Mobilitatea dentara normala si patologica

MOBILITATEA DENTARA NORMALA SI PATOLOGICA

Mobilitatea dentara este un indicator al statusului parodontal si este definita de cele mei multe ori ca o augmentare a amplitudinii de deplasare a coroanei dentare sub efectul unei forte care se aplica asupra ei.

Aceasta mobilitate este posibila ca urmare a caracteristicilor articulatiei dento-alveolare care este reprezentata de o sinartroza (sindesmoza) in care conexiunea dintre dinte si os se face printr-un desmodontiu fibros.

Mobilitatea fiziologica dentara totala este rezultatul deplasarii intraalveolare a radacinii (mobilitate fiziologica primara circa 60% - 65%) si a deformarii alveolare elastice, reversibile (mobilitate fiziologica secundara circa 35% - 40%).

Mobilitatea primara se datoreaza urmatorilor factori:

fenomenul de resort al ligamentului parodontal

fibrele dento-alveolare avand un traiect usor ondulat prin destindere se alungesc iar in repaos revin la pozitia initiala;

efectul hidrodinamic de comprimare a fluidului interstitial;

efectul de comprimare al structurilor vasculare in special al formatiunilor de tip glomerular;

elasticitatea substantei fundamentale a tesutului conjunctiv lax din desmodontiu.

Mobilitatea dentara secundara rezulta din deformarea elastica a peretilor alveolari si este dependenta de:

gradul de mineralizare al osului alveolar;

densitatea structurii osoase trabeculare mai redusa la tineri si mai compacta la varstnici;

prezenta unor zone de intarire al osului alveolar prin prelungiri din corpul oaselor maxilare constituind zone unde mobilitatea secundara este mai redusa (ultimii molari inferiori, in dreptul liniilor oblice interne si externe, la nivelu crestei zigomato-alveolare - molarul 1 superior, zona palatinala a grupului frontal superior).

Solicitarile axiale la nivelul unui dinte provoaca o deplasare mai redusa decat cea efectuata in plan orizontal.

Bien (1966) stabileste faptul ca un incisiv central la adult sufera o intruzie de 0,028 mm la o forta de 100 gf. Valoarea medie a mobilitatii dentare orizontale in conditii fiziologice la o solicitare de 500 gf este de 0,1 mm pentru pluriradiculari si de 0,150 mm pentru monoradiculari (Muhleman, 1967).

La copii valorile fiziologice ale mobilitatii sunt mai mari.

La acelasi subiect nivelul mobilitatii fiziologice variaza de la o zi la alta si chiar in cursul aceleasi zile, fiind mai mare dimineata.

Mobilitatea dentara fiziologica nu poate fi exprimata printr-o singura valoare ci in valori medii desi variatiile sale sunt extrem de restranse.

Atunci cand se aplica o forta pe un dinte aparitia zonelor de presiune si tensiune si repartizarea lor este in functie de directia si intensitatea ei. In aceste zone apar perturbatii in primul rand circulatorii. In zonele de presiune arteriolele sunt comprimate avand ca urmare o incetinire a circulatiei si o proasta nutritie a celulelor dependente. Aceste grupe de celule vor fi eliminate si inlocuite (anoxia antreneaza o multiplicare celulara). Atat timp cat exista un echilibru intre aceste fenomene de distrugere si de refacere nu se produce nici o leziune macroscopica si nici o perturbare functionala desmodontala. Presiunile si tensiunile sunt necesare pentru stimularea metabolica a celulelor.

In zonele de tensiune, stimularea actioneaza asupra trabeculatiilor osoase si asupra lominei dure ingustandu-le prin cresterea numarului de fibre pe unitatea de suprafata.

Toti dintii au un usor grad de mobilitate fiziologica care variaza de la un dinte la altul, precum si in functie de diferite momente diume.

Mobilitatea fiziologica este transversala si verticala sau axiala.

a) mobilitatea transversala - daca se aplica pe suprafata dintelui o forta orizontala ea ii imprima acestuia o usoara inclinare spre lingual, avand centrul de rotatie la nivelul hipomoclionului. Deplasarea dintelui este mai mare deasupra si dedesubtul punctului de rotatie, unde latimea spatiului alveolo-dentar este mai mica. Rezulta ca la fortele orizontale sunt solicitate numai o parte din fibrele ligamentare, ceea ce explica patogenitatea fortelor orizontale, la care parodontml nu este bine adaptat functional.

b) mobilitatea verticala sau axiala - este mai putin vizibila la examenul clinic decat cea transversala. In inocluzia de repaus, dintii sunt usor egresati datorita presiunii sangvine desmodontale, fibrele ligamentare fiind usor ondulate. In ocluzie, dintii sunt usor deplasati in directie apicala iar fibrele ligamentare devin rectilinii.

Mobilitatea usor crescuta din cursul diminetii se datoreaza usoarei extmzii a dintilor datorita contactelor ocluzale limitate din cursul somnului. Pe parcursul zilei mobilitatea este redusa datorita masticatiei si fortelor din cursul deglutitiei care duc la intmzia dintilor in alveolele proprii. Aceste variatii pe parcursul unei zile sunt mai putin marcate la pacientii cu parodontiu sanatos decat la cei afectati de bmxism.

Mobilitatea dentara este influentata de factorii generali si locali.

Pe plan general, un rol important revine particularitatilor genetice, constitutionale si metabolice, constand din rezistenta sau receptivitatea la solicitarile cu potential patogen, precum si din calitatea osului si colagenului parodontal;

Pe plan local, un rol important revine particularitatilor stimulilor functionali, prezentei factorilor de iritatie si in primul rand, a placii bacteriene care determina inflamatia locala.

Factorii generali pot fi genetici si constitutionali sau metabolici.

Toate tesuturile ce constituie desmodontiul sunt interdependente. O deficienta la nivelul unui constituient influenteaza intregul ansamblu (osul alveolar poate sa fie subtire sau chiar absent, calogenul poate fi de proasta calitate).

Pentru acelasi individ sau pentru un dinte mobilitatea dentara este variabila de la o zi la alta, influentata de la o zi la alta, influentata de factori generali metabolici, fiziologici (sarcina, pubertate, menopauza) sau patologici.

Bolile generale favorizeaza producerea bolii parodontale, ii grabesc evolutia, usureaza instalarea complicatiilor si recidivelor dupa tratamentul local.

Mobilitatea dentara patologica se instaleaza mai repede la bolnavii parodontopati care sufera concomitent de: reumatism cronic degenerativ, boli cardio-vasculare, diabet, hipovitaminoze (in special C), boli endocrine: hipotiroidism, adenom hipofizar, afectiuni hepatice avansate, sindrom astenodepresiv.

Tulburarile generale actioneaza ca un cofactor patogen prin mecanisme in general nespecifice asupra bolii parodontale si asupra mobilitatii dentare a carei evolutie si prognostic le agraveaza.

Factorii locali

Mobilitatea patologica este dependenta de:

inflamatie;

de existenta fortelor excesive;

de absenta functiei.

Numerosi autori au considerat ca aceste procese sunt distincte si independente in producerea parodontopatiilor. Unii au subliniat rolul etiologic al ocluziei traumatizante (Korolly,; Stillman; Orban) altii sunt de parere ca afectarea parodontiului este opera inflamatiei (Haupl; Listgarten).

Muhlemann considera ca fortele ocluzalc in malformatii produc o crestere a mobilitatii dentare, dar au caracter reversibil. El le defineste ca "forte ocluzale anormale generatoare de traume ocluzale'. Ele produc o mobilitate crescuta la un numar limitat de dinti. Observatiile clinice curente arata rolul bruxismului in cresterea mobilitatii dentare localizate la un grup sau la toti dintii prin largirea spatiului desmodontal. Cresterea mobilitatii dentare sub influenta unor forte ocluzale excesive, paraxiale duce la modificarea terenului parodontal favorizand instalarea bolii.

Glickman considera ca trauma ocluzala nu poate cauza formarea pungilor dar poate influenta procesul patologic de initiere si evolutie produse de alti factori, in primul rand de inflamatie. In cazul cand trauma ocluzala se exercita pe fondul unei inflamatii preexistente a parodontiului de invelis ea ii modifica evolutia grabind aparitia pungilor parodontale. Dovezi experimentale au fost aduse de Wentz si Ramfjord care au demonstrat ca trauma ocluzala produce numai modificari neinflamatorii.

Cresterea mobilitatii dentare prin forte ocluzale anormale sau provocate prin proceduri terapeutice (activari dentare) arc un caracter tranzitoriu atata timp cat nu se supraadauga agresiunea microbiana.

In general se admit mai multe categorii de mobilitati dentare:

mobilitate dentara tranzitorie;

mobilitate dentara reversibila;

mobilitate dentara ireversibila.

Mobilitatea dentara tranzitorie

Adeseori mobilitatea dentara se poate augmenta tranzitoriu, avand cauze din arealul fiziologicului. Parodontiul bogat vascularizat isi mareste adeseori volumul, antrenand o mobilizare mai accentuata a dintilor in alveolele lor. Aceasta augmentare poate avea loc dupa o dezocluzie prelungita (cea din timpul somnului) sau datonta hormomlor sexuali vasoactivi in cursul ciclurilor menstruale sau a sarcinii.

Anumite stari de mobilitate tranzitorie sunt grupate in asa zisele mobilitati iatrogene:

• dinti vecini cu o extractie laborioasa;
• dinti supusi unor interventii de chimmgie parodontala si periapcala;
• dinti stalpi in cursul elaborarii unor restaurari protetice de amploare, gen proteze partiale fixe totale;

dinti supusi unor terapii ortodontice.

In general toate mobilitatile dentare de tip odontogen sunt reversibile fara nici un fel de tratament. Reorganizarea naturala a parodontiului superficial sau profund, cicalrizarca unor tesuturi face sa dispara si mobilitatea. Orice forta care actioneaza asupra unei coroane dentare mobilizeaza intregul dinte in alveola. Aceasta miscare se numeste mobilitate dentara fiziologica. Ea trebuie net diferentlata de mobilitatea patologica la baza carcia stau o serie de factori patologici.

Daca mobilitatea fiziologica este abia perceptibila de catre examinator prin mijloace curente, evidentiindu-se doar prin mobilometrie instrumentala de precizie, mobilitatea patologica poate fi usor detectata de catre clinician.

Din punct de vedere clinic se disting trei grade de mobilitate:

• gradul I - mobilitate usor mai mare decat cea flziologica in sens V-0, excursia extremitatii incizale sau ocluzale nu depaseste 1mm;
• gradul II - mobilitate mult mai mare decat cea fiziologica, in sens V-0 si M-D» depasind 1 mm;
• gradul III - mobilitate foarte accentuata in sens V-0, M-D, si vertical( axial)

Clasificarea comparativa a mobilitatii dentare dupa Korber:

Grade de mobilitate dentara(Dumitriu)::

- grad 0 = mobilitate fiziologica;

- grad 1 = mobilitate 0,2- 1 mm in directie vestibulo-orala;

- grad 2 = mobilitate mai mare de 1 mm in plan orizontal;

- grad 3 = mobilitate coronara de peste 1 mm in plan orizontal asociata cu miscari de intruzie / rotatie.

Mobilitatea patologica a dintilor afectati parodontal trebuie diferentiata de mobilitatea crescuta care insoteste unele stari fiziologice sau patologice ale organismului sau din sfera dento-maxilara.

Mentionam cateva astfel de situatii:

o  mobilitatea fiziologica crescuta din timpul sarcinii, datorita relaxinei luteinice;

o  mobilitatea fiziologica crescuta din cursul eruptiei dentare datorita formarii incomplete a radacinii

o  mobilitatea dentara din cursul afectiunilor parodontiului apical, datorita inflamatiei acute a tesuturilor perapicale;

o  mobilitatea crescuta a dintilor stalpi de punte sau ancorati de crosete cu epuizare parodontala datorita suprasolicitarilor functionale;

Mobilitatea patologica poate fi determinata de:

• reducerea suportului parodontal
• procese de distructie a parodontiului profund prin extinderea inflamatiilor gingivale la suportul osos si ligamentar;
• modificari fizico-chimice locale datorita utilizarii contraceptivelor orale, sau a altor terapii cu hormoni;
• procese patologice la nivelul osului alveolar (osteomielite, tumori, traumatisme etc.)
• ocluzie traumatica care genereaza procese de liza osoasa;
• bruxismul;
• boli metabolice (diabet)

In cadrul mobilitath dentare patologice se disting forme de mobilitate reversibila si ireversibila.

Mobilitatea dentara reversibila

Aceste tipuri de mobilitate, de etiologii diverse, pot fi tratate si sunt reversibiie dupa eliminarea cauzei care le-a determinat-

a) Mobilitatea dentara de cauza protetica

Un plan protetic sau o tehnologie protetica gresita poate determina aparitia mobilitatii dentare. Efectul unui croset sau al unui mijloc special de stabilizare si mentinere intr-o protezare mobilizabila, sau o extensie repartizata incorect pot provoca aparitia mobilitatii dentare. Acest tip de mobilitate (provocata pnn efectul de "du-te-vino' exercitat pe anumiti dinti ) duce la o augmentare a spatiului periodontal care revine la. normal dupa corectarea sau indepartarea protezei.

b) Mobilitate dentara de origme inflamatorie

Toate inflamatiile parodontiului superficial si/sau profund, pot determina mobilitate dentara. Acumularile de placa bacteriana, chiar si fara resorbtii la nivelul suportului alveolar pot genera mobilitate dentara.

Inflamatiile pulpare septice sau aseptice se pot propaga.in spatiul periodontal ducand la cresterea mobilitatii dintelui in cauza.

Dintii a caror radacina proemina in sinusul maxilar (sinus procident) sau au raporturi foarte apropiate cu acesta, se pot mobiliza in cazul unor sinuzite (chiar fara efractia planseului sinusal), dupa disparitia sinuzitei disparand si mobilitatea dentara.

c) Mobilitatea de origine ocluzala

• Migrarile dentare, cu precadere cele orizontale (mai ales cele de tipul bascularilor) antreneaza modiflcarea axului de implantare. Acesti dinti primesc fortele in noul ax modificat, ceea ce antreneaza o augmentare a mobilitatii acestor dinti.
• Dintii care realizeaza contacte premature, interferente sau dintii bruxomanilor prezinta diferite grade de mobilitate. in general toti dintii supusi unui "traumatism ocluzal' prezinta largiri ale spatiului periodontal si demineralizari tranzitorii ale osului alveolar. Rezolvarea problernelor ocluzale este urmata de procese de remineralizare si de revenirea la normal a dimensiuniilor spatiului peridontal.

Mobilitatea dentara ireversibila

Sindromul de insuficienta parodontala (Bratu), cu pierderea suportului osos si cresterea bratului de forta corespunzator cu augmentarea coroanei clinice, este singurul incriminat in patogenia mobilitatii dentare ireversibile.

Prin mijloace terapeutice adecvate diferitele forme de mobilitate dentara patologica pot fi ameliorate si stabilizate.