Infectia si imunitatea

INFECTIA SI IMUNITATEA

Obiective

Dupa studiul acestui capitol va trebui sa fiti in masura:

A defini virulenta microorganismelor.

A diferentia infectia de boala infectioasa.

A identifica cele trei conditii indispensabile aparitiei unei infectii transmisibile.

A defini manifestarile infectiei in colectivitatile umane.

■ A enumera si explica functionarea barierelor antiinfectioase nespecifice ale organismului.

A descrie patogenia si evolutia infectiei.

A defini imunitatea; a preciza cum se instaleaza, care sunt conse­cintele, benefice si nocive, ale aparitiei efectorilor imunitari.

A identifica factorii care fac gazda mai receptiva la infectii.

CONSIDERATII GENERALE

Infectia este patrunderea si multiplicarea in corp a unui agent infectios virus, bacterie, fung, protozoar sau viermi. Multiplicarea, invazia tesuturilor si producerea unor toxine de catre agentul infectios determina leziuni care se traduc prin simptome si semne clinice ale bolilor infectioase Cand singura
reactie a gazdei la invazia agentului infectios este un raspuns imun (vezi mai jos), detectabil numai prin examene de laborator, vorbim de o infectie inaparenta.

Exista si cateva exceptii de la modul general de producere a bolilor de catre microorganisme. Asa sunt intoxicatiile dupa ingestie de alimente care contin toxine bacteriene sau fungice fara a fi necesara si prezenta microbilor care le-au produs. Unele tulpini de stafilococi se multiplica in alimente pre­parate cu lapte sau smantana (inghetata, creme) si elaboreaza enterotoxine termostabile O prelucrare termica superficiala a acestor alimente omoara stafilococii, dar lasa active enterotoxinele care, la 1-3 ore dupa ingestie determina greturi, varsaturi si diaree acuta. Alt exemplu este al toxinei botulinice, cea mai puternica toxina cunoscuta. Botulismul, boala frecvent mor­tala poate sa apara dupa simpla ingestie a toxinei difuzata in aliment la dis­tanta de bacilii care au produs-o.

Capacitatea unui microorganism de a determina o boala infectioasa poate fi masurata. Virulenta exprima gradul de patogenitate a unui microb si implica atat capacitatea invaziva cat si toxigenitatea. Ea se masoara in doze infectante minime (numarul minim de microorganisme necesare producerii bolii) sau doze letale minime (numarul minim de microorganisme care omoara toate animalele inoculate).

Pentru a putea preveni sau trata o boala infectioasa sunt necesare cu­nostinte privind conditiile in care apare infectia, cum evolueaza boala infec­tioasa, modul in care organismul combate infectia, manifestarile infectiei in colectivitatile umane. Este tocmai ceea ce vom urmari in acest capitol.Obiectivul manualului nu este de a descrie fiecare boala infectioasa, ci de a familiariza progresiv studentii cu notiunile legate de varietatea agentilor infectiosi, de principalele tesuturi, organe si sisteme atacate in cursul acestor boli (tabelul 3-1), de caile de transmitere a infectiilor si portile de intrare in organismul gazdei(v. tabelul 4-1). Informatii suplimentare asupra acestor boli agentilor infectiosi respectivi vor fi gasite in capitolele 11-18.

Tabelul 3-1

Boli infectioase si infecto- contagioase

2. CONDITII PENTRU APARITIA INFECTIILOR

In raport cu provenienta agentului infectios deosebim:

Infectii endogene determinate de microorganisme oportuniste ale microbiotei indigene care, in conditia unei deficiente a apararii antimicrobiene, au potentialul patogen necesar ruperii echilibrului anterior stabilit cu gazda, adica trecerea de la comensalism/mutualism la parazitism.

Infectii exogene determinate de microorganisme patogene care pro­vin dintr-o sursa de infectie exterioara. Infectia exogena apare numai cand coexista: . o sursa de infectie, . o cale de transmitere a microbului patogen si . o gazda receptiva pentru acest microb. Bolile corespunzatoare infectiilor exogene se numesc boli transmisibile iar cele cu inalt potential de transmitere, boli contagioase

Desi traim intr-o lume dominata de microorganisme, infectiile si bolile infectioase nu au o frecventa egala cu a contactelor noastre cu agentii infec­tiosi, sunt mai rare. Aceasta din mai multe motive. In primul rand nu toate microorganismele se pot adapta la conditiile de nutritie si fizico-chimice ofe­rite de invelisurile, cavitatile sau tesuturile noastre ori nu se pot mentine pe invelisuri si nu le pot penetra. In al doilea rand, chiar daca un agent infec­tios realizeaza conditiile mentionate, el mai trebuie sa ajunga la o anumita poarta de intrare in organism si intr-o doza eficienta Nimeni nu face febra tifoida cand bacilii tifici ajung intr-o plaga, in uretra sau in vagin. Pentru ca sa apara febra tifoida bacilii tifici trebuie ingerati in doze de la zeci de mii pana la sute de mii, in functie de virulenta lor. Dizenteria, o boala diareica acuta, apare si dupa ce ingeram numai 10-100 bacili dizenteriei, dar holera, o alta boala diareica acuta, apare numai dupa ce ingeram 10^8-9 vibrioni holenci. Doza infectanta a vibrionilor holerici scade insa de 1 000 de ori daca in prealabil aciditatea gastrica este neutralizata prin ingestia unei singure lingurite de bicarbonat de sodiu, care neutralizeaza bariera acida gastrica.

Barierele antiinfectioase nespecifice intra in joc la primul contact al or­ganismului cu microbii in general, indiferent de specie: reduc numarul micro­organismelor care raman pe suprafete si care patrund in cavitati sau tesuturi; distrug microbii patrunsi in mediul intern. Vom distinge, ca atare, bariere externe antiinfectioase si apararea antiinfectioasa a mediului intern.

Boli infectioase produc numai acei agenti infectiosi care, gratie unor structuri si functii specializate pentru viata parazitara penetreaza barierele antiinfectioase, supravietuiesc si se adapteaza conditiilor nutritive si fizico-chimice pentru a se multiplica si invada tesuturile.

MANIFESTAREA INFECTIILOR IN COLECTIVITATILE UMANE

Intr-o colectivitate o boala infectioasa se poate manifesta sporadic, endemic sau epidemic.

Manifestarea sporadica se caracterizeaza prin aparitia ocazionala a unui numar redus de imbolnaviri la intervale neregulate de timp, diseminate teri­torial si fara legatura intre ele.

Manifestarea endemica se caracterizeaza prin prezenta constanta intr-o colectivitate a unei boli infectioase, cu o frecventa care variaza putin de la un an la altul.

Manifestarea epidemica se caracterizeaza prin cresterea brusca a frec­ventei unei boli infectioase intr-o colectivitate, peste cea estimata, cu filiatie demonstrata intre imbolnaviri. Astfel, cateva cazuri de holera intr-o colec­tivitate umana din sud-estul Asiei fac parte din manifestarea endemica a bolii in aceasta zona. Dar aparitia unui numar asemanator de cazuri intr-o tara europeana, unde holera a fost eradicata, semnifica o epidemie. Manifestarea epidemica dintr-o colectivitate redusa (tabara, localitate rurala etc.) este nu­mita izbucnire epidemica iar manifestarea epidemica la scara internationala se numeste pandemie.

4. APARAREA ANTIINFECTIOASA NESPECIFICA

4.1. BARIERELE EXTERNE ANTIINFECTIOASE

Apararea invelisurilor organismului este asigurata de bariere mecanice, chimice, celulare si ecologice, fiecare cu particularitati functionale la nivelul diferitelor invelisuri si cavitati (tabelul 3-2).

Tabelul 3-2

Principalele mecanisme ale apararii antiinfectioase nespecifice ale portilor de intrare a infectiei in organism.

Tegumentul intact este cea mai eficienta bariera mecanica in calea in­vaziei microbiene a tesuturilor. Descuamarea stratului cornos superficial al epidermei elimina microorganismele de contaminare superficiala. Uscaciunea relativa si pH-ul slab acid realizat de acizii grasi eliberati din sebum sub ac­tiunea microbiotei cutanate rezidente, creeaza un mediu neprielnic dezvoltarii microbilor de contaminare. Astfel bacilul tific dispare curand dupa conta­minarea tegumentului.

Mucoasele. Desi poseda mecanisme antmicrobiene complexe, constituie o bariera mai putin eficienta decat tegumentul. De aceea mucoasele sunt mai frecvent decat tegumentul porti de intrare a infectiilor in organism. In secre­tiile care scalda mucoasele este prezent lizozimul o enzima care omoara in special bacteriile gram-pozitive prin ruperea peretelui celular. Mucusul opreste accesul microorganismelor spre celulele epiteliate, iar la nivelul epiteliilor ciliate (de ex., epiteliul respirator din bronhii, trahee, sinusurile paranazale) se transforma intr-un adevarat covor rulant, transportul mucociliar care elimina spre exterior (in orofaringe si de aici in capcana acida gastrica sau in mediul extern) microorganismele de contaminare. Descuamarea epiteliilor pavimentoase stratificate (mucoasele bucala, faringiana, esofagiana si vaginala) elimina continuu microorganisme de contaminare si colonizare.

4.2. APARAREA ANTIINFECTIOASA A TESUTURILOR

Microorganismele care depasesc invelisurile organismului intalnesc in tesuturi si mediul intern doua importante mecanisme antiinfectioase: fagocitoza si sistemul complement.

Fagocitoza. In organismul nostru exista celule mari, capabile sa ingere mici particule cu care vin in contact, inclusiv microorganisme. Aceste celule sunt numite fagocite Ele emit evaginatii citoplasmice (pseudopode) prin care inconjura si inglobeaza in celula micile particule, proces numit fagocitoza (fig. 3-1). Pseudopodele asigura si mobilitatea fagocitelor. Microbii fagocitati sunt omorati si digerati. Exceptie fac numai unele bacterii (bacilii tu­berculozei, ai leprei, treponema sifilisului) si fungii care se pot inmulti in fagocite ca si in afara lor, motiv pentru care au fost numite organisme facultativ intracelulare Exceptie mai fac si virusurile, rickettsiile si chlamidiile care sunt organisme parazite obligat intracelulare. Unele fagocite circula prin tot orga­nismul, antrenate de curentul sangvin si limfatic, si trec din capilarele sang­vine in tesuturi ori de cate ori recepteaza semnale emise de microbii patrunsi in corp, proces numit chemotaxie Fagocitele circulante in sange si limfa fac parte dintre leucocite (globulele albe ale sangelui) si se diferentiaza in leucocite polimorfonucleare, numite asa pentru ca nucleii lor sunt formati din mai multi lobi uniti prin punti subtiri de material nuclear, si monocite celule cu nucleu unic, oval sau reniform. Alte fagocite sunt localizate difuz in cele mai variate tesuturi: stratul profund al pielii si mucoaselor, in ficat, splina, pulmoni, ganglionii limfatici, maduva rosie a oaselor, creier; ele se numesc macrofage si sunt strans inrudite cu monocitele sangvine.   

Fig. 3-1. Fagocitarea unui bacil, etapele succesive. Sus microfotografie. Jos schematic (dupa J.G. Hirsch, 1965).

Sistemul complement este un complex de molecule proteice dotat cu capacitati biologice potentiale care devin efective numai dupa o activare prin unele polizaharide microbiene sau prin complexe ale anticorpilor cu antigene microbiene. Rezulta astfel molecule active cu variate efecte antimicrobiene

● chemotaxie si favorizarea fagocitozei;

● perforarea peretelui bacterian urmata de liza unor microorganisme cum sunt bacteriile gram-negative, spirochetele s.a. ;

● fenomene inflamatorii in focarul infectios manifestate prin congestie (vasodilatatie, cu inrosirea tegumentului sau mucoaselor), tumefiere (din cauza extravazarii plasmei sangvine si acumularii de fagocite), caldura locala (eli­berata in cursul chemotaxiei si fagocitozei activate) si durere (din cauza iri­tarii terminatiilor nervoase), eventual aparitia de puroi (din cauza acumularii de fagocite din care unele mor dupa fagocitoza).

5. DEZVOLTAREA SI EVOLUTIA INFECTIEI IN ORGANISM

5.1. INVAZIA SI LEZAREA TESUTURILOR SI ORGANELOR

Diseminarea infectiei in organism pornind de la poarta de intrare se poate face din aproape in aproape, pe cale limfatica, pe cale sangvina sau pe calea nervilor.

Extinderea prin continuitate se face pe invelisurile sau in tesuturile or­ganismului. Rar infectia ramane strict localizata pe suprafata unei mu­coase (de ex., margaritarelul: depozite de Candida albicans pe suprafata mu­coasei oro-faringiene sau vaginale; holera: colonizarea mucoasei intestinului subtire cu vibrioni holerici si intoxicarea enterocitelor). Frecvent agentul in­fectios invadeaza mai mult sau mai putin invelisurile (de ex., impetigo: o infectie a epidermei, stratul superficial al pielii; erizipelul: o infectie extinsa la derm, stratul profund al pielii). In profunzimea tesuturilor infectia poate ramane localizata (abcese) sau se extinde (flegmoane, celulite, fasciite).

Extinderea pe cale limfatica. Prin vasele limfatice, microbul infectant ajunge in ganglionii limfatici regionali aferenti portii de intrare (cervicali, axilari, mediastinali, mezenterici, inghinali etc; fig. 3-2), unde determina o reactie inflamatorie, adenita. Ganglionii limfatici inflamati sunt o bariera in calea invaziei microbiene. Frecvent, microbi cum sunt streptococii piogeni, bacilii tuberculozei etc. determina si inflamatia vaselor limfatice, o limfangita

Fig. 3-2. Ganglionii limfatici situati pe traiectul vaselor limfatice sunt o importanta bariera in calea infectiei. Ei filtreaza limfa provenita din tesuturi, din tractusul digestiv, respirator si uro- genital.

Diseminarea hematogena prin vasele sangvine, se produce prin (depasirea ganglionilor limfatici sau direct de la poarta de intrare cand in focarul inflamator infectios este cuprinsa si reteaua vasculara venoasa. Patrunderea tranzitorie a unui numar redus de bacterii in sange o numim bacteriemie Pa­trunderea repetata sau continua si in cantitati mari a bacteriilor si toxinelor in sange se numeste septicemie Septicemia se insoteste cu numeroase lo­calizari secundare ale infectiei in viscere si tegument. In cursul bacteriemiilor localizarile secundare ale infectiei sunt ocazionale. Bacteriemia poate sa treaca neobservata clinic sau sa determine numai frisoane si o crestere a temperaturii. Septicemia determina febra mare, alterarea profunda a starii generale si semne legate de localizarile secundare ale infectiei (eruptii cu­tanate s.a.).

Diseminarea pe cale nervoasa se produce in infectii cu virusuri neurotrope (v. rabic) sau in toxiinfectiile neurotrope (toxina elaborata de bacilii tetanici numai la poarta de intrare a infectiei difuzeaza pe cale sangvina si nervoasa).

Lezarea tesuturilor si organelor o determina toxinele microbiene dar o pot face, uneori, si reactii imune exagerate fenomenele de sensibilizare (vezi 7.2.).

Toate bacteriile gram-negative produc endotoxine numite astfel pentru ca sunt eliberate prin liza bacteriilor in tesuturi si umori. Indiferent de bac­teria de la care provin, endotoxinele produc febra si hipotensiune arteriala care, in cazul dozelor mari, merge pana la soc mortal (socul endotoxinic).

Anumite bacterii produc exotoxine eliberate in mediu fara liza bacteriei. Exotoxinele sunt otravuri mult mai puternice decat endotoxinele si au o mare specificitate de actiune. De ex., exotoxina produsa de bacilul tetanic determina contracturi musculare, cea produsa de bacilul botulinic paralizii, iar cea produsa de vibrionii holerici diaree apoasa.

5.2. ETAPELE BOLII INFECTIOASE

Perioada de incubatie dureaza de la patrunderea agentului infectios in organism pana la aparitia primelor semne de boala. Cand doza infectanta este foarte mare, ca in toxiinfectiile alimentare, incubatia este foarte scurta: de la 1 la 48 ore. In boli ca guturaiul sau gripa, scarlatina, difteria, dizenteria, este de cca 2 zile sau se prelungeste pana cand microbul infectant se inmul­teste suficient pentru a provoca simptomele si semnele bolii. Incubatia va­riaza intre 10 si 21 de zile in febra tifoida, varicela, parotidita epidemica, ajunge la cca 180 de zile in hepatitele determinate de virusurile hepatitei B sau C si poate fi de cativa ani in lepra sau in infectia cu virusul imunodeficientei umane.

Perioada de debut corespunde aparitiei primelor manifestari clinice, in general nespecifice: indispozitie, frison, febra, cefalee, diferite algii.

In perioada de stare apar semnele caracteristice diferitelor boli infectioase, urmare a lezarii tesuturilor si organelor tinta. Complicatii pot sa apara prin agravarea leziunilor (de ex., perforatii intestinale in febra tifoida, suprainfectii pulmonare in gripa) sau aparitia de noi leziuni la distanta (de ex., glomerulonefrita poststreptococica).

Perioada terminala. Boala infectioasa acuta se poate termina prin: vindecare, cronicizarea infectiei sau prin deces.

Vindecare inseamna disparitia simptomatologiei clinice, disparitia mi­crobului infectant din leziuni si cicatrizarea acestora. Cand leziunile sunt im­portante pot sa ramana sechele (cum sunt paraliziile dupa poliomielita). Vin­decarea spontana a bolilor infectioase este urmarea aparitiei pe parcursul in­fectiei a unei rezistente specifice fata de agentul infectios respectiv, pe care o numim imunitate. Imunitatea fata de o anumita boala infectioasa este per­sistenta, uneori toata viata. Vindecarea clinica nu se insoteste in mod necesar si de vindecarea microbiologica. Astfel dupa vindecarea clinica unii pacienti raman, in convalescenta sau toata viata, purtatori sanatosi de microbi pato­geni alteori persista o infectie latenta. Infectiile latente se pot reactiva in perioade de scadere a rezistentei organismului.

Cronicizarea infectiei se caracterizeaza prin persistenta indelungata a microbului in tesuturile gazdei cu intretinerea leziunilor ca in malarie, hepa­tita cu virus B, tuberculoza etc.

IMUNITATEA ANTIINFECTIOASA

SISTEMUL CELULAR IMUN SI EFECTORII IMUNITARI

Perturbarea constantei mediului intern prin patrunderea sau aparitia de macromolecule straine planului structural al organismului este corectata prin functiile sistemului celular imun Asemenea structuri straine, proteine si polizaharide, le numim antigene.

Sistemul celular imun are trei functii esentiale:

recunoaste substantele straine, antigenele, adica le diferentiaza de constituentii proprii;

raspunde prin elaborare de noi molecule, anticorpii si noi celule specializate numite efectori imunitari pentru ca reactioneaza specific cu antige­nele favorizand eliminarea lor din mediul intern;

memoreaza raspunsul imun.

Aceste functii ale sistemului imun sunt realizate de catre limfocite, mici celule al caror nucleu rotund ocupa aproape toata celula. Dupa originea si functiile lor limfocitele se diferentiaza in doua populatii importante: limfocitele B si limfocitele T, care sunt stimulate si se transforma in limfoblasti dupa ce reactioneaza cu antigenul captat si prelucrat de macrofage. Limfoblastii se divid activ.

Limfocitele B sunt numite asa dupa originea lor in bursa lui Fabricius, un organ asociat tubului digestiv la pasari, dar absent la om. Limfocitele B umane provind din tesutul limfoid asociat tubului digestiv. Limfocitele B stimulate se diferentiaza in plasmocite care secreta anticorpi. Limfocitele T sunt numite astfel dupa originea lor in timus, o glanda situata in mediastin, pretraheal. Limfocitele T stimulate se divid si dau nastere la limfocite T specific sensibilizate capabile sa reactioneze cu antigenul corespunzator asa cum o fac si anticorpii.

Potentialul imunologic al organismului devine efectiv numai dupa un prim contact al acestuia cu un antigen dat (raspuns imun primar) si se manifesta, cu posibilitati de amplificare, la repetarea contactului antigenic (ras­puns imun secundar). Amplificarea raspunsului imun la noi contacte cu acelasi antigen se manifesta prin aparitia efectorilor imunitari in timp mai scurt si in cantitati mai mari decat dupa primul contact (fig.3-3) si se datoreaza diferentierii  unor clone de limfocite B sau T cu memorie imunologica in cursul diviziunii limfocitelor stimulate antigenic. Gratie memoriei imunologice, imunitatea contra bolilor infectioase este persistenta. 

Fig. 3- Rata producerii anticorpilor dupa prima stimulare si dupa a doua stimulare antigenica.

6.2. PATRUNDEREA    ANTIGENELOR IN ORGANISM

Antigenele patrund in organism: in cursul infectiilor, pe cale digestiva, pe cale respiratorie, prin resorbtie transcutana, prin injectare, prin transplante.

Infectia. Agentii infectiosi patrunsi in organism se inmultesc si elibe­reaza mari cantitati de antigene care declanseaza raspunsul imun. Imunizari determina nu numai bolile infectioase, ci si infectiile inaparente. Asa se explica prezenta anticorpilor protectori contra poliomielitei, tusei convulsive, scar-latinei, difterici, parotiditei epidemice s.a. la persoane care nu au suferit niciodata de aceste boli.

Pe cale digestiva se resorb antigene alimentare. Pana la 2% din doza unei proteine ingerate pentru prima data poate sa apara intacta in sange.

Pe cale respiratorie se resorb polenuri sau alte antigene inhalate.

Prin injectare introducem in organism suspensii microbiene omorate, atenuate sau antigene microbiene purificate pe care le folosim ca vaccinuri antimicrobiene. Unele medicamente injectate sunt antigene proteice (de ex., serurile hiperimune antitoxice), altele capata proprietati antigenice prin fi­xare pe proteinele organismului (penicilinele, cefalosporinele, novocaina, compusii iodati s.a.).

Transcutan sunt resorbite substantele chimice, ca nitrobenzenul, clorura de picril, care devin antigene prin cuplare cu proteinele organismului.

6. TIPURI DE IMUNITATE DUPA EFECTORII IMPLICATI

Am vazut marea diversitate a agentilor infectiosi. Unii sunt minusculi si cu structura foarte simpla ca virusul poliomielitei; altii au structura mai complexa si dimensiuni mult mai mari ca cele ale bacilului antraxului sau si mai mari ale fungilor ori ale viermilor paraziti (v. fig. 1-1). Unii infecteaza predominant mucoasele, ca virusul guturaiului, vibrionul holeric sau bacilii dizenteriei, altii invadeaza tesuturile si mediul intern, ca bacilii tifici sau streptococii piogeni. Unii au numai capacitati invazive, ca Haemophilus influenzae altii numai toxigene, ca bacilul tetanic. Unii sunt paraziti extracelulari, ca pneumococii, streptococii etc.; altii sunt paraziti facultativ intracelulari, ca bacilul tuberculozei, cocobacilul brucelozei s.a., sau obligat intracelulari, ca rickettsiile s.a. Se intelege de aici ca protectia contra acestei varietati de agenti infectiosi si vindecarea bolilor respective nu pot fi reali­zate prin aceleasi mecanisme. Exista doua tipuri de mecanisme: cele ale imunitatii mediate prin anticorpi cunoscute si sub numele de imunitate umorala, si cele ale imunitatii mediate celular

6.1. Imunitatea mediata prin anticorpi

Anticorpii sunt proteine particulare ale plasmei sangvine, si anume imunoglobuline secretate de catre plasmocite. Ei reactioneaza specific cu antigenele care au indus diferentierea plasmocitelor respective. Deci anti­corpii produsi de virusul gripal reactioneaza numai cu acest virus, contribuie numai la vindecarea sau prevenirea gripei si nu reactioneaza cu streptococii sau cu alte microorganisme fata de care nu protejeaza. Apar dupa cca o saptamana de la debutul infectiei, ajung la concentratii maxime dupa 3-4 saptamani, apoi nivelul lor scade progresiv pe parcursul mai multor luni sau chiar ani.

Anticorpii favorizeaza vindecarea bolii infectioase si protejeaza specific fata de reinfectii prin mai multe mecanisme, toate declansate dupa reactia lor cu antigenele agentilor infectiosi: previn adezivitatea microbilor la mucoase, neutralizeaza toxinele bacteriene si infectiozitatea virusurilor, faci­liteaza fagocitoza si activeaza complementul care determina bacterioliza sau liza celulelor care replica unele virusuri.

6.2. Imunitatea mediata celular

Anticorpii sunt ineficienti contra microorganismelor facultativ si obligat intracelulare pentru ca nu au acces in celule. Imunitatea contra infectiilor determinate de aceste microorganisme este asigurata de limfocite T spe­cifice.

Limfocitele T, dupa ce reactioneaza cu antigene ale microbilor facultativ intracelulari, secreta substante solubile care activeaza macrofagele incat acestea devin capabile sa omoare asemenea microorganisme. Asa este asi­gurata imunitatea anti-tuberculoasa, anti-sifilitica, anti-bruceloasa, contra rickettsiilor s.a.

Limfocitele T_c, citotoxice, recunosc si reactioneaza cu antigene virale de pe suprafata celulelor care replica anumite virusuri si distrug aceste celule.Astfel este limitata replicarea virala, dar cu pretul unei suferinte a gazdei. Asa sunt distruse celulele care replica virusurile hepatitei B, C, virus rujeolic s.a.

6. TIPURI DE IMUNITATE, DUPA MODUL DE INSTALARE

Imunitatea se poate instala activ sau pasiv:

● Imunitatea activa are la baza elaborarea de anticorpi dupa contactul organismului cu antigenele microbului patogen corespunzator in urmatoarele circumstante

- in cursul infectiei naturale: imunitate activa naturala;

- dupa vaccinare: imunitate activa artificiala (vezi 8.1.1.).

Aparitia efectorilor imunitari presupune o secventa de diferentieri si diviziuni celulare in sistemul imun. De aceea imunitatea activa se insta­leaza relativ lent (zile sau saptamani), dar este de durata

● Imunitatea pasiva are la baza transferul de anticorpi preformati de alt organism. Transferul poate fi:

de la mama la fat, transplacentar, sau de la mama la nou nascut ori sugar, prin colostru si lapte: imunitatea pasiva naturala;

prin injectare de anticorpi: imunitate pasiva artificiala Anticorpi se obtin prin vaccinarea si revaccinarea unor animale (de ex. cai): seruri hiperimune heterologe unor voluntari: imunoglobuline umane specifice hiper­imune (celelalte componente purificate ale serului uman se folosesc in alte scopuri terapeutice).

Transplacentar, prin colostru sau prin seruri hiperimune se transmit exclusiv anticorpi. De aceea imunitatea pasiva este exclusiv umorala, deci asigura protectie numai contra anumitor microorganisme (revezi 6.2.1.).Anticorpii transferati sunt imediat efectivi, dar sunt progresiv inactivati, iar celu­lele sistemului imun al organismului nu sunt "instructate' de catre antigenele microbului. De aceea imunitatea pasiva se instaleaza imediat, dar are durata scurta. Imunitatea transplacentara persista la sugar in primele 3-6 luni de viata, cea prin lapte si colostru numai cat copilul este hranit la san, cea prin seruri hiperimune heterologe dureaza cca 3 saptamani.

DEZAVANTAJE ALE APARITIEI EFECTORILOR IMUNITARI: REACTII DE SENSIBILIZARE

Desi efectorii imunitari, anticorpi sau limfocite T specifice, protejeaza impotriva microorganismelor, uneori, din fericire rar, pot produce imbolna­viri.

AUTOIMUNIZARI

Sistemul celular imun nu produce anticorpi contra structurilor propriu­lui organism pe care le cunoaste ca urmare a contactelor pe care le-a avut in cursul dezvoltarii sale. Exista insa in organism structuri cu care sistemul imun nu ia contact in mod normal (proteinele cerebrale, ale glandei tiroide, ale cristalinului etc). Asemenea structuri ale propriului organism, recunos­cute ca "straine' de catre sistemul celular imun, se numesc autoantigene Ele pot fi "demascate' dupa traumatisme sau in cursul unor infectii. Contra lor sistemul imun elaboreaza autoanticorpi Reactia autoanticorpilor cu autoantigenele respective determina leziunile si simptomatologia unor boli cum sunt: boala Hashimoto (atac autoimun al glandei tiroide), anemia perni­cioasa (atac autoimun asupra mucoasei gastrice), lupusul eritematos (atac autoimun asupra nucleilor celulari).

REACTII DE SENSIBILIZARE

Am vazut ca apararea specifica a organismului fata de un antigen care penetreaza in mediul intern se desfasoara in doua faze: la primul contact apar semne ale actiunii directe a antigenului (adezina, factor antifagocitar, invazina, toxina microbiana etc.) sau nu apar semne vizibile daca antigenul este lipsit de o asemenea actiune (proteine din ou, ser hiperimun heterolog s.a.); la al doilea contact organismul prezinta o stare de rezistenta spe­cifica la actiunea nociva directa a antigenului, imunitatea, sau o stare de sensibilitate crescuta, sensibilizare. Sa exemplificam.

Cobaii sunt animale foarte receptive la infectia pneumococica. Functie de virulenta tulpinii, doza letala minima poate fi de cativa pneumococi injectati per cobai. Sa analizam comparativ un lot de cobai vaccinat antipneumococic cu un lot martor nevaccinat:

Cobaii vaccinati devin refractari la infectia cu pneumococi din serotipul vaccinat: doza letala minima poate sa creasca de sute de ori in raport cu lotul martor.

● Cobaii din lotul martor injectati intravenos cu o cantitate, chiar mare, de polizaharid capsular pneumococic nu reactioneaza evident. Injectarea intravenoasa a aceleiasi cantitati de polizaharid capsular pneumococic la cobaii vaccinati determina o stare de soc mortala in cateva minute, evi­dent o stare de sensibilizare la polizaharidul capsular.

● Cobaii martori nu reactioneaza la inocularea intradermica a poli­zaharidului capsular pneumococic. Inocularea intradermica a aceleiasi canti­tati de polizaharid capsular la cobaii vaccinati antipneumococic determina dupa 3-4 ore la locul inocularii o reactie inflamatorie hemoragica ce poate ajunge la necroza, o alta manifestare a sensibilizarii.

Cobaii martori inoculati cu pneumococi virulenti vii fac o infectie mortala. Anticorpii anti-capsulari protejeaza cobaii vaccinati: dupa reactia cu polizaharidul capsular ei favorizeaza fagocitarea si omorarea pneumococilor. Tot reactia dintre anticorpi si polihazaridul capsular pneumococic a declansat socul mortal sau inflamatia si necroza locala.

Cantitatea de antigen patrunsa in organism cu ocazia contaminarilor naturale cu agenti infectiosi este prea mica pentru a declansa fenomene de sensibilizare (ca la experimentul de mai sus); se manifesta numai imu­nitatea, care elimina microbul. Dar in cursul bolilor infectioase, pana la aparitia anticorpilor, se acumuleaza in organism cantitati de antigen suficiente pentru a declansa fenomene de sensibilizare inaintea celor de aparare specifica.

Sensibilizari mediate de anticorpi

O atentie deosebita trebuie acordata sensibilizarilor dupa injectarea de medicamente care sunt sau pot deveni antigene in organism. Reinocularea lor declanseaza soc anafilactic prin eliberare de histamina in tesuturi ca urmare a reactiei antigen-anticorp. Simptomele socului apar in cursul inocularii sau la cateva minute dupa. Pacientii devin dispneici din cauza bronhospasmului, fac o eruptie urticariana cu prurit intens, edem al fetei si pleoapelor care se poate extinde la glota determinand asfixie, pierderea cunostintei din cauza hipotensiunii arteriale. Fara terapie rapida cu antihistaminice, corticosteroizi si adrenalina, pacientii pot muri.

Din nefericire, sensibilizari la unele medicamente pot sa apara fara injectarea lor prealabila: sensibilizari la proteinele din ou sau seruri heterologe prin absorbtie de antigene alimentare, sensibilizari la peniciline prin resorbtia transcutanata a penicilinei produsa de unii fungi din microbiota indigena. Sensibilizarile de tip anafilactic pot fi depistate prin injectarea intradermica a unei mici cantitati din substanta respectiva, cand apare o reactie de sensibilizare de tip imediat.

Intradermoreactia (i.d.r.) este indicata inainte de injectarea penicilinelor, novocainei, medicamentelor care contin iod, serurilor hiperimune heterologe. Pe fata anterioara a antebratului se injecteaza strict intradermic 0,1 ml din dilutia 1/100 sau 1/1000 (daca se suspecteaza sensibilizarea) a substan­tei de testat. Rezultatul se citeste intre 10 si 30 de minute de la injectare. La persoanele sensibilizate apare o arie de edem inconjurata de o aureola congestiva cu diametrul de cca 10 mm si acompaniata de prurit. Fenomenele dispar dupa cca o ora. Persoanelor cu test pozitiv nu li se va administra medicamentul la care sunt sensibilizate.

Boala serului este o alta manifestare a sensibilizarilor mediate de anticorpi. Apare la pacienti supusi terapiei cu doze mari de ser hiperimun heterolog. Dupa 7-10 zile pacientii prezinta febra, eruptie eritematoasa urticariana, care determina prurit intens, adenita generalizata, splenomegane, tumefieri si

dureri articulare, semne de suferinta renala (albuminurie, edeme subcutanate). Aceasta simptomatologie persista una pana la 2 zile. Respon­sabile de boala serului sunt complexele antigen-anticorp formate in sangele circulant intre proteinele serului de cal persistent in organism si anticorpii anti-ser de cal secretati de catre plasmocite dupa 7-10 zile de la stimularea antigenica.

Sensibilizari mediate de limfocite

Asemenea sensibilizari sunt implicate in patogenia leziunilor din tuber­culoza, bruceloza si alte boli determinate de organisme facultativ intracelulare.

Prin testare intradermica se poate urmari reactia de sensibilizare de tip intarziat la tuberculina. Tuberculina deriva, prin prelucrare termica, din tuberculoproteina produsa de bacilii tuberculozei cand sunt cultivati in bulion. Astazi folosim preparate purificate numite PPD Purified Protein Derivative care sunt stabile si precis dozate. Pe fata anterioara a antebra­tului se injecteaza intradermic 2 unitati de tuberculina/0,1 ml. Rezultatul se citeste dupa 48-72 de ore. Reactia pozitiva: zona indurata, proeminenta, cu diametrul mai mare de 9 mm. Reactia negativa: induratie cu diametrul sub 9 mm sau absenta. Pentru un rezultat mai sigur persoanele cu i.d.r. negativa la 2 unitati sunt retestate cu 10 unitati in interval de maximum 2 saptamani.

Persoanele normale, care nu au contractat inca infectia tuberculoasa, au i.d.r. la tuberculina negativa si este indicat sa fie vaccinate antituberculos. Persoanele cu i.d.r. la tuberculina slab sau moderat pozitiva au con­tractat deja primoinfectia tuberculoasa, care este inaparenta sau latenta, si sunt relativ imune fata de tuberculoza. Persoanele cu i.d.r. la 2 unitati de tuberculina intens pozitiva (congestie cu diametru mare, flictena sau ne­croza centrala) au o tuberculoza activa. In mod similar, depistarea prin i.d.r. a reactiilor de sensibilizare intarziata sunt utile pentru diagnosticul brucelozei, al limfogranulomatozei veneriene.

DEFICITE ALE IMUNITATII

Am vazut pana aici reactia unei gazde normale confruntata ocazional cu agenti infectiosi. Fata de unii este natural nereceptiva. Altii o infec­teaza sau chiar o imbolnavesc, dar aceste infectii induc o imunitate solida fata de microorganismele respective. Pacientii cu deficite imune congenitale sau supusi imunosupresiei fac infectii mai grave cu microorganisme strict patogene si sunt foarte receptivi la infectii cu microorganisme oportuniste, care infecteaza rar persoanele normale.

Hipo- sau agammaglobulinemia apare, spre exemplu, cand limfocitele B nu pot evolua in mod normal spre plasmocite, celulele secretoare de anti­corpi. Acesti pacienti fac repetate infectii cu bacterii piogene: stafilococi, pneumococi, bacili coliformi, bacilul piocianic, Proteus s.a. Absenta sau disfunctii alo limfocitelor T determina o receptivitate mare la infectii cu micro­organisme facultativ sau obligat intracelulare cum sunt: bacilii acido-rezistenti, levuri, fungi, herpesvirusuri, unele protozoare.

Deficitele imune congenitale se manifesta din copilarie. Cand sunt interesate ambele populatii limfocitare, deficitul apararii antiinfectioase este atat de grav incat moartea survine precoce in copilarie.

Deficitele imune dobandite apar mai frecvent la adulti ca urmare a: ● terapiei cu hormoni corticosteroizi (imunodepresie), care mareste recepti­vitatea la infectii cu Staphylococcus aureus si S. epidermidis, bacilii tubercu­lozei, fungi; ● terapiei citotoxice (imunosupresie), la pacienti cu cancer sau pregatiti pentru transplant tisular sau de organe, cu efecte similare depresiei imunitatii celulare (vezi mai sus).

Receptivitatea deosebita la infectie a persoanelor imunosupresate impune masuri speciale de prevenire a infectiei la acesti pacienti.