Morfopatologia aterosclerozei si a infarctului de miocard

MORFOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI SI A INFARCTULUI DE MIOCARD

Din punct de vedere morfologic, procesul de ateroscleroza constitue in majoritatea cazurilor substratul lezional al modificarilor vasculare coronariene din cardiopatia ischemica.

Pentru intelegerea corecta a acestor modificari, este necesara o revedere a structurii peretelui arterial si o descriere a leziunilor aterosclerotice elementare.

Astfel orice artera este formata din trei tunici: intima, media si adventicea. Arterele musculare si elastice au intima groasa de 100-130 microni reprezentand 1/6 din grosimea peretelui.

Structural, intima este alcatuita din stratul endotelial, asezat pe o membrana bazala sustinuta de o matrice conjunctiva alcatuita din elastina si colagen, cu rare celule musculare netede si monocelulare provenite din circulatie.

Media este alcatuita din structuri de celule musculare netede, despartite prin lame de tesut elastic. Limita spre intima si adventice este marcata de cele doua limitante elastice, interna si externa.

In spatiul interstitial dintre celulele musculare netede se gasesc cantitati variabile de elastina, colagen si glicozaminoglicani, secretate de acestea.

Adventicea formata din structura elastica si colagenica, care are drept celula predominanta fibroblastul, este suportul mecanic al mediei si asigura nutritia treimii externe a peretelui vascular prim vasa-vasorum, drenajul limfatic si inervatia arterei.

Ateroscleroza afecteaza vasele de calibru mare, respectiv de tip muscular si elastic. Pe arterele de calibru mediu leziunile au mai ales caracter protruziv, pe cele mari, cum este aorta, leziunile au caracter dilatativ, anevrismal. S-a observat o distributie preferentiala a aterosclerozei in arborele arterial.

De exemplu, aorta abdominala este localizarea preferentiala, arterele coronariene par cele mai afectate in zona primilor 5-6 cm de la emergenta, pe cand arterele renale par protejate, cu exceptia ostiilor.

Modificarile din peretele arterial au loc mai intai la nivelul intimei arterelor de calibru mediu si mare. Patrunderea unor substante plasmatice ca si a unor celule sanguine in artere depinde de alterarea celulelor endoteliale si de formarea unor substante in intima, care atrag celulele sanguine si celulele musculare netede din medie sa migreze in intima.

Celulele musculare netede pot fi observate in ingrosarile intimale care apar in timpul dezvoltarii si care se gasesc in toate arterele umane ca ingrosari excentrice la bifurcatii cat si concentrice in afara bifurcatiilor.

Leziunile de ateroscleroza variaza de la prezenta unui strat lipidic la placi gelatinoase, placi fibroase si leziuni complicate, care pot obstrua partial sau complet lumenul arterelor.

Striurile lipidice pot fi observate la orice varsta in arborele arterial. S-au observat la copii mici, chiar la nou-nascuti, in functie de dieta si felul de viata, frecventa lor crescand la cei ce consuma cantitati mari de lapte si grasimi naturale.

Prin metode imunohistochimice si cu ajutorul anticorpilor monoclonali, s­-a stabilit ca striurile lipidice sunt formate din macrofage provenite din monocite care au patruns in intima, luand aspect spumos prin incarcare cu lipide, sub forma de picaturi agregate, in special din colesterol esterificat.

Striurile lipidice mai dezvoltate contin, pe langa macrofage lipidice, si celule musculare netede cu grasimi cu acelasi aspect spumos.

Unele striuri lipidice regreseaza, altele se transforma in placi fibroase, iar o parte raman nemodificate toata viata.

Placile gelatinoase, tot o leziune aterosclerotica incipienta, contin cantitati mari de matrice extracelulara bogata in glicoproteine ce include macrofage si celule musculare netede. Nu se cunoaste legatura dintre acest tip de leziune, striul lipidic si placile fibroase.

Leziunile complicate sunt probabil placi fibroase alterate prin calcifiere, ce evolueaza spre ulcerare, hemoragii secundare in placa si tromboze.

Studiul cu anticorpi monoclonali a relevat ca fiecare leziune are trei zone:

spre lumen prezinta un manson fibros dens format din benzi groase de matrix extracelular bogat in celule musculare netede si cateva macrofage, marginite de endoteliu;

sub aceasta zona se gasesc celule musculare netede si macrofage, fiecare putand contine lipide;

ultima zona este formata dintr-un strat bogat in macrofage pline cu lipide, ce iau aspect spumos, in special la indivizii cu hiper-colesterolemie. Macrofagele pot fi insotite de limfocitele T.

La baza placilor fibroase pot sa apara numeroase celule musculare netede inconjurate de o matrice extracelulara bogata. Aceasta dispozitie nu se intalneste intotdeauna in toate placile. Cand placile se calcifica, procesul este insotit de necroza.

Infarctul reprezinta zone relativ mari de necroza de coagulare limitate la teritoriul unui ram mare de artera coronara. Astfel, blocarea ramurei descendente anterioare a coronarei stangi, cunoscuta si sub numele de artera mortii subite, va realiza necroza peretelui anterior al ventriculului stang si 2/3 anterioare din septul intraventricular. Infarctizarea peretelui posterior al ventriculului stang este datorata ocluziei arterei coronare drepte.

Ocluzia unui ram coronar se poate realiza prin: aterom voluminos simplu sau ulcerat, hemoragie subintimala sau tromboza (tromb plachetar).

Morfologic, infarctul de miocard se constitue la circa 5-6 ore dupa obstructie.

La aproximativ 15 ore, zona de infarct apare ca o zona palida edematiata, iar la 1-2 zile, zona centrala devine galbuie si periferia rosietica (zona de demarcatie hermatoleucocitara); la trei zile teritoriul ischemic capata o culoare bruna, dupa o saptamana incepe organizarea fibroasa, iar la 6 saptamani apare cicatricea.

Necroza miocardica poate fi identificata macroscopic prin tehnici histochimice care evidentiaza prezenta enzimelor respiratorii intracelulare, cum ar fi succindehidrogenaza.

Sectiuni transversale nefixate, asa cum se obtin la autopsie, se introduc intr-o solutie de nitro-blan-tetrazolin (NBT) si succinat de sodiu in exces (substrat). Se incubeaza la 37^oC timp de 7-8 minute. In zonele care nu sunt necrozate, dehidrogenazele intracelulare mediaza donarea de H⁺ catre NBT solubil, de culoare galbena. Colorantul precipita sub forma insolubila de formazan de culoare albastra-purpurie. Ariile necrotice apar necolorate, datorita lipsei enzimelor.

Redarea leziunilor histopatologice dupa OLSEN se prezinta astfel:

modificarile nucleare (carioliza, picnoza) devin vizibile dupa 6 ore, ating maximum in a 2-a, a 3-a zi si se sting la 7-10 zile;

edemul apare la 4 - 6 ore si este maxim la 36 - 48 ore;

necroza - la 5 ore este vizibila eozinofilia citoplasmei;

polimorfonuclearele apar la 6 ore, sunt vizibile in proportie maxima la 48 ore si dispar in a 14-a zi;

materialul bazofil extracelular este vizibil din a 4-a zi si dispare a 14­-a zi;

macrofagele sunt vizibile in a 4-a zi, ating maximum in a 6-a saptamana si pot persista cateva luni;

limfocitele mici se observa din a 4-a zi, ating maximum la 3 saptamani si dispar dupa cateva luni;

eozinofilele apar in a 7-a, a 8-a zi, sunt maxime in a 12-a zi si se mentin pana la 6-8 saptamani;

fibroblaslele apar din a 4-a zi, sunt maxime intre a 10-a zi - 3saptamani, dispar dupa 6 saptamani;

fibrele de colagen apar din a 9-a zi si raman permanent; se aranjeaza paralel cu musculatura adiacenta si epicardul din a 4-a saptamana;

vase de neoformatie apar din a 3-a - a 4-a zi, sunt numeroase pana la 6 saptamani si persista cateva luni. Daca vasele intramiocardice si stroma tesutului conjunctiv au fost necrozate, procesul de distrugere si inlocuire este incetinit, fibrele musculare necrozate pot persista saptamani sau chiar luni, inlocuirea intregii zone dureaza foarte mult.

Complicatiile infarctului extins sunt: ruptura de miocard spre exterior, ruptura septului intraventricular, ruptura muschiului papilar, mai tarziu anevrismul ventricular.

Ruptura miocardica externa asociata cu hemoragie in sacul pericardic si tamponament cardiac reprezinta 10-20 % din cauzele de moarte subita, aparand mai frecvent la femeile batrane. Ruptura septului poate realiza defecte pe arii de 1- 3 cm patrati. La inceput, acest defect are marginile neregulate. Pe masura supravietuirii, marginile devin netede.

Ruptura muschiului papilar este frecventa. Intr-un numar restrans de cazuri, o parte a muschiului poate fi smulsa si impinsa catre orificiul mitral. Atrofia post ischemica a muschiului papilar poate fi asociata cu insuficienta mitrala.

Anevrismele ventriculare constau dintr-o dilatatie convexa de perete ventricular, formata in principal din tesut de colagen. Ele se asociaza cu insuficienta cardiaca sau tromboza murala (parietala), cu posibilitatea de embolizare sistemica.

Cand suprafata anevrismala este acoperita la interior de material trombotic, este posibila depunerea calcara. Cercetarile efectuate de C.VELICAN si D.VELICAN pe un numar apreciabil de cazuri dintr-o populatie neselectionata, au aratat cu ajutorul microscopiei optice ca, pana la varsta de 5 ani, sunt prezente doar aspecte de crestere si remodelare a arterelor coronare. Aceste aspecte constau in ingrosarea intimei si restructurarea limitantei elastice interne.

La grupa de varsta de 6-10 ani, au observat la 2% din cazuri prezenta, in placile fibro-musculare din zona de bifurcatie a trunchiului comun al coronarei stangi, primelor focare de necroza intimala. La grupa de varsta 11-15 ani (forma pediatrica a aterosclerozei), placile fibromusculare apar cu o frecventa de 4% si cu aceeasi localizare topografica. Ele nu contin lipide sau au un continut foarte redus si nu predomina in lumen. Placile fibromusculare apar din alterarea peretilor intimali care pierd fibrele elastice.

In perioada adolescentei, placile aterosclerotice incep sa apara si in segmentele proximale ale arterelor coronare; au dimensiuni mici, sub 1 mm, nu proemina in lumen, sunt detectabile numai microscopic si, in plus, apare infiltratia plasmatica, cu aspect mucoid, care degradeaza structurile fibrilare preexistente. Se mai deceleaza microscopic si alte aspecte lezionale, ca focare de necroza intimala sau incorporari de microtrombi.

In general, la adolescenti, se deceleaza placi aterosclerotice de tip fibromuscular si mucoid, focare de necroza intimala, microtrombi, alterari severe ale limitantei elastice interne si un grad avansat de ingrosare intimala difuza.

Incepand din al treilea deceniu al vietii, examenul macroscopic devine eficient in detectarea placilor aterosclerotice. Placile mucoide se incarca cu numeroase celule cu continut lipidic. Macroscopic, cele mai multe din aceste placi sunt considerate striuri, numai microscopic este evident aspectul de placa aterosclerotica.

In deceniul al patrulea incep sa fie evidentiate macroscopic mai ales cu lupa, focare mari de necroza in intima ingrosata, precum si microtrombi in diferite stadii de incorporare intimala.

Din deceniul al cincilea al vietii se poate aprecia macroscopic suprafata intimei care constitue lacasul placilor aterosclerotice. Prin acelasi studiu, autorii mai sus mentionati au atras atentia asupra leziunilor de distributie ale arterelor coronare, existand peste 15 derivatii minore de la paternul de ramificatie. Unele din aceste variante sunt intens aterogene.