune apa la temperatura de 360 - 370. Se invita bolnavul sa intre in cada in asa fel incat apa sa ii acopere tot corpul, ramanandu-i afara doar capul, pe care se aplica o compresa rece.

Durata acestei bai este de 20 - 30 de minute. Modul de actiune este dat de factorul termic si presiunea hidrostatica a apei. Baia calda provoaca o reactie termovasculara foarte importanta. Are o actiune antispastica si sedativa generala.

Baia cu plante medicinale

Modul de executie este identic cu cel al baii calde simple, exceptia constand in adaugare in apa a unui ceai rezultat din infuzia unui kg de flori de musetel si menta uscate. Modul de actiune: datorita apei caldei si a plantelor aceasta baie are un efect sedativ asupra S.N.C.

Baia kineto

Tehnica de aplicare: se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple trei sferturi cu apa la temperatura la 360 - 380. bolnavul este invitat sa se aseze in cada si timp de cinci minute sa stea linistit in apa. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa in mod pasiv, la toate articulatiile, incepand cu membrele inferioare de la articulatiile metatarsofalangiene urcand la articulatia gleznei, genunchiului, coapsei apoi regiune lombara dupa care se trece la membrele superioare incepand cu articulatiile matacarpofalangiene continuand cu articulatia pumnului, cotului si omoplatului dupa care se termina cu regiunea cervicala, executand toate miscarile timp de 5 minute. Bolnavul este apoi lasat in repaus timp de 5 minute, dupa care ste invatat sa repete singur toate miscarile facute de tehnician.

Durata baii este de 20 - 30 de minute dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihneasca. Modul de actiune: rolul importanta il are asocierea dintre factorul termic si cel mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa datorita relaxarii musculare, care se produce sub influenta apei calde. Tot sub influenta apei calde se produce si pierdera greutatii corporale conform legii lui Arhimede.

Baia cu bule de diferite gaze

Tehnica de aplicare: baile cu bule de dioxid de carbon, bule de oxigen, bule de aer se practica in cazi obisnuite care au adaptate o legatura la tubul de gaze si o alta legatura la un dispozitiv numit generatorul de bulbe, plasat pe fundul cazii.

Ele se prescriu la o temperatura de 300 - 350 cu o durata de 5 - 30 minte, fara a se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului. Modul de actiune: prin masajul fin tegumentar, produs prin spargerea bulelor, aceste bai excita formatiunile nervoase periferice avand rol calmant in activitatea S.N.C.

Dusul subacval

Aceasta procedura se face doar postoperatoriu.

Tehnica de aplicare: se efectueaza intr-o cada cu apa, la temperatura de 350 - 380. in aceasta cada se introduce un sul mobil, cu presiune mare ( 3 - 6 atmosfere ); apa care curge la dus trebuie sa aiba o temperatura diferita fata de cea din cada. Diferenta dintre apa din cada si apa care curge la dus trebuie sa fie de 10 - 20.

Dusul se introduce in cada la o distanta de 5 - 10 cm de regiunea de aplicat fiind manevrat de una din mainile asistentului. Durata acestei proceduri este de 5 - 10 minute.

Modul de actiune: actiunea intensa a dusului subacval se datoreaza diferentei de temperatura, dintre apa din cada si apa de la dus, precum si masajului puternic executat de coloana de apa care comprima puternic tesuturile. Dusul acval produce o hiperemie importanta cu un efect resorbtiv si de tonifiere prin actiunea combinata a masajului produs de coloana de apa si a factorului termic.

TERMOTERAPIA:

Imapchetare cu parafina: se aplica placi de parafina cu o grosime de 0,5 - 1 cm pe regiunea interesata, regiune care se inveleste cu un cearceaf si o patura. Durata procedurii este de 20 - 30 de minute, pana la racirea parafinei. Dupa indepartarea parafinei, zona tratata se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina.

Modul de actiune: parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor, piele se incalzeste la 380 - 400 provocand o transpiratie abundenta.

Impachetarea cu namol: tehnica de aplicare: se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte pana ce se realizeaza o masa vascoasa. La temperatura indicata in prescriptie se aplica namol pe cearceaf in grosime de 2 - 3 cm. Peste acest strat de namol se aseaza regiunea de impachetat a pacientului. Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresa rece pe frunte. Durata procedurii este de 20 - 40 de minute. Dupa terminare se parctica o procedura de curatire ( dus ).

Modul de actiune: namolul are efect mecanic producand excitatia pielii datorita micilor particule componente:

Efect fizic de crestere a temperaturii coprului cu 20 - 30;

Efect chimic prin resorbtia in piele a unor substante pe care le contine namolul.

Apare o transpiratie abundenta, sunt mobilizate depozitele sanguine producandu-se intensificare circulatiei in anumite teritorii.

FOTOTERAPIA:

Biodozimetria. Tehnica biodozimetriei: bolnavul fiind culcat se aseaza biodozimetrul pe tegumentul regiunii lombare, toate orificiile fiind acoperite, restul tegumentului precum si fata bolnavului se protejeaza cu cearceaful si ochelari. Se aseaza lampa la o distanta de 50 cm de tegument, se aprinde si dupa ce se lasa sa functioneze 5 minute se descopera pe rand, la interval de cate 1 minut, cele 6 orificii ale biodozimetrului. In felul acesta durata de iradiere va fi de 6 minute pentru primul patrat de tegument, 5 minute pentru al doilea etc., ultimul patrat fiind expus 1 minut. Se citeste eritemul aparut dupa 48 de ore si se ia in consideratie primul patrat la care a aparut cel mai slab eritem, durata lui de expunere fiind biodoza pentru acel bolnav.

Solluxul albastru. La aceste aparate actioneaza asupra tegumentului numai radiatiile infrarosii directe care sunt trimise de lampa sau reflectate de reflectorul lampii Sollux. In felul acesta se ridica temperatura locala a tegumentului iradiat, bolnavul avand senzatia de caldura progresiva, urmata de o roseata neuniforma in cazul expunerilor prelungite si chiar de pigmentatie. In cazul nostru pentru obtinerea efectului sedativ pe care-l dorim vom folosi filtre care vor lasa sa treaca numai radiatiile albastre.

Ultravioletele in doza eritem. Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita, in functie de individ, regiunea corpului, de varsta si de alti factori, se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei. Se aplica lampa la o distanta fixa de 50 cm fata de regiunea de aplicat. Bolnavul este culcat in decubit ventral acoperindu-se celelalte zone cu un cearceaf lasand libera zona lombara. Aceasta procedura dureaza in functie de alegerea dozei.

Baile de lumina patiale. Se aplica in regiunea inferioara a corpului, inclusiv partea proximala a membrelor inferioare si bazinul. Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral, asezandu-i-se baia de lumina in regiunea lombara. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura, fara a se uita de compresa rece care trebuie aplicata pe frunte. Bolnavul va sta in baie 20 de minute. Dupa expirarea timpului se aplica bolnavului o procedura de racire partiala ( spalare cu apa la 22 de grade ).

TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE ( tehnica si efecte ):

Curentul galvanic. Tehnica de aplicare: in tehnica de aplicare trebuie sa avem in vedere: bolnavul si regiunea de tratat, aplicarea electrozilor si legatura cu sursa, manevrarea aparatului. Bolnavul va sta in pozitia cea mai relaxata si comoda posibil, de obicei culcat pe o canapea de lemn, cu o saltea de cauciuc imbracata cu un cearceaf curat. Folosim aceasta solutie ori de cate ori ne va permite situatia, chiar si atunci cand facem ionizari pe suprafete mici. Pentru baia electrica generala, bolnavul este culcat in vana speciala. Trebuie evitat contactul direct care ar putea sa aiba loc intre parti ale corpului si calorifere, robinete de apa sau alte conducte care au legatura cu panamtul, pentru a nu da posibilitatea aparitiei unei scurtcircuitari. Bolnavilor carora li se face pentru prima data taratment electric li se va explica de catre asistent ca procedura nu este periculoasa. Dupa aplicarea electrozilor acoperim bolnavul cu un cearceaf sau la nevoie cu o patura.

In timpul tratamentului, bolnavul va fi supravegheat si intrebat de efectele subiective ale procedurii. Dupa procedura, tegumentul hiperemiat al bolnavului se va sterge cu un prosop curat apoi se va pudra cu talc. Efectele analgetice, sedative, vasomotoare, trofice sau cele de crestere ale mobilitatii musculare determina intrebuintarea acestor proceduri in foarte multe afectiuni.

Ionizarea. Pentru a putea face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai imbinarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o eficacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a solutiei medicamentoasa. Substantele incarcate pozitiv, deci cationii, se vor pune intodeauna la polul pozitiv ( anod ), iar substantele incarcate negativ adica  anionii, se vor pune intodeauna la polul negativ ( catodul ). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucarm cu apa distilata pentru inlaturarea prezentei ionilor pozitivi din apa de robinet. Tesatura hidrofila la nevoie poate fi inlocuita cu hartia de filtru imbibata cu solutia pentru ionizare. In discopatii se foloseste calciu clorurat 2% ( + ), 5 mA 6 - 8 minute; histamina hidroclorica 1/10000 ( + ), 5 - 10 mA, intre 2 - 10 minute; novocaina clorhidrat 2 - 10% ( + ), 5 - 10mA, 10 - 15 minute. Pozitia electrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu beniz de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a pantostatului.

Curentul diadinamic. Este o forma derivata din curentul sinusoidal 50 Hz, care a suferit o serie de modificari. Actiunea fiziologica a unui curent cu impulsuri de joasa frecventa este determinata de mai multi factori: intensitate, forma impulsurilor, frecventa lor, durata implusurilor, panta de crestere si descrestere, durata pauzelor, modulatia de amplitudine, de durata sau de frecventa si succesiunea variata a diverselor feluri de trenuri de impulsuri. Curentul diadinamic se aplica pe tegument prin intermediul electrozilor care au fost descrisi. Alegerea lor si modul de aplicare depind de scopurile urmarite. In raport cu regiunea de tratat si cu efectul urmarit folosim electrozi mai mici sau mai mari. Avem grija sa umezim bine materialul spongios, elsatic sau tesatura hidrofila cu care lucram. Inainte de a da drumul la aparat trebuie sa controlom ca toate butoanele sa fie puse la 0, sa corespunda tensiunea cu cea a retelei electrice cu care lucram, sa aiba legatura cu pamantul. In curentul monofazat fix cu frecventa de 50 de impulsuri apare o piscatura si de vibratie profunda, chiar la intensitati mici, pe cand la diafazat fix de 100 de impulsuri chiar la valori mai mari nu apar senzatii subiective neplacute de arsura sau vibratii profunde. Bolnavul simte o usoara furnicatura si fine intepaturi.

In mod obisnuit daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu diafazat fix de 100 timp de 15 - 20 secunde, durata necesara pentru adaptare dupa care conductibilitatea electrica a tegumentului ajunge la un maxim. Reducem cu 1 - 2 mA intensitatea si trecem la un curent monofazat fix de 50 timp de 15 - 20 secunde. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.

La sfarsitul celor 30 - 40 de secunde se poate trece la curent diadinamic modulat cu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului. Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadinamic. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta de peste 4 - 5 minute. Daca avem de facut mai multe aplicatii succesive in aceeasi sedinta, scadem durata sedintelor urmatore cu cate un minut de la o aplicatie la alta, adica prima dureaza 4 minute, iar cele ce urmeaza vor fi de 3 minute, 2 minute respectiv 1 minut. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar 2. In aplicatiile curente obisnuite se fac 6 - 8 sedinte urmate de o pauza de 6 - 10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu o a doua serie de 6 - 8 sedinte.

Ultrascurte. Hipertermia generala cu ultrascurte se realizeaza in camp condensator sau in camp inductor. Pentru aceasta avem nevoie de un aparat de o putere mare 400 - 500 W sau de doua aparate mai mici de 200 W care sa lucreze concomitent. Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu ultrascurte trebuie sa efectuam procedurile cu multa atentie. Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu saltea de burete sau de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese mari metalice, deci evitam canapele cu arcuri sau paturile de fier. Pentru procedurile care se fac la cap, bolnavul va sta pe un scaun de lemn. Tinand seama de faptul ca ultrascurtele trec peste tesatura de bumbac, lana sau nylon nu este cazul sa dezbracam complet bolnavul, atunci cand lucram pe regiuni limitate si cu doze slabe. Se recomanda dezbracarea atunci cand administram doze puternice care ar putea provoca o transpiratie abundenta. Tegumentele trebuie intodeauna sterse deoarece picaturile de apa supraincalzita ar putea sa dea arsuri. Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea produce arsuri la locul de contact al metalului cu tegumentul ( ceas, chei, inele, bratari etc. ). Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea din circuitul bolnavului, diminuandu-se astfel efectul.

Ultrasunetul. Tehnica de aplicare: vom urmari in timpul procedurii manipularea proiectorului si manevrarea aparatului. In capul emitator este asezat cristalul piezoelectric care genereaza undele ultrasonice. Acestea sunt proiectate in linie dreapta sub forma unui fascicul, perpendicular cu suprafata de emisie a localizatorului. Deoarece propagarea ultrasunetelor se face numai in solide si lichide, este necesar ca, intre proiector si tegument, sa nu existe nici un strat de aer, care ar putea sa opreasca transmiterea undelor spre bolnav. Pentru aceasta este nevoie de un contact perfect intre suprafata emitatoare a proiectorului si tegument, care se realizeaza printr-o solutie vascoasa ( cum este cea de ulei de parafina ), fie un strat de apa degazeificata, fie cu vaselina simpla sau un alt unguent. Viteza de deplasare a proiectorului trebuie sa fie foarte mica, astfel ca un cerc mic sa se descrie in 2 - 3 secunde si o linie de cca 10 - 12 cm in 30 de secunde. Important este sa urmarim in permanenta ca proiectorul sa fie cu toata suprafata emitatoare in contact perfect cu tegumentul. Alegem de obicei partile moi cu musculatura multa pentru tratamnent evitand sa trecem cu proiectorul pe proeminentele osoase, unde pot sa aiba loc concentrari de energie si pot sa apara dureri periostale.

Dozele utilizate sunt date de intensitatea si durata procedurilor. In general se folosesc doze mici. Ultrasunetul ca si restul vibratiilor mecanice pendulare, au efecte fiziochimice, biologice si fiziologice.

Efectele biologice:

In piele, chiar in doze mic ultrasunetele cresc permeabilitatea membranelor celulare si fac ca o serie de substante, pentru care pielea in mod normal este impermeabila, sa traverseze tegumentul. Dozele medii provoaca o hiperemie tegumentara. Dozele mari dau eritem puternic,in special daca se intrebuinteaza frecvente medii de 175 Hz;

In tesutul conjuctiv,are loc o vasodilatatie, o hieremie si o extravazare sanguina care pot sa mearga pana la rupturi capilare, daca energia transmisa este mare;

In muschi, apar reactii exudative de degenerescenta edematoasa. Pe miocard pot sa fie semnalate chiar leziuni de tipul infarctului. Muschii se incalzesc mai ales la nivelul de separatie in oase si aponevroze;

Osul, reactioneaza diferit la intensitati mari sau mici. La doze mici osul reactioneaza constructiv, prin formare de osteofite. La doze mari apar edeme hemoragice, necroze osoase si tendinoase. Osul prezinta importante zone de incalzire prin frictiune directa si prin reflexia ultrasunetelor, mai ales in zonele de jonctiune dintre os si tesutuirile moi, in baza fenomenului de interferenta. Acelasi lucru se intampla si in canalul medular si in toata zona spongioasa a osului. La nivelul de separare intre muschi si os, unde absorbtia este foarte mare, se formeaza mari acumulari de energie calorica. Astfel, suprafata osului se incalzeste cu ultrasunete de cinci ori mai mult decat muschiul, pe cand cu unde scurte muschiul se incalzeste de 16 ori mai mult decat osul. Incalzirea nu este la fel in toate straturile;

S.N.C. si S.N.V. reactioneaza prin modificari functionale care au putut fi puse in evidenta prin studii cronoximetrice, electromiografice si electroencefalografice. S.N.C. reactioneaza prin excitatii sau inhibitii trecatoare. Dozele mari determina torpoare deosebit de accentuate dupa o scurta faza de agitatie;

In sangele supus iradierii cu ultrasunete scade proteinemia totala, cresc gama - globulinele, scad alfa - globulinele. Eritrocitele se concentreaza in grupuri. In solutii mult diluate, hematiile sunt dispuse chiar cu doze foarte mici de 0,1 W/ cm₂. Rezistenta leucocitelor fata de ultrasunete este mai mare la copii decat la adulti. Coagularea sanguina este incetinita, viteza de sedimentare scade sau poate fii neinfluentata;

Mucoasa gastrica reactioneaza la doze mari prin formare de ulcertaii.

Efectele fiziologice:

Efectele fibrotice ale ultrasunetelor sunt legate de fenomenele districtive de rupere si fragmentare a tesutului, de permeabilizare a membranelor celulare, de crestere a metabolismului local celular, prin fragmentarea moleculelor mari si prin cresterea proceselor de oxidoreductie insotite si de efectele de vasodilatare locala;

Efectele analgezice sunt cele mai evidente si mai prompte actiuni ale ultrasunetelor. Ele dau rezultate bune in nevralgii, in cazurile in care nu exista o compresiune mecanica pe nerv. Efectele antispastice obisnuite in milagii se explica chiar cu doze extrem de mici care nu dteremina inca efecte termice, prin actiunea asupra terminatiilor nervoase cu scaderea cronaxiei neuroumusculare;

Stimularea S.N.V. se manifesta prin efecte simpaticomimetice sau simpaticolitice, dependent de terenul pe care se actioneaza, ca si de intensitatea undelor;

Efectele antiinflamatoare se explica prin efectul vibrator mecanic; prin efectele de crestere a metabolismului local celular; prin micromasajul care se exercita asupra tesuturilor si spatiilor interstitiale, cu eliminarea produselor catabolice prin sistemele circulatiei de intoarcere limfatica si venoasa, precum si prin efectele vasomotoare capilare si articulare. Este vorba deci de o accentuare a rezorbtiilor si indepartarea produselor catabolice si patologice;

Efectele vasculare se manifesta printr-o vasodilatatie locala, o stimulare a circulatiei sanguine, capilare si arteriole, deci o accentuare a circulatiei periferice si de intoarcere.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ:

Definitie: masajul este o metoda terapeutica care face parte din ramura medicinei balneofizioterapiei si consta dintr-o serie de manevre ( manipulari ) executate pe suprafata organismului intr-o anumita ordine in functie de regiunea pe care o avem de masat, de afectiunea pe care o are bolnavul si de starea generala a acestuia.

Efectele fiziologice a masajului se impart in doau grupe si anume:

Actiuni locale;

Actiuni generale.

Actiunile locale sunt:

Actiunea sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, musculare sau articulare;

Actiunea hiperemianta locala, odata cu aceasta apare si o incalzire a tegumentului

Actiunea de inlaturare a lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea proceselor de rezorbtie in regiunea masata.

Actiunile generale sunt:

Stimularea functiei aparatului circulator si respirator;

Cresterea metabolismului bazal.

Alte efecte favorbile asupra starii generale a bolnavului sunt: imbunatatirea somnului, indepartarea oboselii musculare.

Toate aceste efecte se explica prin actiunea exercitata de masaj asupra pielii. In piele exista numeroase terminatii nervoase ( exteroceptori ), punct de plexare a unor serii de relfexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante pe care le exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane ( proprioceptori ).

Tehnica masajului in hernia de disc lombara ( regiunea lombo - sacro - fesiera )

Bolnavul este asezat in pozitie ventrala unde i se aseaza o perna sub abdomen, datorita lordozei fiziologice existente in aceasta regiune.

Masajul incepe cu netezire in urmatoarele directii:

Cu palmele intregi pornind de la marginea inferioara a feselor ajungand pe paravertebrali pana la T12;

Cu palmele intregi pornind de la regiunea lombara pe muschii fesieri;

Netezirea in romb specifica zonei lombare se face pe patratul lombar, pornind mana peste mana de la coccis, santul superior muschilor fesieri pana la creasta iliaca, dupa care mulam coastele false ajungand cu varful la T12, dupa care intoarcem la 1800 mainile muland coastele false de pe cealalta parte, ajungem la creasta iliaca, santul superior al muschilor fesieri pana la coccis.

Frictiunea se face:

Cu doua degete departate de la coccis pe coloana lombara, pe muschii paravertebrali lombari pana la T12;

Deget peste deget pornind de la coccis, partea superioara a muschilor fesieri pana la creasta iliaca.

Framantarea cu o mana si cu doua maini are urmatoarele directii:

Pornind de la partea inferioara a feselor pana la partea inferioara a regiunii dorsale;

Geluirea se incepe cu doua degete departate de coccis in sus pe coloana lombara pana la T12. O alta directie, cu degetele apropiate se porneste de la coccis pe santul superior al muschilor fesieri pana la creasta iliaca.

Vibratia are actiune relaxanta, se executa pe partile intinse pe toata regiunea lombara.

In herniile de disc se executa un masaj sedativ deci un masaj care nu include tapotamentul.

Gimnastica medicala pentru coloana urmareste corectarea distrofiilor exagerate in sens frontal ( scolioza ) sau sagital ( cifoza si lordoza ) precum si intarirea musculaturii paravertebrale. Gimnastica medicala in discopatiile lombare prezinta o serie de diferentieri in fucntie de particularitatile anatomo - clinice ale diverselor tipuri de afectare discala ( discopatii de gradul I ) desi nu au ca substrat decat leziuni incipiente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza reducerii capacitatii de efort a coloanei si aparitiei de dureri, dupa cateva ore de munca.

Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie, urmarind recuperarea functionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara.

In plus, adeseori constatam la acesti bolnavi existenta unei hiperlordoze lombare, o hipotonie a musculaturii abdominale, obezitate etc., axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte, care intretin si accentueaza leziunile discale.

Hernia de disc posttraumatica ridica probleme diferite de recuperare functionala, pentru protruziile discale reductibile si cele ireductibile. La herniile discale reductibile insotite de inflamatii rediculare si pararadiculare importante, criza acuta cedeaza in general, in aproximativ 15 - 20 de zile, sub influenta repausului la pat ( in pozitii de suprarepaus ) si a medicamentelor analgetice, antiinflamatorii si decontracturante. Problema revenirii recidivelor este deosebit de importanta.

TERAPIA OCUPATIONALA:

Este o metoda de reeducare activa folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutand bolnavul sa foloseasca mai bine muschii ramasi indemni si recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se va evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala al efort.

Principalele efecte pe care le urmarim prin aplicarea terapiei ocupationale sunt:

Mobilizarea unor articulatii si cresterea amplitudinii;

Dezvoltarea fortei musculare;

Restabilirea echilibrului psihic.

In acele meserii care impun ridicarea de greutati si mentinerea prelungita a trunchiului flecata sau sub influenta undelor vibratorii, se recomanda schimbarea meseriei si orientarea carte activitati care solicita mai putin coloana vertebrala ( munca de birou ), evitand astfel incapacitatea de munca si pensionarea medicala.

Etapa finala de restabilire trebuie sa redea bolnavului capacitatea de a executa gesturile uzuale si profesionale in pozitie fiziologica corijata.

TRATAMENTUL BALNEOLOGIC ( ape minerale, namoluri ):

Tratamentul balnear vizeaza urmatoarele obiective

Incetinirea procesului degenerativ;

Imbunatatirea circulatiei locale si generale;

Ameliorarea sau mentinerea mobilitatii articulare si a fortei musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

Ape termale oligominerale ( Felix, 1 Mai, Geoagiu );

Ape sarate concentrate ( Sovata, Amara, Techirghiol );

Ape sarate iodurate ( Bazna );

Ape sulfuroase sarate ( Calimanesti, Govora );

Ape sulfuroase termale ( Herculane ).

Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic ( mecanic ) si chimic.

Statiunile indicate sunt:

Techirghiol ( si tot litoralul ) care are namol sapropelic;

Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova ( namoluri de lacuri sarate );

Vatra Dornei, Borsec, Felix ( turba );

Govora ( namol silicos si iodat );

Geoagiu ( namoluri feruginoase ).

METODE DE RECUPERARE DUPA HERNIA DE DISC POSTOPERATORIE

Prezemtam aici programele precoce de recuperare postoperatorie recomandate de scoala engleza ( J. Colson, F. Collison ).

Imediat postoperator, pacientul este adus de la sala in decubit lateral; din 2 in 2 ore se schimba in lateralitate dreapta si stanga - o perna dura intre genunchi; incepand de a 2 a zi va putea sta si in decubit dorsal.

Progrmaul 1 (primele 2 zile dupa operatie ):

Exercitii de respiratie ( abdomino - diafragmatica si toracica, costal - inferioara, din decubit dorsal si lateral );

Exercitii pentru ameliorarea circulatiei periferice ( flexii - extensii de picioare, flexii moderate de sold si genunchi, cu extensii lente din decubit lateral si dorsal );

Exercitiile dureaza 10 minute si se repeta de 2 - 3 ori pe zi.

Programul 2 ( intre ziua a 3 a si a 10 a postoperatorie ): se incepe mobilizarea in afara patului, trecandu-se la sederea pe scaun, apoi in ortostatism.

Acest program vizeaza:

Urmarirea in continuare a obiectivelor programului 1 si tonifierea musculaturii toracolombare:

Din decubit dorsal: extensia coloanei, cu ridicarea pieptului;

Din decubit dorsal: se preseaza puternic pe planul patului concomitent membrul superior drept si cel inferior stang, apoi invers;

Din decubit ventral: se ridica si se adduc umerii, bartele se duc spre spate;

Din decubit ventral: cu sprijin pe antebrate ( pozitia "sfinxului" );

Din decubit ventral: ridicarea alternativa a unui membru inferior intins;

Din decubit ventral: cu mainile unite la spate, se face o extensie de trunchi, cu accentuarea extensiei membrelor superioare;

Tonifierea musculaturii abdominale:

Din decubit dorsal: ridicarea capului si o usoare ridicare a umerilor;

Tonifierea cvadricepsilor si fesierilor mari:.

Exercitii izometrice;

Mobilizarea membrelor inferioare:

Flexii - extensii de genunchi si sold din toate pozitiile;

Din decubit ventral: flexii de genunchi;

Mobilizari ale coloanei ( dintr-a 5 a zi ) din ortostatism:

Miscari de lateralitate;

Miscari usoare de rotatie;

Mers cu impingerea unui scaun cu rotile;

Miscari de flexie: discutabile ( unii incep din a 6 a zi, altii doar a 10 a - a 12 a zi dupa scoaterea firelor );

Exercitiile dureaza 15 - 20 de minute si se repeta de 2 ori pe zi.

Programul 3 ( dupa 10 - 12 zile, urmat timp de 2 saptamani ) se aplica dupa ce se scot firele si pacientul pleaca acasa sau intr-un serviciu de recuperare si are in vedere uramtoarele obiective:

Tonifierea musculaturii toracolombare, a extensorilor si abdominalilor:

Exercitiile cunoscute din decubit ventral;

Din decubit dorsal: se va executa "podul", cu ridicarea bazinului;

Exercitiile cunoscute de tonifiere a musculaturii abdominale si cele de cocontractie abdomino - lombara;

Cresterea mobilitatii coloanei:

Din decubit lateral: pozitia "cocos de pusca", apoi extensia trunchiului si a membrelor inferioare;

Din "patrupedie": lordozarea - cifozarea spatelui;

Din decubit dorsal: se roteaza trunchiul ducand membrele superioare peste piept in partea opusa;

Din decubit dorsal: cu bratele "in cruce" si palmele pe sol, genunchii la 900, se roteaza trunchiul inferior, astfel incat genunchii sa atinga solul intr-o parte, apoi in cealalta;

Din decubit dorsal: miscari de lateralitate ale trunchiului, cu ducerea membrelor inferioare intinse intr-o parte si intr-alta;

Invatarea unei posturi corecte intermediare ( constientizarea posturii lombare) prin realizarea in permanenta a tinutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de activitatile desfasurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

In decubit dorsal: cu genuchii flectati si umerii usor ridicati;

In decubit lateral: cu coapsele si genunchii flectati;

In ortostatism: cu pantofi fara tocuri, un picior pe un scaunel, scurtarea distantei pube - apendice xifoid, se preseaza zona lombara pe un zid, uramrind din profil, in fata oglinzii, retragerea peretelui abdominal si delordozarea lombei;

In sezand: cu linia genunchilor deasupra liniei soldurilor, picior peste picior, lipirea spatelui de spatar ( nu se sta pe marginea scaunului ); tragerea in spre volan a scaunului soferului;

Exercitii de delordozare prin bascularea bazinului:

In decubit dorsal: cu genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii intinsi;

In ortostatism: o mana, cu palma in sus, la nivelul pubelui; a doua mana, cu palma in jos, la nivelul xifoidului - se exerseaza scurtarea si marirea distantei dintre cele doua maini;

Din sezand: cu sprijin pe mainila spate, se executa lordozari se delordozari;

Din pozitia "patrupeda": se executa lordozari se delordozari;

Exercitii uzuale cu delordozare:

Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior ramanand intins indarat - corpul ia aspectul de "cumpana"; in acest fel se pot lua obiecte usoare de pe podea;

Genuflexiune cu flexie si din solduri pentru a ridica cu ambele maini o greutate, purtandu-se apoi greutatea la nivelul bazinului, cu bratele intinse ( nu la nivelul pieptului );

Aplecarea in fata ( la chiuveta, la masa ), nu din coloana, ci prin flectarea soldurilor, coloana lombara in pozitie neutra;

Exercitiile dureaza 30 de minute si se executa o data pe zi, eventual repetandu-se intr-un program rezumativ de 15 minute.

Daca sunt posibilitati, in afara de aceste exercitii se executa hidrokinetoterapia in bazine, repetand din ortostatism sau atarnat aceleasi miscari pentru asuplizare.

Programul 4 ( de la 4 la 6 saptamani ) are aceleasi obiective ca si programul 3. exercitiile se vor executa din atarnat si din ortostatism. Sunt permise si chiar indicate exercitiile de extensie a coloanei; de asemenea, rotatiile.

Tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale si extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior in ortostatism sa realizeze, in primul rand, mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului si in al doilea rand sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor. Am vazut ca obtinerea unei pozitii neutre ( intermediare, delordozate ) a lombei tine de intinderea musculaturii extensoare lombare ( extensorii paravertebrali si psoasiliacul ), dar si de tonifierea abdomnalilor ( care trag in sus de pube ) si afesierilor mari ( care trag in jos de fata posterioara a bazinului ) - deci muschii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exercitiul 1 - in decubit dorsal, cu genunchii flectati la 900 si lipiti unul de altul, talpile pe pat: se incearca ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contreaza - tot timpul exercitiului lomba trebuie sa fie in contact cu patul. Este exercitiul care determina cea mai buna cocontractie ( musculatura lombara si cea abdominala ). Pe masura ce forta si flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaza, exercitiul de mai sus se va executa cu genunchii tot mai intinsi, dar avand grija ca delordozarea sa fie pastrata.

Exercitiul 2 - in decubit dorsal, cu genunchii la 900, talpile pe pat: se ridica capul - trunchiul - umerii ( brate intinse ), pana cand palmele ajung deasupra genunchilor la cca 10 cm; se revine, apoi se repeta. Exercitiul tonifica dreptii abdominali.

In continuare, ridicarea trunchiului se face ducand mainile prin lateral de genunchi ( stanga, apoi dreapta ). Exercitiul tonifica muschii oblici abdominali.

Exercitiul 3 - pozitia "patrupeda", pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se mentine 5 - 6 secunde; se repeta. Exercitiul tonifica transversul abdominal.

Exercitiul 4 - este cel mai complex, determinand concomitent cea mai buna contractie musculara a tuturor muschilor interesati. Se desfasoara in 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 900 si talpile pe pat:

Se duce lomba in jos, presand planul patului: asisitentul controleaza, cu mana sub lomba, executia corecta;

Se basculeaza sacrul si coccisul in sus, lomba ramanand insa presata pe pat: se contracta izometric fesierii mari;

Se ridica capul - trunchiul cu bratele inainte spre coapse;

In maini un cordon elastic relativ dur, de care se trage inspre lateral ( mainile cu palmele in sus ). Se mentine asa 5 - 6 secunde, apoi se revine;

Exercitiul 5 - decubit dorsal, cu genunchii flectati la 900: pacientul duce ambii genunchi uniti spre planul patului; la excursia maxima amiscarii se executa izometria ( asistentul se opune miscarii ).

Exercitiul 6 - decubit dorsal, cu soldurile si genunchuu la 900: pacientul isi trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent, acesta cauta sa roteasca gambele ca pe niste leviere, dar pacientul se opune.

Exercitiul 7 - decubit dorsal, cu membrele inferioare intinse ( dar se mentine delordozarea ): kinetoterapeutul, cu antebratul sub treimea distala a coapselor, incearca sa le ridice, dar pacientul se opune; concomitent, cu cealalta mana, apuca picioarele si le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercitiile 5, 6 si 7 tonifica si musculatura rotatorie a trunchiului inferior;

Exercitiul 8 - in decubit lateral, cu coapsele usor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a umarului, tragand inapoi de el, iar cu cealalta mana, concomitent, aplica o priza pe pelvisul superior, fata posterioara, impingand inainte; pacientul se opune acestor forte; imediat, fara pauza, kinetoterapeutul inverseaza prizele ( umar - posterior - si pelvis - anterior ) si apoi pacientul se relaxeaza. Decubitul lateral este pozitia din care se poate activa musculatura abdominala izolat, fara sa intre in joc si flexorii soldului.

Exercitiul 9 - executarea "podului": din decubit dorsal, cu genunchii flectati, sprijin in umeri - spate si picioare, se ridica bazinul si lomba ( fara lordozare ); kinetoterapeutul se opune acestei miscari, apasand pe crestele iliace. Exercitiul tonifica musculatura extensoare lombara.

Exercitiul 10 - din pozitia de "pod", pacientul incearca o rotare a bazinului, la care se opune asistentul ( la sfarsitul rotarii ): se roteaza spre stanga, apoi spre dreapta.

Exercitiul 11 - din pozitia de "pod" se face translarea laterala a bazinului; la capatul miscarii, asistentul contreaza.

Exercitiile 10 si 11 - exercitii in lant kinetic inchis - sunt importante pentru mers.

Exercitiul 12 - din ortostatism, langa o masa, pacientul in sprijin cu mainile pe ea, face o usoara flexie din solduri, mentinand delordozarea: kinetoterapeutul, cu o mana pe scapulasi cealalta anterior pe creasta iliaca opusa, impinge, respectiv trage indarat; pacientul se opune; se schimba apoi pozitia mainilor - tot timpul se controleaza pozitia de delordozare.

Exercitiul 13 - pentru tonifierea musculaturii trunchiului superior se utilizeaza, cu efect prompt, tehnicile "despicatul" si "ridicarea";

"Despicatul" din pozitie sezand, cu contrarezistenta pe frunte pentru flexia capului si pe mana pentru extensia cuplului de "secure".

"Ridicarea" ( "lifting"-ul ), se executa din decubit dorsal, cu contrarezistenta pe occiput pentru extensia capului si pe mana pentru flexia cuplului de "secure".

Programul va dura 30 de minute, adaugandu-se si hidrokinetoterapia.

Dupa perioada de 6 saptamani postoperator, se va trece la programele ( tardive ) de kinetoprofilaxie secundara, la exercitiile din "scoala spatelui", pentru a menaja coloana si a evita recidivele la alte niveluri.

5. CONTRIBUTII PERSONALE PRIVIND ROLUL KINETOTERAPIEI DUPA INTERVENTII CHIRURGICALE DE PROTEZARE DISCALA.

5.1. Organizarea cercetarii: pornind de la ipoteza ca tratamentul kinetic aplicat de mine este benefic, desi este limitat in posibilitatile pe care le ofera in cadrul recuperarii functionale si morfologice a afectiunilor determinate de hernia de disc la nivel lombar, pentru realizarea prezentei lucrari mi-am propus si am urmarit urmatoarele etape:

Stabilirea bibliografiei si studierea ei;

Stabilirea subiectilor si locului cercetarii;

Stabilirea ipotezei de cercetare;

Stabilirea fiselor;

Aplicarea programelor de recuperare;

Redactarea lucrarii.

5.2 Perioada si locul studiului: studiul de fata s-a efectuat in cadrul cabinetului de kinetoterapie Biokinetik, unde toti pacientii au beneficiat de tratament kinetic. Programul de recuperare a fost ales si stabilit in urma evaluarii pacientilor, desfasurandu-se in perioada 27 martie 2012 - 19 mai 2012.

5.3 Subiectii si programul de kinetoterapie aplicat: lotul a fost format din 4 pacienti de ambele sexe si a prezentat o mare varietate in prezentarea clinica.

Pentru fiecare fisa s-a intocmit o fisa care cuprinde: nume si prenume, varsta, sex, profesie, diagnostic, boli asociate, programul kinetic aplicat ( mentionat in capitolul 4 ) si rezultatele tratamentului.

FISA DE OBSERVATIE SI EVALUARE 1

FISA DE OBSERVATIE SI EVALUARE 2

FISA DE OBSERVATIE SI EVALUARE 3

FISA DE OBSERVATIE SI EVALUARE 4

Rezultatul tratamentului

Pacientii si-au recapatat independenta in miscarile cotidiene, durerea s-a diminuat, insa ea poate aparea dupa eforturi prelungite, la miscari gresite ale coloanei sau in caz de frig si umezeala. Poate sa merag mult pe jos fara sa apara durerea. Mobilitatea coloanei vertebrale a crescut cu aproximativ 3 - 4 cm pe fiecare directie de miscare, iar la manevrele de testare rezultatele sunt negative.

4.1 Grafic cu meseriile pacientilor

Pacientii care au practicat

meserii care au solicitat in

mod deosebit coloana

vertebrala(zona albastra 75%)

Pacientii care nu au practicat

meserii care sa solicite in mod

deosebit coloana vertebrala

(zona mov 25%)

5 CONCLUZII SI PROPINERI:

5.1 CONCLUZII:

Segemntul lombar prezinta cel mai frecvent afectiuni de diferite tipuri, din cauza implicarii lui in locomotie, in activitatile cotidiene si profesionale care de cele mai multe ori au posturare lombara deficitara;

S-a constatat ca datorita starsului social si profesional, a lipsei de activitate sportiva, deci a unui tonus muscular scazut ( in general ), herniile de disc sunt foarte frecvente;

S-a constatat ca tratamentul kinetic aplicat de mine, au avut efecte benefice in recuperarea pacientilor;

Kinetoterapia in asociere cu metodele fizicale si balneare poate recupera pacientul pana la stadiul de independenta sociala si profesionala, cu conditia ca in faza de remisiune completa pacientul sa continue miscarea sub forma de activitati recreative su sport;

Datorita perioadei scurte in care a fost aplicat tratamentul si rezultatelor benefice obtinute, se poate constata ca acest tratament este o metoda naturala, ieftina si eficenta de recuperare, nefiind folosite alte forme de tratament;

5.2 PROPUNERI:

Realizarea unor modalitati optime de educatie sanitara, in vederea prezentarii la medic la aparitia primelor simptoame, in scopul diagnosticarii precoce a afectiunii;

Individualizarea tratamentului in functie de patologia asociata, varsta, conditie fizica preexistenta. Pun accent pe acest obiectiv deoarece cu toti pacientii cu henie de disc lombara se lucreaza programul Williams, indiferent de particularitatile individuale;

Pacientul trebuie sa respecte indicatiile primite de la kinetoterapeut in timpul executarii programului in sala sau la domiciliu, sa constientizeze ca vindecarea somatica nu inseamna recuperarea intreaga a tratamentului. In acest scop sugeram colaborarea stransa intre pacient, kinetoterapeut si familie. Suportul psihic si material al familiei este foarte important;

Morbiditatea crescuta la grupele de varsta in plina activitate profesionala, caracteul intens recidivant ne determina sa propunem profilaxia primara al acestor afectiuni inca din perioada scolara;

Putem realiza acest obiectiv prin combaterea pozitiilor vicioase ale coloanei vertebrale, centurilor scapulare si pelviana. Purtarea de greutati in mod necorespunzator, nepracticarea nici unei activitati sportive, avand ca urmare scaderea a capacitatii functionale a intregului organism;

Propunem prezenta unui medic sau kinetoteterapeut in ficecare institutie de invatamant, care sa se ocupe de eductia sanitara a tineretului.