Hematomul subdural acut. notiuni despre boala

HEMATOMUL SUBDURAL ACUT. NOTIUNI DESPRE BOALA

Hematomul subdural este revarsatul sanghin intracranian,incapsulat sau nu,uneori calcificat, de cauza traumatica si netraumatica, uni sau bilateral, dezvoltat intre creier si dura mater.

1.Frecventa:15-20% din leziunile traumatice, apare mai ales in decadele a 4-a, a 5-a, a 6-a.Hematomul subdural predomina la sexul masculin, la alcoolici.

2.Anatomo-patologic: hematomul este bine delimitat, neancapsulat in cazurile supraacute (sangele este fluid sau amestecat cu cheaguri, cantitate 50-150 ml, rareori mai mult); doar cu capsula externa in hematoamele acute - capsula apare in medie in ziua a 4-a de la traumatism; este asociat efectelor traumatice primare de tip contozie, dilacerare cerebrala; in hematoamele cornice este format dintr-o capsula conjunctiva, fibroasa, cheaguri, sange lacat ("pahimeningita hemoragica interna Wirchow 1857) Capsula parietala este groasa de 1-3 mm, este vascularizata, cea viscerala este subtire, avasculara.

Hematomul se mareste prin procesul de osmoza, precum si din sangerarile capsulei.

3.Topografie:emisferica, fronto-temporo-parietala, mai rar occipital, cerebelos, uni sau bilateral ( 20-25% din cazuri).

4.Fiziopatologie:hematomul subdural acut apare dupa:

-traumatisme craniocerebrale  severe, ca efect traumatic secundar unor contuzii si dilacerari cerebrale, mai des frontale si/sau temporale, dupa efractia unui hematom intraparenchimatos acut, dupa lezarea sinusului dural de drenaj sau a venelor corticale aferente sinusului dural.

-traumatisme craniocerebrale minore cand capul in miscare se loveste brusc de un obiect sau capul imobil este deplasat de un corp in miscare - vasele de suprafata  sau " bridging " se rup prin mecanism de acceleratie, deceleratie; precum si dupa accese de tuse puternica, stranut, defecatie, act sexual, punctie lombara, rahianestezie ce produc cresterea acuta a presiunii venoase.

De asemenea hematomul subdural se constata la bolanavii in varsta: reducerea masei cerebrale pune in tensiune venele cereblale in punte ce dreneaza sangele de la emisferele cerebrale in sinusurile venoase intradurale, mai ales in regiunea parasagitala, unde venele de drenaj au traiectul cel mai lung sic el mai putin sprijin; precum si la bolnavii cu cauagulopatii, inclusiv cei sub tratament anticoagulant , cu trauma minore, la epileptici, la cei cu drenaje ale LCR.

5.Evolutie: acuta, subacuta, tardiva.

6.Clinica:

In hematomul subdural acut, aparut dupa un traumatism craniocerebral grav, se instaleaza coma cu semne neurologice de loclizare, apoi starea bolnavului se amelioreaza putin sau ramane stationara, deci fara  " interval lucid " .

In hematomul subdural subacut care apare dupa un traumatism craniocerebral moderat, se constata alterarea cunostintei cu semne neurologice reduse, apoi un interval remisiv cu ameliorarea starii neurologice, respectiv in final coma cu semne neurologice de localizare.

In hematomul subdural  cronic se constata cefalee, greturi, varsaturi, discreta pareza faciala controlaterala, tulburari de vorbire, Babinski controlateral, hemipareza controlaterala, alteori hemipareza ipsilaterala (sindromul Ectors), somnolenta, gatism, coma.

7.Investigatiile paraclinice:

7.1.examenul CT cerebral:in hematomul subdural poate evidentia spontan si dupa administrareasubstantei de contrast, in functie de componenta proteica a moleculei de hemoglobina, colectii hiperdense ( ziua 1-3), izodense ( din ziua 4- pana la 3 saptamani) si hipodense (densitate similara LCR, frecvent intre 3 saptamani si 3-4 luni ); fata de hematomul extradural este mai difuy,mai putin uniform.

Hematomul subdural este frecvent concav fata de suprafata creierului sau cu aspect lenticular similar hematomului epidural dupa 1-2 luni, rar asociat unei fracturi 1-2% din cazuri; poate produce marcat efect de masa cu deplasarea sistemului ventricular; este dispus frecvent pe convexitate,dar poate fi si interemisferic, dealungul tentoriului, in fosa cerebrala posterioara.

Examenul CT cerebral poate evidentia o resangerare posibila intr-un hematom subdural printr-o zona de densitate crescuta.Hematocritul <23% determina ca un hematom subdulal acut sa fie izodens cu creierul ! (Fig.1)

Figura 8  Examen CT cerebral, sectiuni axiale, in hematoamele subdurale de emisfer unilaterale (A-C), bilateral (D), cu aspect hiperdens, izodens, mixt.

7.2. explorarea prin rezonanta magnetica evidentiaza in hematomul subdural 5 stadii evolutive:hiperacut (semnal hipointens fata de parenchimul cerebral in T1 prin prezenta oxihemoglobinei), subacut precoce (hiperintens predominant in T1 prin transformarea dezoxihemoglobinei in methemoglobina), acut (aspect izointens in T1 si discret hiperintens in T2), subacut tardiv (hipersemnal in T1 si T2), subdural cronic (semnal hiperintens fata de LCR, prin transformarea oxidativa a methemoglobinei in hemicronicompusi ferici neparamagnetici) (fig.2). De asemenea se evidentiaza edemul serebral, efectul de masa, repetarea sangerarii.

Figura 9 Explorare prin RM: A si B hematom subdural subacut parieto- occipital (1) si subfrontal stang (2): semnal hiperintens in T1 si in T2, C hematom subdural cronic stang de emisfer in T1 dupa Gadolinium: hematomul este hipointens (1), dura mater indica hipersemnal (2), capsula interna a hematomului (3); D in T2 hematomul este hiperintens (4).

7.3.Arteriografia carotidiana evidentiaza o zona avasulara biconvexa, plan convexa, in forma, in forma de semiluna, cu deplasarea axului vascular median al creierului (fig.10)

Figura 10 Aspecte arteriografice in : A. Hematomul subdural acut ( faza venoasa evidentiaza un spatiu avascular intre tabla interna a calotei craniene si venele corticale), B - hematomul subdural cronic.

I.8.Pronosticul depinde de forma clinica a hematomului, de sediul lui (topografia in fosa cerebrala posterioara e mai grava), de momentul interventiei, de leziunile cerebrale associate ce pot afecta statusul neurologic la internare.Poate genera o mortalitate ridicata: 50-90% in cele acute (prin leziunile cerebrale primare si nu prin hematom propriu-zis), la bolanavii in varsta, la cei sub tratament anticuagulant.

9.Tratamentul:

Tratamentul chirurgical are ca scop: evacuarea precoce a hematomului, dar si a focarului de dilacerare cerebrala in hematoamele subdurale acute; evacuarea hematomului la bolnavii simptomatici ( deficite focale, alterarea statusului mental ) cu hematom subdural  cronic, precum si la cei la care hematomul are o grosime mai mare de 1 cm. Optiunile terapeutice chirugicale sunt variate, fara a exista un consens:

-in hematomul subdural acut este de preferat folosirea unui volet osteoplastic ce permite rezolvarea si a focarului de dilacerare.

- in hematomul subdural cronic exista mai multe alternative terapeutice: volet osteoplastic, dispunerea a doua gauri de trepan ( gaurile de trepan se largesc pana la 3 cm in diametru sau se practica trefinatii, etc), ce permit aspirarea colectiei hematice si irigarea cu solutie salina, drenajul colectiri hematice.

Ameliorarea neurologica depinde de delicatetea deschiderii si evacuarii colectiei hematice, de presiunea din hematom, de expansiunea cerebrala.

La copii se pot constata hematoame subdurale acute, generate de traumatisme cranio-cerebrale minore, fara pierdere de cunostinta initiala ce apar prin ruptura venelor  in punte.Se intalesc la copii sub 2 ani, colectiiile hematice sunt cel mai des mixte:sange si lichid, fracturile craniene sunt rare, 75% sunt bilaterale sau au colectii lichidiene subdurale controlateral, uneori se pot constata hemoragii retiniene si preretiniene.Se trateaza prin punctii percutante subdurale, in cazurile cornice se pot folosi shunturile subduro-peritoneale; la copii cu manifestari neurologice severe induse de sangerari severe se impune craniotomie, gestul chirurgical poate genera uneori soc hipovolemic, mai ales la copii mici.(fig.11)

Figura 11 Hematoame subdurale bilaterale la copii

II.1. Higroma subdurala (gr. hygros=umed) este revarsatul lichidian clar, xantocrom, dezvoltat intre creier si dura mater, cu presiune variabila, cel mai des asociat cu traumatisme cranio- cerebrale, apare mai ales la etilici, uni sau bilateral.

II.1.1.Fiziopatilogie: higroma este generata de o bresa in arahnoida, mai ales la nivelul scizurii silviene, in cisterna chiasmatica sau secundar colectiilor meningitice.

Lichidul higromei contine prealbumina, similar LCR, absenta insa in hematomul subdural; presiunea este variabila, putand creste prin mecanism de clapeta. Secundar efectului de masa pe care il genereaza,higroma poate produce manifestari neurologice.

Este de remarcat prezenta atrofiilor cerebrale la 19% din bolnavi.

Higromele pot fi simple sau complexe-asociate hematoamelor subdurale, epidurale sau hemoragiei intracerebrale.

II.1.2. Clinic se constata maniferstari focale, similare celor intalnite in hematomul subdural, alterari ale starii de constienta sau pot fi asimptomatice.

II.1.3. Explorarea CT evidentiaza o colectie lichidiana, a carei densiate este similara LCR ( fig. 12).

II.11.4. Tratament: evacuarea colectiei lichidiene simptomatice, pozitionarea unui drenaj decliv pentru 24-28 ore sau a unui shunt subduro-peritoneal

II.11.5. Prognosticul depinde de starea clinica la internare, de prococitatea diagnosticului, de coexistenta si altor leziuni, rapiditaea efectuarii tratamentului.

Figura 12 Examen CT cerebral : higroma durei fronto-parietala dreapta, cu efect de masa