Hiperplazia benigna de prostata (hbp)

HIPERPLAZIA BENIGNA DE PROSTATA  (HBP)

Hiperplazia benigna de prostata se defineste ca un complex de simptome urinare joase si o scadere a parametrilor de flux urinar, in contextul maririi de volum a prostatei. Cele trei aspecte: hiperplazia, simptomele si obstructia, care formeaza diagrama lui Tage Hald, un cunoscut cercetator danez, contribuie in proportii diferite la conturarea fiecarui caz in parte. Termenul de hiperplazie benigna de prostata inlocuieste actualmente pe cele de adenom de prostata si adenom periuretral.

  Prevalenta histologica este de 50% la 60 de ani si cresterea constanta a acesteia la 90% la 85 de ani. Aproximativ 50% din cei cu HBP microscopic dovedita prezinta o crestere a volumului prostatei detectabila clinic sau prin investigatii imagistice, dar numai 50% dintre acestia prezinta simptome ale obstructiei subvezicale.

  Manifestari clinice

Simptomele a fost impartite in doua grupe: obstructive si iritative, iar combinatia lor este denumita generic "simptome urinare joase" (tabel 1). Acest termen tinde sa inlocuiasca pe cel clasic de "sindrom de obstructie subvezicala", care absolutizeaza factorul obstructiv, dar si pe cel mai modern, de "prostatism", deoarece simptome asemanatoare apar din multe alte cauze urologice sau extra-urologice.

Tabel 1: Gruparea simptomelor urinare joase

  Retentia de urina, imposibilitatea de a urina, este un accident frecvent in evolutia HBP si poate apare prin actiunea unor factori favorizanti care realizeaza o congestie brusca a prostatei hiperplaziate cu accentuarea rapida, necompensata, a obstructiei. Acestia sunt: expunerea la frig, umezeala, sedere prelungita, consum de alcool, condimente, afectiuni de vecinatate, in special ano-rectale, medicamente cu efect parasimpaticolitic, sau simpatomimetic. Bolnavul in retentie acuta de urina este agitat, are senzatia imperioasa de mictiune, dar nu poate elimina decat eventual cativa stropi de urina, acuza dureri vii in hipogastru, iar la palpare se deceleaza glob vezical.

  In fazele avansate ale bolii, se instaleaza retentia cronica completa de urina. Simptomatologia acesteia este mai putin vie ca in retentia acuta. Globul vezical este uneori mai greu de palpat pe o vezica flasca, desi evacuarea urinei prin cateterism vezical poate elimina cantitati impresionante de 1,5-2 litri de urina. In aceste conditii se manifesta si  pseudo-incontinenta prin prea plin. Bolnavul "scapa" urina fara control, capacitatea de distensie vezicala fiind depasita, iar presiunea intravezicala mai mare decat cea de contentie a sfincterului uretral voluntar.

  Decompensarea detrusorului, hipertrofiat in faza initiala a bolii, determina hernierea mucoasei vezicale si formarea diverticulilor vezicali. Presiunea vezicala crescuta si decompensarea detrusorului favorizeaza refluxul vezico-ureteral si staza retrograda. Se produce astfel ureterohidronefroza bilaterala si insuficienta renala cronica uropatica cu semne clinice cum ar fi: senzatia de sete , polidipsia, greturile si varsaturile. Infectia urinara poate ascensiona in aparatul urinar superior, grabind decompensarea functionala renala.

  Alte simptome posibile ale HBP, mai putin specifice, care uneori apartin unor afectiuni concomitente sau unor complicatii, sunt:

hematuria

alguria

piuria

  Hematuria macroscopica are drept prima cauza prezenta unei tumori vezicale concomitente, fapt care obliga la investigarea imediata a bolnavului intr-un serviciu specializat. Hematuria care apare sau se accentueaza la efort poate fi data de prezenta unui calcul vezical. Uneori, mucoasa trigonului vezical, destinsa de un adenom mare, cu un lob median proeminent, prezinta varicozitati care pot sangera spontan.

  Alguria si piuria sunt semne ale cistitei care insoteste frecvent adenomul cu reziduu vezical postmictional. Staza impreuna cu mediul alcalin indus de infectia cu germeni ureazici, predispun la formarea litiazei vezicale fosfatice

  Evolutia naturala a simptomatologiei datorate HBP este variabila. La aproximativ 55% din pacienti tendinta evolutiva este spre agravare; in 30% din cazuri se constata o stabilizare clinica, iar la 15% din pacienti se poate constata o imbunatatire a simptomatologiei. 

  Diagnosticul HBP

  Diagnosticul initial al HBP este accesibil la nivelul medicinii primare, in ambulator, si cuprinde:

 anamneza detaliata

 scorul simptomatologic prostatic (abrev. IPSS)

 examenul fizic: tuseu rectal, examenul aparatului uro-genital, ex. clinic general

 analiza de urina

 creatininemie

 determinarea PSA (antigen prostatic specific) - optional

  Indicatii terapeutice

Indicatiile terapeutice in cazul bolnavului cu HBP s-au diversificat si nuantat mult in ultimul timp. In functie de tabloul clinic al fiecarui bolnav in parte, ne stau la dispozitie patru optiuni terapeutice:

   Urmarirea fara tratament (watchful waiting)

   Tratament medicamentos

   Tratament chirurgical

   Tratament minim invaziv

  Tratamentul medical

Se adreseaza bolnavilor cu suferinta subiectiva usoara sau moderata, scor simptomatologic redus, (IPSS 7-18), cu un indice al calitatii vietii bun (L 1-3) si fara complicatii. In functie de gravitatea simptomatologiei si de complianta bolnavului se poate recurge la urmarire fara tratament sau la terapia medicamentoasa.

Recomandarile cu privire la regimul de viata sunt importante si se refera la evitarea alimentelor condimentate, a alcoolului, expunerii la frig, umezeala, a pozitiei sezande prelungite. 

Urmarirea fara tratament este justificata prin evolutia naturala a bolii cu o posibila stabilizare sau ameliorare a simptomatologiei si consta din controale repetate, la 6 luni-un an, sau la aparitia unor modificari in evolutia bolii.  

Tratamentul medicamentos este indicat bolnavilor cu suferinta subiectiva moderata (IPSS 8 - 18), cu rezidiu postmictional absent sau mic (<100ml), fara complicatii.

  Doua grupe de substante s-au impus in terapia medicamentoasa a HBP. Acestea sunt -blocantele si inhibitorii 5-- reductazei.

   Fitoterapeuticele

  Inspirate din medicina populara, o serie de extracte din plante sunt folosite, dupa criterii predominant empirice in tratamentul HBP. Desi li s-au atribuit efecte decongestionante sau de reducere a colesterolemiei si implicit o actiune modulanta hormonala, la ora actuala nu exista studii care sa ateste superioritatea acestor produse fata de placebo.

  Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are scopul de a suprima obstructia fluxului urinar prin indepartarea tesutului adenomatos sau prin relaxarea constrictiei la nivelul colului vezical si a uretrei prostatice in cazuri selectionate.

  Rezectia transuretrala a prostatei (TUR-P)

Este indicata pacientilor cu HBP de volum mediu, 30 - 60g, sau de volum mic, <30g, cu lob median.

  Instrumentarul chirurgical endoscopic este reprezentat de un rezectoscop, un cistoscop prevazut cu o ansa de electrorezectie, care prin  actiunea curentului de inalta frecventa modulat, permite taierea sau coagularea tesuturilor. Dupa introducerea instrumentului pe uretra, tesutul prostatic este taiat in felii, care apoi sunt evacuate prin teaca rezectoscopului.

  La ora actuala TUR-P este interventia chirurgicala cea mai des utilizata, pe plan mondial atingand peste 80%.

   Incizia transuretrala a prostatei (ITUP)

  Se adreseaza bolnavilor cu HBP cu volum sub 30cmc, cu obstructie importanta si fara lob median. Operatia se realizeaza cu ajutorul rezectoscopului prevazut cu o ansa speciala care sectioneaza si coaguleaza fara sa detaseze fragmente de tesut. Cu ajutorul acestei anse se practica o incizie, sau doua incizii in V, pornind de la nivelul colului vezical, din vecinatatea orificiilor ureterale, pana la cativa milimetri de veru montanum, pe toata grosimea tesutului adenomatos.

   Chirurgia deschisa

  Se adreseaza adenoamelor mari, peste 60 de grame, a caror rezectie endoscopica, laborioasa, ar dura prea mult, expunand bolnavul la riscul unor complicatii grave, datorate absorbtiei lichidului de irigare utilizat in timpul procedurii.

  Scopul interventiei deschise este indepartarea tesutului adenomatos, pana la capsula "chirurgicala". Aceasta se realizeaza prin enucleerea digitala a tesutului hiperplazic, in limita planului de clivaj dintre acesta si capsula.

  Abordul poate fi realizat in doua moduri: transvezical sau transcapsular. Ambele interventii presupun o incizie in abdomenul inferior.

In adenomectomia transvezicala se deschide vezica, se enucleaza adenomul, se realizeaza hemostaza la nivelul colului vezical si se lasa un cateter uretrovezical si un drenaj vezical suplimentar transabdominal.

In adenomectomia transcapsulara, tehnica Millin, se abordeaza adenomul prin deschiderea capsulei chirurgicale prostatice, se enucleaza adenomul, se realizeaza hemostaza la vedere si se lasa un singur cateter transuretral