Machetele protezelor totale

MACHETELE PROTEZELOR TOTALE

Macheta este formata din arcada artificiala, montata pe o baza din ceara.

Aceasta macheta este realizata pentru urmatoarele scopuri:

sa se efectueze o proba pe campul protetic pentru a se controla daca dintii alesi sunt corespunzatori si daca sunt montati incat sa se restaureze armonia dento-faciala;

sa se obtina un tipar in care sa se produca polimerizarea rasinii acrilice.

Macheta, alcatuita din cele doua parti componente, este realizata in doi timpi diferiti:

I - macheta bazei protezei;

II - arcada artificiala cu dintii montati in ceara.

MACHETA BAZEI PROTEZEI

Baza machetei este confectionata din ceara roz. Pentru realizare sunt efectuate urmatoarele operatii:

o  izolarea modelului in apa 1-2 minute; este necesara deoarece macheta este indepartata de pe model pentru proba;

o  adaptarea intima a unei jumatati de placa de ceara roz la suprafata modelului, pana in fundurile de sac;

o  consolidarea machetei bazei cu placa de baza la nivelul boltii palatine.

In mod exceptional, pentru campurile protetice foarte deficitare, se pot confectiona mai intai direct bazele definitive ale protezelor(din acrilat termopolimerizabil), pe care sa se monteze in ceara arcadele artficiale. Macheta bazei si arcadelor pentru proba, este foarte necesar sa prezinte un grad de mentinere si de stabilitate pe campul protetic si sa fie, totodata, suficient de rezistenta, incat sa se poata efectua controlul in mod corespunzator.

ARCADELE DENTARE ARTIFICIALE

La dentat, arcada dentara prezinta doua zone topografice diferite, zona frontala si zona laterala. Fiecare zona este caracterizata de o morfofiziologie dentara proprie.

a- pentru zona frontala, morfologia dintilor prezinta patru fete laterale, si o margine incizala. Functional, au un rol dominant in estetica faciala si in fonatie. Acelasi rol il prezinta si in cadrul restaurarii protetice la edentatul total.

b- pentru zona laterala, morfologic, dintii prezinta in plus, fata ocluzala. Functional ea are un rol in masticatie si in stabilizarea mandibulei fata de maxilar. Acelasi rol il prezinta in cadrul restaurarilor protetice la edentatul total, la care se adauga rolul de participare la mentinerea si stabilitatea protezelor pe campul protetic.

Grupul dintilor din zona frontala este montat dupa reperele trasate pe sabloanele de ocluzie, dupa reperele antropometrice, dupa echilibrul muscular.

Grupul dintilor laterali este montat in mod diferit, deoarece exista mai multe conceptii asupra miscarilor pe care le efectueaza mandibula in procesul de masticatie. Toate conceptiile insa, isi propun ca prin asezarea dintilor fata de crestele alveolare sa se obtina o stabilizare foarte buna a protezelor pe campul protetic.

Practic, fiecare dinte este montat pe macheta bazei, prin lipire cu ceara roz.

TEHNICA PENTRU REALIZAREA ARCADELOR DENTARE

a. Montarea dintilor dupa Gysi

Aceasta tehnica prezinta urmatoarele elemente caracteristice:

sunt utilizati dintii artificiali anatoformi, fiecare dinte reproduce din punct de vedere al dimensiunilor si formei, dintele natural;

arcadele sunt realizate pe un articulator care ar reproduce identic miscarile mandibulei. Articulatorul a fost imaginat de autor;

este folosita rigla conceputa de autor, care permite masurarea distantei dintre crestele alveolare si inclinarea axei alveolare (fig.53);

pentru pozitionarea dintilor autorul a emis mai multe reguli strict individual, dupa care se monteaza fiecare dinte.

Fig.53.Rigla lui Gysi

Reguli generale

Dintii laterali sunt montati pe mijlocul crestei alveolare. Santul mezio-distal al dintilor inferiori, conincide cu varful crestei alveolare pe care se aseaza. Cuspizii palatinali(activi) ai dintilor superiori patrund in santul mezio-distal al dintilor inferiori.

Dintii frontali superiori, din necesitate, pentru restaurarea fizionomiei sunt montati in afara crestei. Numai astfel este posibil sa se restabileasca relieful buzei superioare.

Planul de ocluzie formeaza in sens sagital, o curba cu concavitatea in sus, cunoscuta sub numele de curba sagitala. Adancimea curbei este proportionala cu marimea supraocluziei frontale, in sens trasnversal, se formeaza curba trasnversala, de asemenea, cu concavitatea superioara.

In relatie centrica se realizeaza intercuspidarea maxima intre doua arcade artificiale. In propulsia mandibulei sunt stabilite contacte multiple la nivelul fetelor ocluzale si a marginilor incizale ale celor doua arcade sau cel putin in trei puncte de contact, dintre care unul in zona frontala si cate unul in regiunile laterale. In lateropulsie sa existe de asemenea contacte interdentare pe partea lucratoare si pe partea nelucratoare.

Contactele multiple care sunt recomandate sa se obtina intre cele doua arcade dentare in deplasarile mandibulei, reprezinta scopul principal al montarii dupa Gysi. Contactele multiple in deplasarile mandibulei sunt cunoscute sub numele de articulare cu balans general".

Montarea dintilor artificiali este astfel efectuata, incat toate fortele care pot oferi protezei montate momente de basculare sau alunecare sa fie neutralizate. Ocluzia de balans, ar realiza in momentul solicitarii partii lucratoare(active) contacte simultane si pe partea de balans(nelucratoare), pentru a anula fortele de basculare rezultate.

Reguli individuale

Pentru fiecare dinte este data o pozitie medie care creeaza posibilitatea sa se obtina rapoarte ideale dento-dentare si interdentare.

Montarea unei arcade incepe intotdeauna cu dintii frontali superiori. Aceasta se efectueaza alternativ de o parte si de alta a liniei mediene.

Dintii frontali sunt montati sa restaureze fizionomia, cu particularitatile varstei, sexului, si a personalitatii pacientului. Daca lipsesc aceste caracteristici individuale, este posibil ca pe baza reperelor morfologice, dintii sa fie montati intr-o pozitie apropiata de cea a fostilor dinti naturali. Multi autori citati de Rosemarie Horn si colab.(Furr, Hermann Marxkors, Mc.Grue etc) au recomandat ca pozitia  frontalilor sa fie in corelatie cu pozitia papilei incisive si a primei rugi palatine.

Pozitia si dimensiunea dintilor frontali in sens cervico-incizal este in stransa corelatie cu functia fonetica, fiind influentata de emiterea consoanelor labiale "V" si "F".

Dintii inferiori sunt montati dupa cei superiori in ordinea urmatoare: molarul I, caninul, incisvul I, incisivul II, premolarul I, premolarul II si molarul II. Fiecare dinte montat intr-o pozitie inspirata de orientarea in spatiu a fiecarui corp, in cele trei sensuri astfel:

pozitionarea in planul ocluzal; ceea ce insemneaza raportul marginii incizale sau al fetei ocluzale cu planul de orientare protetica reprezentat de placuta metalica Pedro-Saizar;

directia axului longitudinal in sens vestibulo-oral, adica unghiul pe care il formeaza axul dintelui cu planul frontal;

directia axului longitudinal in sens mezio-distal, reprezentata de unghiul pe care il formeaza axul dintelui cu planul medio-sagital.

Fiecare dinte prezinta o anumita pozitie, care corespunde cu cea a dintilor naturali.

Pozitia dintilor arcadei superioare

Incisivul central superior

este situat cu fata meziala pe linia mediana, marginea inciziala este in contact cu planul de orientare ocluzala, reprezentat de placuta lui Pedro-Saizar sau de o placuta de sticla. Axul longitudinal al coroanei in sens vestibulo-oral este inclinat cu 5-8 , coletul este usor palatinizat, incat marginea inciziala apare vestibulara(fig.54).

axul longitudinal al coroanei, in sens mezio-distal, are o inclinatie spre distal fata de planul medio-sagital de 2 (fig.55). Ambii incisivi centrali, montati de o parte si de alta a liniei mediene, prezinta o mica divergenta spre colet si convergenta spre incizal, determinata de orientarea spre distal a axelor(fig.56).

Fig.54 . Inclinatia    Fig.55 . Inclinatia Fig.56 . Divergenta regiunii

vestibulo-orala a inci-   mezio-distala a inci- de colet a incisivilor centrali

sivului central superior sivului central superior superiori

Incisivul lateral superior

este orientat intr-o pozitie asemanatoare cu cea a incisivului central, dar cu mici diferente. Axul longitudinal este mai inclinat decat axul incisivului central, atat in sens vestibulo-oral (6°) cat si in sens mezio-distal(2-3°) (fig.57 ).

Fig.57. a,b. Pozitia incisivului lateral superior.

Caninul superior

este situat cu axul longitudinal mai aproape de o linie verticala decat cei doi incisivi superiori, axul longitudinal este inclinat in sens vestibulo-palatinal cu 2-5°, iar in sens mezio-distal cu 1,5°. Varful cuspidului este in contact cu planul de orientare ocluzala (fig.58).

Fig.58. a,b - Pozitia caninului superior

Premolarul I superior

este orientat cu axul longitudinal perpendicular pe planul de orientare ocluzala. Are raport de contact cu acest plan numai la nivelul cuspidului vestibular. In varful cuspidului palatinal si planul de orientare ocluzala exista un mic spatiu de 0,5 mm(datorita absentei contactelor). In sens mezio-distal este montat la distanta de 0,75 mm de fata distala a cainului, pentru a permite angrenarea cu cuspidul caninului inferior.

Premolarul II superior

este orientat cu coletul, foarte putin spre mezial. Are raport cu planul de orientare ocluzala la nivelul ambilor cuspizi(fig.59).

Fig. 59. a,b Pozitia premolarului II superior

Molarul I superior

este orientat cu axul longitudinal inclinat in sens mezio-distal si vestibulo-oral. Coletul este situat spre mezial si oral. Contactul cu planul de orientare ocluzala este realizat numai la nivelul cuspidului cel mai voluminos, mezio-palatinal. Fata ocluzala, rezulta ca este orientata in jos, putin spre vestibular si spre distal(fig.60 ).

Fig.60.Pozitia molarului I superior

Molarul II superior

este orientat cu o inclinare mai mare a axului longitudinal decat primul molar. Fata ocluzala nu are contact cu planul de orientare ocluzala(fig.61). cuspidul mezio-palatinal este cel mai apropiat de acest plan.

Fig.61.Pozitia molarului II superior

Pozitia dintilor arcadei inferioare

Molarul I inferior

este pozitionat dupa cei superiori, fiind fixat prin lipire la nivelul fetei ocluzale, astfel: cuspidul mezio-vestibular al molarului I inferior patrunde intre versantul distal al cuspizilor premolarului II si cuspidul mezio-vestibular al molarului I superior.

Caninul inferior

este asezat intr-o pozitie mai aproape pe linia verticala dar cu o usoara distalizare a coletului si o usoara vestibularizare a marginii inciziale. Marginea inciziala, prin cele doua versante, va prezenta contacte, mezial cu incisivul lateral superior si distal cu caninul superior.

Incisivul central inferior

este orientat cu axul perpendicular pe planul ocluzal. Axul longitudinal in sens mezio-distal este aproape vertical. Fata meziala este in contact cu linia mediana. Marginea inciziala este plasata inapoi si sub marginea inciziala a incisivului central superior care-l acopera cu 1,5-2 mm(fig.62 ).

Fig. 62. Pozitia incisivului central inferior

Incisivul lateral inferior

are o pozitie asemanatoare cu a incisivului central inferior. Muchia inciziala este cu 0,5-1, mai inalta decat a acestuia. Marginea inciziala prezinta raport de contact cu treimea distala a incisivului central superior si cu treimea meziala a incisivului lateral superior.

Premolarul I inferior

are raport de contact la nivelul cuspidului vestibular cu nisa dintre canin si premolarul I superior. Este montat pe mijlocul crestei alveolare.

Premolarul II inferior

are contact la nivelul cuspidului vestibular cu nisa formata de premolarul I si de al doilea molar superior.

Molarul II inferior

are raporturi de contact cu primul molar si al II-lea molar superior. Axul longitudinal are orientare asemanatoare cu axele celorlalti dinti laterali inferiori, perpendicular pe creasta alveolara, care in aceasta zona este ascendenta.

Prin montare, dintii inferiori este obligatoriu sa menajeze spatiul functional util pentru limba. Pound a stabilit o regula dupa care sunt pozitionati dintii laterali pentru crearea acestui spatiu.

Astfel, toate fetele linguale ale dintilor inferiori nu trebuie sa depaseasca spre oral linia care uneste marginea linguala a tuberculului piriform cu marginea meziala a caninului. In acest scop, niciodata latimea dintilor inferiori nu va depasi proiectia verticala ridicata tangent la creasta milohioidiana(fig.63.).

Fig. 63. Reperele pentru pozitionarea dintilor laterali inferiori dupa Pound

Rapoartele interdentare dintre cele doua arcade artificiale prezinta urmatoarele caracteristici:

in zona frontala

In sens vertical grupul dintilor frontali inferiori este acoperit de grupul dintilor frontali superiori. Acoperirea este variabila, fiind cuprinsa intre 1-2,5 mm, rezultand o supraocluzie frontala caracteristica montarii ortogonate psalidodonta.

In sens sagital, intre fetele palatinale ale dintilor frontali superiori si fetele vestibulare ale frontalilor inferiori, exista in pozitia de intercuspidare maxima un spatiu de inocluzie de 1-2 mm.

in zona laterala

In sens vestibulo-oral, dintii superiori depasesc spre vestibular dintii inferiori cu ½ cuspid, realizandu-se o treapta care impiedica patrunderea mucoasei obrazului intre fetele ocluzale, sa fie traumatizata.

Aceasta treapta rezulta in momentul angrenajului dintre cele doua arcade dentare.

Din orientarea intr-o anumita pozitie a fiecarui dinte se formeaza cele doua curburi de ocluzie, cea sagitala a lui Spee si cea transversala a lui Wilson. Odata cu montarea dintilor din zona laterala sunt realizate si curbele de ocluzie, in sens sagital si trasnversal. Curbele de ocluzie sunt corelate cu gradul de supraocluzie frontala.

Curba sagitala sau curba lui Spee se realizeaza pentru a se compensa inocluzia care s-ar produce lateral, in zona distala, in miscarea de propulsie a mandibulei, daca planul de ocluzie ar fi orizontal(fig.64). Dupa Hanau, curba sagitala este in relatie stransa cu inclinarea pantei tuberculului articular, cu gradul de supraocluzie frontala, cu inclinarea pantei incisive si cu inaltimea cuspizilor.

Fig.64.Curba lui Spee

Monson si Villain realizeaza curba sagitala corespunzator teoriei calotei sferice(descrisa anterior), in care axele dintilor prelungite in sus, ajung in centrul unei sfere.

Curba trasversala este data de inclinarea orala a dintilor laterali inferiori si de intalnirea fetelor ocluzale cu cele ale dintilor laterali superiori(fig.65).

Fig.65.Curba trasnversala

Curba trasversala favorizeaza aparitia punctelor de contact de partea lucratoare si de partea nelucratoare in miscarile de lateralitate. La mandibula asezarea premolarilor si molarilor in sens vestibulo-oral, este absolut obligatorie sa se faca pe mijlocul crestei alveolare, deoarece, reprezinta singura pozitie care asigura conditii favorabile pentru stabilitatea protezei inferioare pe campul protetic.

La maxilar, campul protetic ofera conditii de mentinere si stabilitate mult mai bune, datorita fortei de adeziune si al fenomenului de succiune, dintii laterali(premolari si molari) se pot monta si in afara crestei alveolare cu 1-2 mm, fara sa se aduca prejudicii in functionalitatea protezei.

Arcadele dentare artificiale realizate sunt controlate astfel:

daca ceara utilizata pentru fixarea dintilor a fost supraancalzita, la racire se contracta, producand modificari ale pozitiei dintilor manifestata prin supracontacte sau prin absenta contactelor dento-dentare;

daca ceara, dimpotriva, a fost incalzita insuficient, dintii se desprind foarte usor la prima atingere, ceea ce reprezinta o deficienta, macheta nu se poate proba pe campul protetic;

daca arcadele realizate prezinta forme simetrice;

daca in zonele laterale se suprapun crestele alveolare;

daca au fost obtinute unitati de masticatie.

Articulatoarele individuale creeaza conditiile evidentierii contactelor dento-dentare in toate miscarile mandibulei, de inchidere-deschidere, de propulsie si de lateralitate stanga si dreapta.

Contactele dento-dentare dupa teoria "articularii de balans general" sunt realizate numai cand intre suprafetele ocluzale ale dintilor nu se interpun fragmente alimentare.

In procesul de masticatie prezenta alimentelor pe fetele ocluzale modifica total conditiile de articulare interdentara, deoarece devine imposibila aparitia contactelor multiple in mai multe planuri, intre cuspizii activi si fosetele celor doua arcade dentare. Articularea cu balans general nu poate reprezenta un factor de stabilitate si de mentinere a protezei totale pe campul protetic.

c.  Tehnica de montare pe placuta lui Pedro Saizar

Tehnica a fost imaginata de autor pentru a se monta toti dintii arcadei superioare. Placuta din metal reprezinta elementul cu ajutorul caruia se poate desfasura aceasta tehnica.

Placuta are forma arcadei dentare, dar prezinta o suprafata putin mai mare decat suprafata ocluzala a acesteia. Grosimea placutei este de 0,3-1 mm. Aceasta dimensiune, in sectiune, confera rezistenta, deoarece este necesar sa fie nedeformabila. Pentru fixarea modelelor in ocluzor sau articulator si pentru montarea dintilor sunt utilizate sabloanele de ocluzie cu toate reperele trimise din cabinet, asa cum s-a descris ca trebuie sa fie prelucrate.

Tehnica de montare a placutei cuprinde urmatoarele operatii:

sabloanele de ocluzie dupa montarea modelelor in ocluzor (articulator) sunt desolidarizate de la nivelul bordurilor de ceara;

placuta metalica este aplicata pe suprafata ocluzala a bordurii sablonului superior, centrata pe acesta, sa depaseasca cu 4-5 mm curbura vestibulara  a bordurii in zona frontala, de care se fixeaza provizoriu prin lipire cu ceara in trei puncte(fig.66);

Fig.66.Placuta lui Pedro Saizar aplicata pe bordura superioara

bratele ocluzorului(articulatorului) sunt inchise si aduse in pozitie de contact, bordura inferioara de ocluzie cu placuta metalica. Sunt stranse in continuare, pana cand bratul superior este oprit de surubul distantator(fig.67). Prin aceasta manevra placuta este infundata in grosimea bordurii de ocluzie a sablonului inferior, ce a fost mai inainte plastifiata;

Fig.67.Placuta lui Pedro Saizar fixata la bordura inferioara

placuta este fixata rezistent la bordura de ceara a sablonului inferior de ocluzie. Solidarizarea este realizata cu ceara fierbinte de lipit, in mai multe puncte. Dupa solidarizare se desprinde placuta de bordura sablonului superior.

De pe sablonul superior sunt trasate pe suprafata placutei urmatoarele repere:

curbura vestibulara a bordurii de ocluzie a sablonului superior, este inscrisa cu un creion tinut perpendicular pe suprafata placutei si tangent la suprafata vestibulara a bordurii. In urma acestei inscrieri, rezulta un arc de cerc orientat cu concavitatea spre axul ocluzorului;

linia mediana este inscrisa dupa linia mediana trasata pe bordura superioara si pe soclul modelulului;

linia caninilor trasata, de asemenea cu creionul dupa linia caninilor, insemnata pe bordura de ocluzie a sablonului superior;

placuta metalica, prin suprafata sa superioara care este libera, reprezinta planul de orientare ocluzala(protetic) asa cum a fost determinat la pacient cu ajutorul bordurii de ocluzie a sablonului superior. Pozitia dintilor arcadei superioare este stabilita in raport de acest plan de referinta, materializat prin suprafata placutei.

TEHNICA DE MONTARE A DINTILOR

A.    Sablonul superior este indepartat de pe model, in locul lui se adapteaza ½ placa de ceara roz de modelat(de aproximativ 7/7 cm) care reprezinta macheta viitoarei baze a protezei. Corespunzator varfului crestei alveolare se fixeaza un rulou de ceara, in zona frontala se plaseaza cu 2-3 mm mai anterior fata de mijlocul crestei. Pe acest rulou de ceara vor fi montati dintii.

B.    Ruloul de ceara este incalzit cu spatula in dreptul unde urmeaza sa se fixeze dintele respectiv.

C.    Incisivii centrali sunt asezati simetric fata de linia mediana, cu marginea incizala in contact cu placuta metalica, urmand linia curba trasata cu creionul. Orientarea dintilor este dirijata respectandu-se regulile individuale de montare ale dintilor frontali formulate de Gysi.

D.    Incisivii laterali nu ating placuta, intre marginea incizala si placuta ramane o distanta de 1 mm. Inclinarea coletului la acesti dinti este mai mare spre palatinal si spre distal, comparativ cu incisivul central.

E. Caninii ating linia de pe placuta cu varful cuspidului.

Restul dintilor sunt montati cu fetele ocluzale si axele longitudinale orientate identic dupa regulile lui Gysi.

TEHNICA DE MONTARE A DINTILOR FRONTALI

Dintii din zona frontala a arcadelor dentare au rol principal in fizionomie si fonatie. In stabilitatea protezei au, in general, un rol secundar.

Restaurarea functiilor, fizionomia si fonatia, conditioneaza montarea dintilor frontali in aceleasi pozitii ca ale dintilor naturali, ceea ce insemna ca trebuie sa fie montati in afara crestei alveolare, deoarece maxilarul a suferit procesul de atrofie concentrica. Stabilitatea protezei pe campul protetic, impune asezarea acestora cat mai aproape de perimetrul suprafetei de sprijin(pe creasta alveolara).

Dintii frontali sunt situati cu marginea incizala in afara crestei alveolare. Dar in atrofii ale crestei in zona frontala, apare necesar sa fie asezat si coletul dintilor in afara crestei alveolare.

Daca marginile incizale ale dintilor frontali superiori sunt mult mai in afara crestei, montare impusa de cerinta restaurarii aspectului estetic, conditiile de mentinere si de stabilitate a protezei sunt deficitare.

Proteza va avea tendinta sa se desprinda din zona posterioara(zona Ah) la contactul cu marginile incizale ale dintilor frontali inferiori. Rolul functional(in fonatie si fizionomie) al dintilor frontali este posibil sa fie asigurat in prezent, deoarece specialistul are la dispozitie mai multe tehnici, ce au fost imaginate in dorinta de a realiza proteze care sa satisfaca cele mai exigente doleante astfel:

TEHNICA DE MONTARE DUPA REPERE ANATOMICE

Aceasta tehnica are la baza urmatoarele notiuni: pozitia papilei incisive si relieful rugilor palatine raman constante, desi crestele alveolare continua sa se atrofieze.

Dintii frontali artificiali sunt asezati cu axele orientate in sens vestibulo-palatinal inclinate, asa cum sunt implantati dintii naturali. Valorile unghiurilor de inclinare sunt cele care au fost enuntate de Gysi in tehnica preconizata de el, care este numita "montare ideala". Marginile incizale ale dintilor frontali sunt usor vestibularizate cu 2-3 mm in raport cu coletul, care este orientat spre palatinal. Aceasta montare este indicata in conditiile in care atrofia crestelor alveolare nu este prea mare si rapoartele dintre cele doua creste(maxilara si mandibulara) nu sunt mult modificate. Caracteristic pentru aceasta tehnica este situarea fetelor vestibulare dupa repere anatomice prezente pe suprafata campului protetic maxilar, reprezentate de papila incisiva si de rugile palatine.

La dentat cu o deviere de ±1 mm in 90% din cazuri(Rosemarie Horn) distanta dintre fata vestibulara a caninului si extremitatea meziala a primei rugi palatine este de 10 mm. Distanta din mijlocul papilei interincisive la fata vestibulara a incisivului central este de 8 mm, iar varfurile cuspizilor celor doi canini se afla situate pe o linie care trece prin mijlocul papilei incisive.

La proteza totala, sunt folosite aceste repere astfel(fig.68):

incisivii centrali superiori sunt montati cu fetele vestibulare la o distanta de 8-9 mm de mijlocul papilei incisive sau dupa alti autori (Lejoyuex) fetele vestibulare sunt la 6-7 mm distanta de papila incisiva;

caninii superiori sunt montati cu fetele vestibulare la o distanta de 10-11 mm de prima ruga palatina(extremitatea meziala). Linia care uneste varfurile cuspizilor celor doi canini sa treaca prin mijlocul papilei incisive.

Fig.68.Montarea dupa repere antropometrice