 |  |
|
INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONITA ACUTA
CAZ CLINIC NR. 1
CULEGEREA DATELOR
R.M. in varsta de 35 ani, sex masculin, domiciliat in comuna Mihaileni, judetul Botosani este adus la serviciul de urgenta cu salvarea, acuzand faptul ca in mod brusc a aparut o durere violenta sub forma de arsura cu localizare in epigastru si deseori iradieri in spate. Bolnavul este cunoscut ca consumator de bauturi alcoolice si a fost internat in repetate randuri in spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal.
Bolnavul, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, el ia o pozitie antologica, cu mainile in regiunea epigastrica. El perzinta un facies anxios, ochi incercanati, paloare, transpiratie, extremitati reci.
La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent.
La ascultatie - liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.
Bolnavul se interneaza pentru investigatii si tratament.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale - bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrita.
PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
7-03-2000 |
1. Respiratie superficiala cauzata de durere manifestata prin dispnee |
- Inlaturarea dispneei, - Asigurarea unei respiratii normale in timp - Pacientul sa prezinte un ritm respirator regulat in timp de 24 ore |
- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o parte. - Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen - Aerisirea camerei si temperatura adecvata - Oxigenoterapie - Nu se administreaza morfina. |
Pacientul prezinta o usoara ameliorare |
|
|
2. Circulatie modificata, cauzata de durere, manifestata prin puls rapid si slab, tensiune arteriala scazuta, stare de anxietate, neliniste |
- Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata - Pulsul, TA sa aiba valori normale in timp de 24 de ore - Sa fie echilibrat psihic |
- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie pulsul, TA, respiratia - Pozitionare, asigurarea repaosului absoult - Gheata pe abdomen, efectuarea psihoterapiei |
Pacientul prezinta o usoara ameliorare si este echilibrat psihic |
|
|
3. Oprirea tranzitului intestinal, modificarea integritatii tubului digestiv, manifestata prin constipatie. |
- pacientul sa prezinte un tranzit intestinal in limitele fiziologice timp de 2 zile. - Pacientul sa prezinte un scaun normal calitativ si cantitativ. |
- I se va aplica o sonda de aspiratie nazo-gastrica, sonda de gaze - Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica urinara - Pregatirea cat mai urgenta a pacientului pentru operatie. |
Tranzitul intestinal este oprit. |
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
|
4. Deshidratare cauzata de procesul infectios, manifestata prin greturi, varsaturi, febra. |
- Pacientul sa fie echilibrat hidroelectric - Pacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic fara greturi, varsaturi in timp de 24h |
- Se va intrerupe alimentati si medicatia orala. - I se va face reechilibrarea hidroelectrica si volemica. - Pozitionare corecta. - Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa sa isi clateasca gura. - Observarea si notarea cantitatii varsaturilor in foaia de observatie. - Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate ori este nevoie. |
Pacientul este reechilibrat hidroelectric si volemic. |
|
|
5. Incapacitate de a se ingriji singur, cauzata de dureri mari, manifestata prin astenie, oboseala. |
- Se va pregati pacientul din punct de vedere fizic si psihic. - I se va explica necesitatea actului operator - Pregatirea pacientului pentru operatie. - Pregatirea campului operator in timp de 24h. |
- Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa si sapun. - Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital - Regiunea unde urmeaza sa se efectueze interventia chirurgicala este spalata, rasa, degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu un camp steril. |
- Tegumentele sunt curate - Pacientului i s-a realizat o buna pregatire preoperatorie fizica si psihica |
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
|
6. Frica de operatie, cauzata de dureri, manifestata prin stres, stare de neliniste, agitatie. |
- Pregatirea preoperatorie - Administrarea medicatiei preanastezice - Transportul la sala de operatie. |
- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie functiile vitale, TA, puls, respiratie si diureza. - Se efectueaza testarea la anastezice (xilina), testarea la iod pentru a depista eventualele reactii alergice. - Cu 30 min inainte de interventie se administreaza la indicatia medicului cate o fiola de miaglin si atropina i.v. - Cu ajutorul unui carucior pacientul este transportat la sala de operatie. |
- pacientul este calm ca urmare a instalarii efectului medicamentului. |
|
PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
8-03-2000 9-03-2000 |
1. Modificarea amplitudinii respiratiei cauzata de anestezie manifestata prin dispnee. |
- Supravegherea ritmului respirator. - Combaterea dispneei in 6-12 ore. |
- Asigurarea unei camere aerisite si o temperatura adecvata. - Oxigenoterapie |
- Frecventa respiratorie 17 resp/min. - Puls putin accelerat. |
||
|
|
2. Incapacitatea de a se misca datorita efectuarii anestezicului si operatiei manifstata prin ameteli, somnolenta. |
- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operatie in salon si instalarea lui in pat. |
- Pacientul este adus de la sala de operatie in salon protejat de un cearsaf, si este instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub cap si este supravegheat continuu, urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA, respiratie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren si schimbarea pungilor ori de cate ori este nevoie. - Dupa 6 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda. |
- Pacientul acuza o slabire a organismului si senzatia de ameteala la ridicare. |
||
|
|
3. Durere acuta cauzata de interventia chirurgicala manifestata prin neliniste, agitatie. |
- Pacientul sa prezinte o stare de buna dispozitie fara dureri. - Sa-si recapete increderea in fortele proprii timp de 3-4 zile. - Sa beneficieze de un |
- Efectuarea psiho terapiei. - Calmarea durerii prin administrare de calmante - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, camera aerisita, temperatura adecvata. Schimbarea pozitiei ori de cate ori este |
Usoara ameliorare a durerilor. |
||
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
|
|
Somn odihnitor in timp de 24 ore. - Calmarea durerii |
nevoie, pentru a evita aparitia escarelor. |
|
||
|
13-03-2000 15-03-2000 |
4. Dificultate de a se alimenta si hidrata datorita interventiei chirurgicale manifestata de durere. |
- Pacientul trebuie sa fie echilibrat hidroelectrolitic si volemic. - Sa prezinte o stare de bine, fara greturi si varsaturi, in 24 ore. |
- Alimentarea pacientului pe cale parenterala in primele 3 zile dupa operatie. - Pregatirea si servirea pacientului cu alimentatie lichida dupa cea de-a treia zi, ceai neindulcit, supe strecurate, apoi, in urmatoarele zile, piure de cartofi, branza de vaci, oua moi, compoturi. - Mesele vor fi in concentratii mici si dese (5-7 mese pe zi). - Va fi interzis consumul bauturilor alcoolice, fumatul. - Vor fi excluse alimentele care produc balonari, greu digerabile. -Vitaminoterapie la indicatia medicului. |
- Pacientul este echilibrat nutritional, nu prezinta semne de deshidratare. |
||
|
16-03-2000 19-03-2000 |
5. Dificultate de a se misca, cauzata de durere, manifestata prin ameteli, pierderea achilibrului |
- Pacientul sa aiba o postura adecvata - Sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata - Sa prezinte mobilitate |
- Ajuta pacientul in functie de starea generala. - Efectuarea toaletei pe regiuni respectandu-i pudoarea. Supravegherea zilnica a plagii si tuburilor de dren. |
- Pacientul prezinta tegumente si mucoase integre. |
||
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
|
|
normala. - Pacientul sa nu prezinte complicatii ca escare de decubit, etc. |
- Schimbarea pansamentului in cazul cand acesta se murdareste cu secretii, sange, etc. - Ajuta pacientul sa-si schimbe lenjeria de corp. |
|
||
|
|
7. Dificultate de a elimina, cauzata de deshidratare, manifestata prin oligoanurie diaforeza. |
- Reechilibrare hidroelectrolitica si volemica a organismului in 5-7 zile - Sa-si recapete controlul sfincterelor. - Sa fie echilibrat psihic. - Sa aiba o stare de bine fizic si psihic. |
- Pacientul este invitat sa urineze spontan. - Se va servi pacientul cu bazinet, plosca. - Administrarea de ceaiuri, compoturi, sucuri. - La indicatia medicului se administreaza medicatie diuretica. - Asigurarea igienei locale riguroasa dupa fiecare eliminare. - Instalarea sondei vezicale la indicatia medicului. |
- Sondajul vezical s-a facut fara probleme. |
||
|
|
8. Anxietate cauzata de necunoasterea prognosticului bolii, manifestata prin ingrijorare, teama. |
- Pacientul sa beneficieze de un mediu de siguranta, fara accidente si infectii. - Sa fie echilibrat psihic. |
- Amplaseaza pacientul in salon in functie de starea sa de afectiune. - Informeaza si stabileste impreuna cu pacientul planul de recuperare a starii de sanatate si crestere a rezistentei organismului. - Educa pacientul pentru profilaxia secundara a bolii: evitarea stresului, a alimentatiei iritante pentru stomac, renuntarea la obiceiuri daunatoare. |
|
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
|
Data |
Recoltari de sange |
Recoltari de urina pentru examenul de laborator |
|
07-03-2000 08-03-2000 |
Ht = 49% Hb = 23 g% VSH= 10-15 mm/h L = 10500 mm3 Uree = 44 g Glicemie = 127 mg% Ionograma: Na+ = 123 m Eq/l K+ = 3,5 m Eq/l Cl* = 3,5 m Eq/l Fibrinogen = 492 mg% Amilazenia = 8-30 U Bodansky Creatinina = 2-3 m% |
Examen sumar de urina: pH - acid D - 1008 sediment rare celule 1 - 2 L/cm H - absent albumina, glucoza - absent |
|
07-03-2000 |
Alte interventii: EKG - morfologie normala a. Radiografie abdominala, abdomen pe gol - Pneumoperitoneu ne arata prezenta de aer intre ficat si diafragm - imagini hidroaerice b. Radiografie pulmonara fara modificari. |
|
|
07-03-2000 |
Test la penicilina - negativ Test la xilina - negativ |
|
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC
|
Data |
Medicamentul |
Forma de prezentare |
Calea de administrare |
Doza/ora |
|
07-03-2000 08-03-2000 |
Glucoza 10% Ser fiziologic Penicilina Algocalmin Romergan |
Fl I Fl III Fl 4 F 4 F 2 |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. |
500 ml/24h 1000 ml/24h 1 mil/6h 1 f/6h 1 f/12h |
|
09-03-2000 10-03-2000 |
Ser fiziologic Glucoza 10% Penicilina Algocalmin Romergan Diazepam Plegomazin |
Fl II Fl I F 4 mil F 2 F 2 F 2 F 2 |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. |
600 ml/24h 500 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h 2 f/24h 2 f/24h |
|
11-03-2000 12-03-2000 |
Glucoza 10% Ser fiziologic Penicilina Algocalmin Diazepam |
Fl I F II F 4 mil F 4 F 2 |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. |
500 ml/24h 600 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h |
|
13-03-2000 14-03-2000 |
Penicilina Algocalmin Diazepam Vit B1, B6 Ca gluconic |
Fl 2 mil F 4 F 2 F 1 F 1 |
i.m. i.m. i.m. i.m. i.m. |
1mil/12h 1 f/6h 1 f/12h 1 f/24h 1 f/24h |
EVALUARE FINALA
Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 7 martie 2000 cu dureri violente in regiunea epigastrica pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de ulcer perforat.
Bolnavul este supus interventiilor chirurgicale, operatia a evoluat in conditii bune, fara complicatii. In timpul spitalizarii el a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative)
a fost echilibrat hidroelectrolitic si volemic
regim alimentar pre si post operator
repaos la pat.
Bolnavul este externat pe data de 22 martie 2000 vindecat, cu urmatoarele recomandari:
renuntarea la obiceiurile daunatoare (alcool, tutun)
evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari
evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prajeli, sosuri, cafea, conserve)
respectarea regimului alimentar - consumul de mese in cantitati mici si dese (5-7 mese pe zi)
evitarea eforturilor mari.
CAZ CLINIC NR. 2
CULEGEREA DATELOR
T.I. in varsta de 40 ani, sex feminin, domiciliata in localitatea Saveni, judetul Botosani a fost internata pe data de 24-04-2000, in urma loviturilor primite in zona abdominala. Dupa aceste lovituri ea acuza dureri violente in regiunea abdominala, hipogastru, neputand face nici un efort.
A doua zi este transportata de urgenta la Spitalul Judetean Botosani.
Bolnava, pe langa durere, mai prezinta greturi, varsaturi, anxietate, stare generala alterata.
La inspectie se constata imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiratiei.
La palpare hiperestezia cutanata, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent.
La ascultatie - liniste absoluta a abdomenului.
Tuseul rectal si vaginal provoaca durere vie la apasarea fundului de sac Douglas.
Aici este internata pe sectia chirurgie in urma investigatiilor facute I se stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de perforatia intestinului si este supusa interventiei chirurgicale.
Antecedente:
heredocolaterale nesemnificative
personale -in copilarie a facut rujeola iar la varsta de 28 de ani a ost operata de apendicita. Nasteri 2 - avorturi 0.
PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
25-04-2000 |
1. Respiratie superficiala cauzata de durere manifestata prin dispnee |
- Inlaturarea dispneei, - Asigurarea unei respiratii normale in timp - Pacientul sa prezinte un ritm respirator regulat in timp de 24 ore |
- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o parte. - Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen - Aerisirea camerei si temperatura adecvata - Oxigenoterapie - Nu se administreaza morfina. |
Pacientul prezinta o usoara ameliorare |
|
|
2. Circulatie modificata, cauzata de durere, manifestata prin puls rapid si slab, tensiune arteriala scazuta, stare de anxietate, neliniste |
- Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata - Pulsul, TA sa aiba valori normale in timp de 24 de ore - Sa fie echilibrat psihic |
- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie pulsul, TA, respiratia - Pozitionare, asigurarea repaosului absoult - Gheata pe abdomen, efectuarea psihoterapiei |
Pacientul prezinta o usoara ameliorare si este echilibrat psihic |
|
|
3. Oprirea tranzitului intestinal, modificarea integritatii tubului digestiv, manifestata prin constipatie. |
- pacientul sa prezinte un tranzit intestinal in limitele fiziologice timp de 2 zile. - Pacientul sa prezinte un scaun normal calitativ si cantitativ. |
- I se va aplica o sonda de aspiratie nazo-gastrica, sonda de gaze - Pacientul este invitat sa isi goleasca vezica urinara - Pregatirea cat mai urgenta a pacientului pentru operatie. |
Tranzitul intestinal este oprit. |
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
|
4. Deshidratare cauzata de procesul infectios, manifestata prin greturi, varsaturi, febra. |
- Pacientul sa fie echilibrat hidroelectric - Pacientul sa aiba o stare de bine, de confort fizic fara greturi, varsaturi in timp de 24h |
- Se va intrerupe alimentati si medicatia orala. - I se va face reechilibrarea hidroelectrica si volemica. - Pozitionare corecta. - Il ajuta in timpul varsaturilor si pastreaza produsul eliminat, ii ofera un pahar cu apa sa isi clateasca gura. - Observarea si notarea cantitatii varsaturilor in foaia de observatie. - Ajuta in mentinerea curata a tegumentelor pacientului si shimbarea lenjeriei ori de cate ori este nevoie. |
Pacientul este reechilibrat hidroelectric si volemic. |
|
|
5. Incapacitate de a se ingriji singur, cauzata de dureri mari, manifestata prin astenie, oboseala. |
- Se va pregati pacientul din punct de vedere fizic si psihic. - I se va explica necesitatea actului operator - Pregatirea pacientului pentru operatie. - Pregatirea campului operator in timp de 24h. |
- Pacientul este ajutat sa faca o baie cu apa si sapun. - Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital - Regiunea unde urmeaza sa se efectueze interventia chirurgicala este spalata, rasa, degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu un camp steril. |
- Tegumentele sunt curate - Pacientului i s-a realizat o buna pregatire preoperatorie fizica si psihica |
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
|
6. Frica de operatie, cauzata de dureri, manifestata prin stres, stare de neliniste, agitatie. |
- Pregatirea preoperatorie - Administrarea medicatiei preanastezice - Transportul la sala de operatie. |
- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie functiile vitale, TA, puls, respiratie si diureza. - Se efectueaza testarea la anastezice (xilina), testarea la iod pentru a depista eventualele reactii alergice. - Cu 30 min inainte de interventie se administreaza la indicatia medicului cate o fiola de miaglin si atropina i.v. - Cu ajutorul unui carucior pacientul este transportat la sala de operatie. |
- pacientul este calm ca urmare a instalarii efectului medicamentului. |
|
PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
25-04-2000 |
1. Incapacitatea de a se misca datorita efectuarii anestezicului si operatiei manifstata prin ameteli, somnolenta. |
- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operatie in salon si instalarea lui in pat. |
- Pacientul este adus de la sala de operatie in salon protejat de un cearsaf, si este instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub cap si este supravegheat continuu, urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA, respiratie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren si schimbarea pungilor ori de cate ori este nevoie. - Dupa 24 ore de rahioanestezie bolnavul este ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda. |
- Pacientul acuza o slabire a organismului si senzatia de ameteala la ridicare. |
||
|
23-05-2000 |
2. Durere acuta cauzata de interventia chirurgicala manifestata prin neliniste, agitatie. |
- Pacientul sa prezinte o stare de buna dispozitie fara dureri in 24-48 ore - Sa-si recapete increderea in fortele proprii timp de 2-6 zile. - Calmarea durerii |
- Efectuarea psiho terapiei. - Calmarea durerii prin administrare de calmante - Asigurarea unui climat odihnitor, pat comod, camera aerisita, temperatura adecvata. Schimbarea pozitiei ori de cate ori este nevoie, pentru a evita aparitia escarelor. |
Usoara ameliorare a durerilor. |
||
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
|
3. Dificultate de a se alimenta si hidrata datorita interventiei chirurgicale manifestata de durere. |
- Pacientul trebuie sa fie echilibrat hidroelectrolitic si volemic in 2-7 zile - Sa prezinte o stare de bine, fara greturi si varsaturi, in 6-12 zile. |
- Alimentarea pacientului pe cale parenterala in primele 3 zile dupa operatie. - Pregatirea si servirea pacientului cu alimentatie lichida dupa cea de-a treia zi, ceai neindulcit, supe strecurate, apoi, in urmatoarele zile, piure de cartofi, branza de vaci, oua moi, compoturi. - Mesele vor fi in concentratii mici si dese (5-7 mese pe zi). - Va fi interzis consumul bauturilor alcoolice, fumatul. - Vor fi excluse alimentele care produc balonari, greu digerabile. -Vitaminoterapie la indicatia medicului. |
- Pacientul este echilibrat nutritional, nu prezinta semne de deshidratare. |
||
|
|
4. Dificultate de a se misca, cauzata de durere, manifestata prin ameteli, pierderea achilibrului |
- Pacientul sa aiba o postura adecvata - Sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata - Sa prezinte mobilitate normala - Pacientul sa nu prezinte escare de decubit |
- Ajuta pacientul sa isi schimbe pozitia ori de cate ori este nevoie. - Ajuta pacientul sa se ridice din pat si sa se dea jos si sa faca mici plimbari - Efectueaza masaje zilnice la regiunile predispuse escarelor, la nivelul membrelor inferioare, folosirea colacilor de cauciuc. - Asigurarea lenjeriei, tegumentelor, a lenjeriei de pat si corp. - Efectuarea exercitiilor pasive si active. |
- Pacientul prezinta o stare de bine fizic si psihic - Executa miscari active si pasive. |
||
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
|
5. Incapacitate de a se ingriji singur, datorita interventiei chirurgicale, manifestata prin pozitie neadecvata, durere. |
- Pacientul sa prezinte tegumentele si mucoasele curate. - Sa-si redobandeasca stima de sine in 7-14 zile. - Sa prezinte o stare de confort. |
|
|
||
|
|
6. Modificarile amplitudinii respiratiei, cauzata de anestezie manifestata prin dispnee. |
- Supravegherea ritmului respirator. - Combaterea dispneei in 4-12 ore. |
- Asigurarea unei camere aerisite si o temperatura adecvata. - Masurarea si notarea functiilor vitale, puls, respiratie, TA. - Oxigenoterapie. |
Frecventa respiratorie = 17 resp./min. Puls putin accelerat TA = 120-70 mm Hg |
||
|
|
7. Dificultate de a elimina, cauzata de deshidratare, manifestata prin greturi, varsaturi. |
- Reechilibrare hidroelectrolitica si volemica a organismului in 2-48 ore. - Sa-si recapete controlul sfincterelor in 2-3 zile. - Sa aiba o stare de bine, fara varsaturi, greturi in 2-6 ore. |
- Pacientul este invitat sa urineze spontan. - Se va servi pacientul cu bazinet. - Administrarea de ceaiuri diuretice, laxative. - La indicatia medicului se administreaza medicatie diuretica si se va face clisma. - Asigurarea igienei riguroase dupa fiecare eliminare. - Instalarea sondei vezicale la indicatia medicului. |
Pacientul nu mai prezinta greturi, varsaturi si eliminarea scaunului si a urinei este in limite fiziologice. |
||
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
|
8. Anxietate cauzata de necunoasterea prognosticului bolii, manifestata prin ingrijorare, teama. |
- Eliminarea anxietatii si atragerea atentiei asupra normeor de viata pe care trebuie sa le respecte in 1-2 saptamani. |
- Furnizeaza pacientului cunostintele necesare despre operatie, despre complicatiile care pot apare, despre tratamentul de intretinere si despre alimentatia pe care trebuie sa o respecte. |
Pacientul este echilibrat psihic. |
||
|
|
9. Risc de alterare a starii generale. Cauza: perforatia colonului manifestata prin deshidratare. |
- Pacientul sa prezinte perioade de acalmie cat mai lungi. - Sa nu prezinte manifestari caracteristice complicatiilor. |
- Supravegherea pulsului, TA, diurezei - Recoltarea produselor in vederea examenului de laborator (sange, materii fecale). - Supravegherea manifestarilor de deshidratare. |
Pacientul nu prezinta complicatii sau semne de deshidratare. |
||
|
|
10 Dificultate de a se odihni cauzata de durere, manifestata prin insomnie. |
- Pacientul sa prezinte un somn odihnitor. - Sa nu prezinte dureri. |
- Asigurarea unui climat corespunzator, camere aerisite, pat confortabil, temperatura adecvata. - Administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic (sedativ - fenobarbital, diazepam). |
Durerile s-au ameliorat iar pacienta prezinta un somn odihnitor. |
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
|
Data |
Recoltari de sange |
Recoltari de urina pentru examenul de laborator |
|
25-04-2000 |
Ht = 48% Hb = 22 g% VSH= 8-10 mm/h L = 10700 mm3 Uree = 45 g Glicemie = 110 mg% Ionograma: Na+ = 124 m Eq/l K+ = 3,7 m Eq/l Cl+ = 3,5 m Eq/l Cl- = 83-108 m Eq/l Fibrinogen = 402 mg% Amilazenia = 60-80 mg% TS = 3'14" TC = 6'30" |
Examen sumar de urina: pH - acid D - 1010 Sediment rare celule 2 - 3 L/cm H - absent Albumina - absent |
|
26-04-2000 |
Alte interventii: EKG - morfologie normala a. Radiografie abdominala, abdomen pe gol, imagini hidroaerice. - Pneumoperitoneu ne arata prezenta de aer intre ficat si diafragm |
|
|
28-04-2000 |
Ht = 45% Hb = 19% L = 9500 mm3 |
|
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC
|
Data |
Medicamentul |
Forma de prezentare |
Calea de administrare |
Doza/ora |
|
15-04-2000 16-04-2000 |
Glucoza 10% Ser fiziologic Penicilina Algocalmin Decanofort Aparat perfuzie |
Fl I Fl III Fl 8 F 4 F I |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. Perfuzie iv |
500 ml/24h 1000 ml/24h 2 mil/6h 1 f/24h 1 f/24h |
|
17-04-2000 20-04-2000 |
Ser fiziologic Glucoza 10% Penicilina Algocalmin Vitamina B6 Aparat perfuzie |
Fl II Fl I F 4 mil F 4 F 2 |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. |
1000 ml/24h 500 ml/24h 2mil/6h 1f/6h 1f/6h |
|
21-04-2000 24-04-2000 |
Glucoza 10% Ser fiziologic Penicilina Algocalmin Diazepam Kanamicina |
Fl I F II F 4 mil F 4 F I F 2 |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. |
500 ml/24h 600 ml/24h 1mil/6h 2 f/24h 2 f/24h 0,5/12h |
|
21-04-2000 24-04-2000 |
Glucoza 10% Ser fiziologic Penicilina Algocalmin Diazepam Kanamicina |
Fl I F II F 4 mil F 4 F I F 2 |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. i.m. |
500 ml/24h 600 ml/24h 1mil/6h 1 f/6h 1 f/24h 0,5/12h |
|
29-04-2000 02-05-2000 |
Ser fiziologic Glucoza 10% Vitamina C Diazepam Fenobarbital |
F I F I F I F 1 F I |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. |
300 ml 500 ml 1 f/24h 1 f/24h |
EVALUARE FINALA
Bolnava s-a prezentat la serviciul de urgenta pe data de 10 aprilie 2000 cu dureri violente in regiunea epigastrica.
Ea se interneaza pentru investigatii si tratament. Dupa efectuarea investigatiilor impreuna cu simptomele descrise se stabileste diagnosticul de peritonita cauzata de perforatie intestinala, si este transportata pe sectia chirurgie unde urmeaza sa fie supusa interventiilor chirurgicale.
Bolnava a suportat bine operatia, interventia chirurgicala a evoluat in conditii bune, fara complicatii.
In timpul spitalizarii ea a primit to sprijinul echipei medicale.
Ea a primit:
tratament medical (antibiotice, sedative, calmante)
a fost echilibrata hidroelectrolitic si volemic
regim alimentar pre si post operator
repaos la pat.
alimentatie parenterala.
Bolnava se externeaza pe data de 15 mai 2000 vindecata, cu urmatoarele recomandari:
evitarea meselor in cantitate mare si la intervale mari
evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prajeli, sosuri, cafea, conserve)
respectarea regimului alimentar - consumul de mese in cantitati mici si dese (5-7 mese pe zi)
evitarea efortului fizic, a stresului.
CAZ CLINIC NR. 3
CULEGEREA DATELOR
Pacienta M.S. in varsta de 24 ani, domiciliata in judetul Botosani este adusa la serviciul de urgenta pe data de 9 mai 2000, acuzand dureri violente in fosa iliaca dreapta care au aparut in plina sanatate si care iradiaza in regiunea epigastrica. Cu doua luni in urma ea a mai prezentat dureri dar care au fost suportabile si din acesta cauza nu s-a prezentat la medic.
Pe langa dureri ea mai prezinta greturi, varsaturi, stare generala alterata, anxietate, cefalee, tulburari de tranzit manifestate prin constipatie, fbra 38-38,5 grade C.
Semne obiective:
durere la palparea fosei iliace drepte;
semne de iritatie peritoneala;
semnul Blumberg, durere ce apare la decomprimarea peretelui abdominal;
semnul Mandel (al clopotelului - reprezinta durere vie la percutia fosei iliace drepte);
apasare si contractie musculara - abdomen de lemn;
hiperestezie cutanata.
In urma investigatiilor facute, pacienta este transportata pe sectia de chirurgie fiind supusa interventiei chirurgicale si stabilindu-i-se diagnosticul de peritonita acuta data de apendicita perorata.
Antecedente:
personale: la varsta de 10 ani a avut hepatita.
PLAN DE INGRIJIRE PREOPERATOR
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
9-05-2000 |
1. Disconfort abdominal din cauza procesului inflamator manifestat prin durere in fosa ilaica dreapta si greturi, varsaturi. |
- Ameliorarea durerilor abdominale - Sa nu prezinte greturi, varsaturi. - Sa fie echilibrat hidroelectrolitic in 1-2 zile. |
- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie d-d cu capul intr-o parte. - Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen Recolteaza sange pentru examenele de laborator. - Pregatirea pacientului pentru interventia chirurgicala. |
Pacientul prezinta o ameliorare a starii generale. |
|
|
1. Respiratie superficiala cauzata de durere manifestata prin dispnee |
- Inlaturarea dispneei, - Asigurarea unei respiratii normale in timp de 24 ore. |
- Asigurarea repaosului absolut la pat in pozitie semiasezanda sau d-d cu capul intr-o parte, cu genunchii flexati. - Aplicarea unei pungi de gheata pe abdomen - Aerisirea camerei si temperatura adecvata - Oxigenoterapie |
Pacientul prezinta o respiratie normala. |
|
|
2. Circulatie modificata, cauzata de durere, manifestata prin puls rapid si slab. |
- Pacientul sa prezinte o circulatie adecvata - Pulsul, TA sa aiba valori normale in timp de 6-8 ore |
- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie pulsul, TA, respiratia, diureza si se anunta medicul in cazul modificarii valorice. - Informarea bolnavului asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de effort pe care trebuie sa-l depuna, asupra importantei |
Pacientul prezinta o circulatie normala, este echilibrat psihic. |
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
|
|
|
intrventiei chirurgicale. - Gheata pe abdomen, efectuarea psihoterapiei |
|
|
|
4. Risc de hipertermie cauzata de infectie manifestata prin cresterea temperaturii peste 37 grade C. |
- Pacientul sa prezinte temperatura corporala in limitele normale in timp de 4-6 ore. |
- Administrarea tratamentului cu antibiotice la indicatia medicului. - Folosirea mijloacelor antiinflamatorii nemedicamentoase, punga cu gheata. - Recoltarea produselor pentru examen de laborator (VSH, etc.) |
Pacientul nu este febril. |
|
|
5. Deshidratare cauzata de procesul infectios, manifestata prin varsaturi. |
- Pacientul sa fie echilibrat hidroelectric - Pacientul sa aiba o stare de confort fara greturi si varsaturi in timp de 8-12h |
- Se va intrerupe alimentati si medicatia orala. - I se va face reechilibrarea hidroelectrica si volemica. - Prinderea unei vene si instalarea unei perfuzii. |
Pacientul este echilibrat hidroelectric. |
|
|
5. Incapacitate de a se ingriji singur, datorata durerii, manifestata prin astenie, oboseala, stare generala alterata. |
- Se va pregati pacientul din punct de vedere fizic si psihic. - Pregatirea pacientului pentru operatie. - Pregatirea campului operator in timp de 24h. |
-Pacientul este ajutat sa faca baie in special in zona care trebuie explorata. - Va fi ajutat sa imbrace lenjeria de spital - Transporta pacientul la sala de operatie. - Regiunea unde urmeaza sa se efectueze interventia chirurgicala este spalata, rasa, degresata, dezinfectata si apoi acoperita cu un camp steril. |
- Pacientului i s-a realizat o buna pregatire preoperatorie. |
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
|
|
6. Frica de operatie, cauzata de durere, manifestata prin stare de neliniste, agitatie. |
- Pregatirea pacientului pentru operatie - Pregatirea pacientului pentru operatie. |
- Se masoara si se noteaza in foaia de observatie puls, respiratie si diureza. - Se efectueaza testarea la anastezice (xilina) - Cu 30 min inainte de interventie se administreaza la indicatia medicului cate o fiola de miaglin si atropina i.v. - efectuarea psihoterapiei. |
- Pacientului I s-a efectuat o buna pregatire preoperatorie. |
|
PLAN DE INGRIJIRE POSTOPERATOR |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
|
1. Incapacitatea de a se misca datorita efectuarii anestezicului si operatiei manifstata prin ameteli, somnolenta. |
- Transportarea bolnavului cu targa de la sala de operatie in salon si instalarea lui in pat. |
- Pacientul este adus de la sala de operatie in salon protejat de un cearsaf, si este instalat in pat in pozitie d-d fara perna sub cap si este supravegheat continuu, urmarindu-i-se functiile vitale, puls, TA, respiratie, diureza. - Supravegherea tuburilor de dren si racordarea lor intr-un recipient colector. - Dupa 24 ore de la anestezie bolnavul este ajutat sa se ridice in pozitie semiasezanda sau sezand. |
- Pacientul acuza senzatia de ameteala la ridicare si o usoara cefalee. |
||
|
|
2. Dureri acute cauzate de interventia chirurgicala manifestate prin neliniste, agitatie. |
- Pacientul sa prezinte o stare de bine, fara dureri. - Sa-si recapete increderea in fortele proprii timp de 2-3 zile. - Calmarea durerii |
- Efectuarea psiho terapiei. - Calmarea durerii prin administrare de calmante la indicatia medicului. - Asigurarea unui climat corespunzator - Administrarea medicatiei antiinfectioase. |
Usoara ameliorare a durerilor. |
||
|
|
3. Dificultate de a se alimenta si hidrata datorita interventiei chirurgicale manifestata de durere. |
- Pacientul trebuie sa fie echilibrat hidroelectrolitic. - Sa cunoasca regimul alimentar pe care trebuie sa-l respecte |
- Alimentarea pacientului pe cale parenterala in prima zi dupa operatie. - In a 2-a zi - alimentatie lichida, ceai neindulcit, supe strecurate. - In a 3-a zi piure de cartofi, branza de vaci, oua moi, compoturi. |
- Pacientul este echilibrat nutritional, nu prezinta semne de deshidratare. |
||
|
Data |
Diagnostic de nursing |
Obiective |
Interventiile asistentei: rol propriu si rol delegat |
Evaluare |
||
|
|
|
timp de 3-4 saptamani. |
- In a 4-a zi daca digestia, tolereaza bine, alimentatie normala, insa vor fi excluse alimentele care produc balonari. |
|
||
|
|
4. Dificultate de a elimina, cauzata de interventia chirurgicala, manifestata prin constipatie, greturi, varsaturi. |
- Pacientul sa-si recapete controlul sfincterelor. - Sa aiba o stare de bine, fara greturi si varsaturi. |
- Se va servi pacientul cu bazinet. - Administrarea de ceaiuri laxative. - Respectarea regimului pentru prevenirea varsaturilor. - Asigurarea igienei dupa fiecare eliminare. - Supravegherea scaunului in cantitate si calitate. |
Prezinta scaun normal. Absenta varsaturilor. |
||
|
|
5. Incapacitatea de a se ingriji singur cauzata de interventie chirurgicala manifestata prin pozitie neadecvata, durere. |
- Pacientul sa prezinte mucoase si tegumente curate. - Sa prezinte o stare de confort. |
- Efectuarea toaletei partiale a pacientului, respectandu-I pudoarea. - Schimbarea lenjeriei ori de cate ori se murdareste. - Schimbarea pansamentului cand acesta se murdareste. - Supravegherea pansamentului si tuburilor de dren. |
Pacientul prezinta mucoase si tegumente curate. |
||
|
|
8. Anxietate cauzata de necunoasterea prognosticului bolii, manifestata prin ingrijorare, insomnii. |
- Diminuarea anxietatii pacientului si atragerea atentiei asupra normelor de viata pe care trebuie sa le respecte. |
- Furnizeaza pacientului cunostintele necesare despre regimul de viata care trebuie sa-l duca. - Evitarea eforturilor fizice prea mari. |
Pacientul este echilibrat psihic. |
INTERVENTII PRESCRISE DE MEDIC
|
Data |
Recoltari de sange |
Recoltari de urina pentru examenul de laborator |
|
09-05-2000 |
Hemoleucograma VSH = 10-23 mm/h Ht = 42% Hb = 13,7 g% L = 10800 mm3 Uree = 60 mg Glicemie = 130 mg% Fibrinogen = 402 mg% Creatinina = 0,6-1,20 m% TS = 3'17" TC = 7'19" |
Examen sumar de urina: pH - acid D - 1009 sediment rare celule epiteliale 2 - 3 L/cm H - absent Albumina - absent |
|
10-05-2000 |
Ht = 43% Hb = 15% L = 10000 mm3 VSH = 3-17 mm h |
|
|
09-05-2000 |
Alte interventii: EKG - morfologie normala a. Radiografie abdominala, abdomen pe gol - excursia diafragmului in sus - imagini hidroaerice si pneumoperitoneu b. Radiografie pulmonara fara modificari. |
|
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS PRESCRIS DE MEDIC
|
Data |
Medicamentul |
Forma de prezentare |
Calea de administrare |
Doza/ora |
|
10-05-2000 |
Glucoza 10% Ser fiziologic Penicilina Algocalmin Diazepam |
Fl I Fl III F 4 Fl 4 F 1 |
Perfuzie iv Perfuzie iv i.m. i.m. i.m. |
500 ml/24h 300 ml/24h 1 mil/6h 1 f/24h 1 f/24h |
|
12-05-2000 13-05-2000 |
Penicilina Algocalmin Diazepam |
Fl 4 Fl 4 F 1 |
i.m. i.m. i.m. |
2mil/6h 1 f/24h 1 f/24h |
|
14-05-2000 15-05-2000 |
Penicilina Kanamicina Algocalmin Diazepam |
F 4 mil F 1 F 1 F 1 |
i.m. i.m. i.m. i.m. |
1mil/6h 0,5/12h 1 f/6h 1 f/6h |
EVALUARE FINALA
Pacienta M.S. se prezinta la serviciul de urgenta cu stare generala altertata, dureri violente in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi.
Dupa investigatii ea este transportata pe sectia chirurgie si este supusa interventiilor chirurgicale. Operatia a decurs in conditii bune, fara complicatii. Pe toata perioada spitalizarii pacienta a primit tot sprijinul din partea echipei medicale.
Ea a primit:
tratament medical cu antibiotice, calmante, sedative
a fost echilibrata hidroelectrolitic
repaos la pat
alimentatie parenterala
Bolnava se externeaza pe data de 30 mai 2000 vindecata cu urmatoarele recomandari:
evitarea eforturilor fizice
respectarea regimului de viata si munca
BIBLIOGRAFIE
CORNELIU BORUNDEL - Manual de medicina interna pentru cadre medii, Bucuresti, 1994
D. VASILE, M. GRIGORIU - Chirurgie, Bucuresti, 1995
MIHAI MIHAILESCU - Chirurgie - pentru cadrele medii, Bucuresti, 1979
GEORGETA BALTA - Tehnica ingrijirii bolnavului, Bucuresti, 1983
Acest document nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte documente despre:
|
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Cauta document |