Modificarile organismului matern in timpul sarcinii

modificarile organismului matern in timpul sarcinii

In timpul sarcinii toate organele si sistemele se adapteaza pentru a asigura conditii optime dezvoltarii fatului si a reduce la minimum stressul impus de sarcina asupra organismului matern.

Aparatul genital

Uterul este un organ muscular cavitar, care comunica prin trompele uterine cu cavitatea peritoneala si prin col cu vaginul. Inainte de sarcina, dimensiunile sale sunt 7 x 3 x 5 cm si 40 g, iar la termen creste pana la 34 x 25 x 20 cm si 1000 g (mai mult in sarcinile gemelare si cele cu feti mari). capacitatea sa creste de la 2-3 ml la 4-5 l. Din piriform devine globulos la inceputul sarcinii, si apoi ovoidal. La termen uterul este latero - deviat si rotat spre dreapta, pozitie impusa de obstacolul insertiei mezenterice.

Peretele uterin este format din tesut muscular si tesut conjunctiv. La nivelul colului proportia tesutului muscular este 10%, iar la nivelul corpului 50-60%.

Miometrul este dispus in trei straturi: extern, longitudinal, subtire, care se continua cu ligamentele pelvine, mijlociu, gros, cu fibrele musculare dispuse in spirala intre care se anastomozeaza vasele sangvine, si intern, subtire, oblic, cu condensari la nivelul coarnelor uterine si la extremitatile canalului cervical. Cresterea sa in timpul sarcinii este stimulata de hormonii estrogeni si destinderea mecanica. Fibrele musculare sufera un proces de hipertrofie, hiperplazie si metaplazie astfel incat lungimea lor creste de la 40-60 mm la 250-500 mm.

Consistenta uterului este moale iar vascularizatia se dezvolta foarte mult. organele genitale sunt irigate de arterele uterine si ovariene. Acestea se hipertrofiaza

intr-atat , incat la termen vasele uterine pot contine pana la un litru de sange. ramificatiile lor cresc in numar, lungime si diametru. Locul de insertie a placentei capata irigatie preferentiala. Ramuri penetrante strabat miometrul si sub decidua se continua cu arteriolele spiralate, a caror tunica musculara este complet invadata si erodata de trofoblast, scazand rezistenta vasculara si crescand fluxul sangvin. Daca invazia este incompleta (disgravidia tardiva), fluxul sangvin va fi redus, astfel incat fatul va primi mai putina hrana si oxigen pentru crestere. In timpul nasterii, necesitatea crescuta de oxigen nu va putea fi compensata, ducand la suferinta fetala.

Istmul se transforma dupa a 28 a saptamana in segment inferior prin destindere si subtiere.

Colul uterin contine mai ales tesut conjunctiv, iar fibrele musculare predomina la extremitatile canalului cervical, unde sunt dispuse circular, ca niste sfinctere. In timpul sarcinii, colul uterin este hipertrofic, hiperemic si sufera o imbibitie edematoasa in cadrul procesului de maturare.

Glandele endocervicale secreta un dop de mucus gelatinos, foarte aderent la peretii canalului cervical, care sigileaza polul inferior al oului si formeaza o bariera mecanica si chimica in calea infectiilor ascendente cu flora vaginala. Eliminarea acestui dop, impreuna cu o mica sangerare , este unul din semnele precoce ale declansarii nasterii.

Ligamentele rotunde, cardinale, largi si utero-sacrate, care mentin uterul in pozitie, sunt intinse, ingrosate si edematiate in timpul sarcinii. Destinderea lor este permisa de efectele progesteronului asupra moleculelor de colagen.

Sanii isi maresc volumul prin cresterea volumului glandei mamare, a tesutului celulo-adipos si retentia hidrica. Areolele se hiperpigmenteaza sub actiunea hormonului melano-cito-stimulator produs de hipofiza.

Aparatul circulator

Din saptamana a 6 a pana in trimestrul II creste volumul sangvin plasmatic cu 30-40% si eritrocitar cu 10-25%. Datorita disproportiei dintre cele doua procente se produce fenomenul de hemodilutie relativa. Aceasta este una din cauzele asteniei din prima jumatate a sarcinii.

Hemoglobina si hematocritul scad  pana la 10.5 g / dl si respectiv 34%, numarul de hematii pana la 3500000 / mmc. Leucocitele cresc usor pana la 9 - 12000 / mmc iar trombocitele pana la 600000 / mmc. Vascozitatea sangvina scade si viteza de sedimentare a hematiilor creste pana la 50 mm / h. Fierul seric si folatii scad iar factorii de coagulare cresc spre termen.

Sarcina impune o solicitare crescuta inimii prin cresterea necesarului de oxigen pentru tesuturile fetale, continatorul matern hipertrofiat, cresterea efortului muscular matern pentru a face fata unei cresteri ponderale de 10-14 kg. In ultimele saptamani de sarcina patul placentar poate actiona ca un sunt arteriovenos care creste si mai mult efortul inimii materne.

Cordul se orizontalizeaza, se deplaseaza si se roteaza spre stanga iar socul apexian se percepe in spatiul IV intercostal stang pe linia axilara laterala. Aceasta duce la aparitia unor modificari

electrocardiografice normale pentru sarcina.

Datorita hipervolemiei si hipertrofiei miocardice apar sufluri functionale sistolice de ejectie, zgomotul III si suflul mamarei interne parasternal. Debitul cardiac creste cu 40% iar travaliul cordului cu 50% (debitul cardiac = volumul-bataie x frecventa cardiaca). In sarcina frecventa cardiaca creste cu 0.5-11%, iar volumul-bataie creste si el prin cresterea cavitatilor inimii si prin o usoara hipertrofie a miocardului. In timpul nasterii debitul cardiac poate creste cu inca 2 l / min. in asociere cu contractiile uterine. Rezistenta vasculara periferica scade. tensiunea arteriala este usor scazuta, in special cea diastolica.

Au loc o serie de fluctuatii ale debitului cardiac legate de modificarile de pozitie a uterului gravid. In decubit dorsal se produce hipotensiune arteriala prin scaderea returului venos datorita compresiei venei cave intre uterul gravid si planul vertebral lombar L₁ - L₅. Cu cat circulatia venoasa colaterala este mai precara, hipotensiunea este mai importanta, de aceea decubitul dorsal trebuie evitat din al doilea trimestru de sarcina. Uterul gravid poate comprima in decubit dorsal si aorta. Aceasta compresiune creste in timpul contractiilor uterine si poate fi o cauza de suferinta fetala (efectul Poseiro). Poate fi suspicionata clinic atunci cand nu se palpeaza pulsul arterei femurale in decubit dorsal.

Aparatul  respirator

Consumul de O₂ creste cu 25% in timpul sarcinii. Diafragmul este ascensionat si coastele false impinse in afara. Respiratia gravidei este de tip diafragmatic. Capacitatea vitala este nemodificata. Volumul curent creste cu 100-200 mmc, iar volumul rezidual si cel expirator de rezerva sunt scazute prin ascensionarea diafragmului. Per total, ventilatia pulmonara creste. Cresterea vascularizatiei mucoaselor duce la cresterea secretiei de mucus in sarcina, cu accentuarea problemelor oto - rino - laringologice.

Aparatul digestiv

Gravida are nevoie de un aport crescut de calorii, proteine, acizi grasi nesaturati, fier si calciu. La inceputul sarcinii pot avea loc o serie de modificari ale apetitului normal precum si pica - apetit bizar pentru substante necomestibile (var, pamant). Aceasta reflecta de obicei o lipsa de calciu, fier si oligoelemente pe care organismul incearca sa o compenseze. Sialoreea, hiperosmia, greturile si varsaturile matinale apar frecvent in primul trimestru de sarcina. Hipotonia musculaturii netede digestive duce la constipatie, care poate fi compensata prin cresterea consumului de fibre alimentare. relaxarea cardiei (sfincterul dintre stomac si esofag) poate duce la arsuri epigastrice (pirozis), iar a pilorului la hipoclorhidrie prin regurgitarea continutului intestinal alcalin in stomac. Colecistul este hipoton.

Aparatul urinar

Rinichii sunt usor ascensionati, fiind impinsi in sus de uterul gravid. Apasarea exercitata de acesta, impreuna cu relaxarea musculaturii netede produsa de progesteron duc la dilatarea cailor urinare, scaderea peristaltismului ureteral si reflux vezico-ureteral, urmate de infectii urinare.

Are loc o crestere a fluxului plasmatic renal cu 30-50%, cresterea filtratului glomerular cu 30-50%, cresterea reabsorbtiei tubulare a apei si electrolitilor cu 30-50%.

Modificari metabolice

Metabolismul creste in general pentru a compensa cresterea fatului si placentei, a organelor continatoare, a sistemelor de suport si pentru a pregati lactatia.

Cresterea in greutate pana la termen este de 10-14 kg: 2 kg in primele 14 saptamani, 5 kg in saptamanile 14-28 si 5 kg in saptamanile 29-40. Atat in primele saptamani cat si dupa saptamana 40 poate apare o usoara scadere ponderala, respectiv prin varsaturi si prin scaderea cantitatii de lichid amniotic. 3.5 kg sunt reprezentate de fat, 0.5 kg de placenta, 1.5 kg - lichidul amniotic, 1 kg uterul, 1.5 kg volumul sangvin, 1 kg sanii, iar restul este reprezentat de lichid extracelular, grasime si rezerve de proteine.

Atat cresterea excesiva in greutate cat si cea insuficienta sau scaderea ponderala pot avea semnificatie patologica si necesita intensificarea supravegherii mamei.

Metabolismul protidic

In prima jumatate a sarcinii fatul nu are nevoie de multe proteine, deci balanta azotata va fi negativa. 2/3 din proteinele fetale sunt depozitate in ultimele 12 saptamani (jumatate in ultimele 4 saptamani). Uterul si sanii folosesc multe proteine pentru cresterea tesuturilor si pregatirea pentru lactatie. In aceasta perioada necesarul azotat este de 12 g / zi.

Metabolismul glucidic

In timpul sarcinii creste rezistenta la insulina datorita efectelor hormonului lactogen placentar. Necesarul caloric creste usor.

Metabolismul lipidic

Tesutul adipos fetal creste abia spre termen. De la 2% din greutate la 32 saptamani, proportia tesutului adipos devine 12% la termen. Aceasta crestere este precedata de cresterea absorbtiei intestinale a lipidelor la mama si de o crestere a nivelului lipidelor circulante si lipoproteinelor materne. Lipoliza materna este stimulata de HPL, cu cresterea nivelului acizilor grasi liberi circulanti care predispune la cetoacidoza.

Minerale

Fatul are nevoie crescuta de calciu in ultimul trimestru si il extrage din depozitele din trabeculele oaselor lungi materne. Daca depozitele sunt insuficiente, fatul isi ia oricum necesarul de calciu, ducand la osteomalacie materna. In ciuda acestor modificari, calciul seric matern ramane constant.

Fierul este transportat spre fat in ultimele saptamani de sarcina, fiind depozitat in ficat si restul organelor hematopoetice. Mama poate avea depozite reduse de fier pana atunci, prin aport sau absorbtie intestinala insuficienta. De aceea in timpul sarcinii este necesar un supliment de fier.

Hidroelectrolitice

Creste volumul apei cu 7 l pe seama compartimentului extracelular.

Sistemul renina - angiotensina - aldosteron este modificat in sarcina. Desi concentratia plasmatica a reninei, angiotensinei I si II creste, reactivitatea vasculara la angiotensina scade foarte mult. Mentinerea sa este una din cauzele hipertensiunii induse de sarcina.

Sistemul cutanat

In timpul sarcinii se produc edeme generalizate, care se vor localiza in ultimul trimestru mai ales la nivelul membrelor inferioare si fetei dorsale a mainilor.

Are loc hiperpigmentarea fetei (cloasma sau masca gravidica), sanilor, liniei mediane, organelor genitale externe, cicatricilor. Pot apare vergeturi pe sani, coapse si abdomen, datorita hipercorticismului de sarcina asociat cu distensia locala. Acestea pot fi prevenite partial prin aplicarea locala de creme cosmetice (cu lipozomi si elastina) inca din primul trimestru de sarcina. Odata aparute se pot decolora dupa sarcina, dar sunt definitive. Singurele metode relativ eficiente pentru ameliorarea lor sunt microdermabraziunea si peeling-ul laser. Abdomenul plisat dupa nastere se poate corecta prin chirurgie estetica la persoanele care nu vor mai naste.

Sistemul muscular

Musculatura striata de la nivelul abdomenului si planseului pelvi-perineal devine mai extensibila. Sub efectul progesteronului - principalul hormon de sarcina - are loc relaxarea musculaturii netede din intreg organismul.

Sistemul osteoarticular

Are loc o decalcifiere usoara a sistemului osos. Articulatiile bazinului sunt de tip simfizar si sufera o imbibitie edematoasa care permite relaxarea acestora cu marirea diametrelor bazinului in timpul nasterii.

Sistemul endocrin

Volumul tiroidei este usor marit in timpul sarcinii, desi valorile TSH sunt normale. Hormonii tiroidieni circula in mare proportie legati de proteine (TBG). Se considera ca numai fractiunea libera circulanta este activa biologic. Cresterea estrogenilor in timpul sarcinii stimuleaza sinteza hepatica a TBG, si in consecinta creste fixarea hormonilor tiroidieni la proteinele circulante. Tiroida raspunde prin cresterea secretiei de hormoni tirodieni cu cresterea nivelului total circulant, desi fractia libera (free T₄) ramane constanta. ACTH si cortizolul plasmatic sunt crescute din luna a treia pana la termen. Cortizolul liber plasmatic creste, spre deosebire de free T_4, si variatiile sale diurne se reduc. Nu este clar in ce masura acesta este implicat in aparitia vergeturilor si a scaderii tolerantei la glucoza.

Sistemul nervos

In timpul sarcinii au loc modificari de comportament care se pot manifesta prin labilitate psihica crescuta, agitatie, somnolenta, irascibilitate.

Pregatirea psihologica

Sarcina si nasterea sunt un stress pentru majoritatea femeilor. Este comuna frica de necunoscut, de a naste un copil mort sau anormal, de durere. Multe din aceste temeri pot fi inlaturate prin pregatire prenatala adecvata si prin incurajarea pacientei de a pune intrebari. Atat gravida cat si partenerul trebuie sa participe la aceste discutii. Psiho-profilaxia are scopul de a invinge reflexul conditionat ca orice nastere este dureroasa. Prin educatie, reflexele vechi pot fi sterse si altele noi invatate. cunoasterea si anticiparea situatiei, participarea activa neuromusculara pot creste pragul cortical al durerii.