Grupele sanguine

GRUPELE SANGUINE

Grupele sanguine sunt reprezentate de sisteme antigenice localizate pe elementele figurate ale sangelui, pe alte celule ale organismului sau libere in plasma si umori. Primele descoperite si cu cea mai larga aplicabilitate sunt grupele sanguine eritrocitare.

Grupele sanguine se transmit ereditar dupa legile lui Mendel, dominant, recesiv sau combinat, se mentin constante si sunt rareori influentate de factorii de mediu sau varsta.

Importanta cunoasterii grupelor sanguine

In practica medicala:

▪ pentru stabilirea compatibilitatii transfuzionale, evitandu-se astfel accidentele posttransfuzionale;

▪ pentru ca, in cazul unei transfuzii, sangele administrat sa nu contina antigene in plus fata de sangele primitorului, antigene care ar putea provoca aloimunizare si accidente cu ocazia unor transfuzii ulterioare;

▪ pentru studiul si prevenirea bolii hemolitice a nou nascutului, datorata incompatibilitatii antigenice intre eritrocitele mamei si eritrocitele fatului.

In medicina legala:

▪ pentru stabilirea paternitatii sau maternitatii;

▪ pentru identificarea victimelor sau agresorilor. Descoperirea unor tehnici speciale face posibila determinarea grupelor sanguine (OAB, Secretor, Lewis) de pe diverse obiecte.

Alte domenii:

▪ in antropologie, etnologie, genetica si pentru studierea structurii membranelor celulare;

▪ pentru a facilita donarea de sange in caz de accidente colective sau calamitati, in care activitatea organizatorica se bazeaza pe grupa sanguina inscrisa in actul de identitate.

Dupa localizarea antigenului, se disting doua mari categorii de sisteme antigenice:

I. Sisteme cu antigene pe eritrocit = sistemele eritrocitare

II. Sisteme cu antigene plasmatice (serice)

Sistemele eritrocitare

Astazi se cunosc peste 400 de antigene localizate pe membrana hematiei, apartinand unor sisteme eritrocitare diferite, dintre care cele mai importante, datorita imunogenitatii lor sunt: antigenele A si B din sistemul 0AB, antigenul D din sistemul Rh, antigenul Kell din sistemul cu acelasi nume.

Sistemul 0AB

Anul 1901 a adus una dintre cele mai importante descoperiri medicale: grupele sanguine A, B si 0, descoperirea fiind realizata de catre Karl Landsteiner. Din acest moment, transfuzia de sange a devenit o practica fundamentata stiintific si de o mare eficacitate terapeutica. Peste numai doi ani, De Castello si Struli au descris si a patra grupa a sistemului, grupa AB.

Nomenclatura acestor grupe semnifica prezenta pe eritrocit a antigenului A (gr.A), a antigenului B (gr. B), a antigenilor AB (gr. AB) sau absenta acestora (gr. 0). In 1907, Janski confirma existenta celor 4 grupe si le noteaza cu I, II, III, IV, cele 2 nomenclaturi fiind astazi unificate.

Antigenele sistemului 0AB

Sunt notate H, A, B si se gasesc nu numai pe eritrocite, ci si in majoritatea tesuturilor corpului omenesc, dar si in mediul inconjurator, aceasta repartitie larga ridicand importante probleme imunologice. Antigenele sistemului OAB pot fi:

▪ fixate pe celule - eritrocite, leucocite, trombocite, pe celulele altor tesuturi, cu exceptia neuronului, celulelor conjunctive, hepatocitelor si celulelor Malpighi. Antigenele fixate se mai numesc si aglutinogene, deoarece produc aglutinarea eritrocitelor suport daca vin in contact cu anticorpii omologi.

▪ antigene libere in saliva, lacrimi, urina, sucul gastric (umori). Indivizii care poseda aceste antigene se numesc secretori si reprezinta 80% din totalul populatiei, restul de 20% fiind nesecretori.

Principalele caracteristici ale antigenelor din sistemul OAB

apar in saptamana a 6-a de viata intrauterina. Antigenitatea lor creste treptat de-a lungul vietii fetale, ceea ce da posibilitatea determinarii grupei sanguine a nou nascutului prin metoda Beth-Vincent. Puterea antigenica, mai ales a atg. A poate sa creasca la varsta de adult. Acest comportament se explica prin cresterea numarului de situsuri antigenice, care la adultul de grupa A sau B poate sa ajunga la sute de mii (800000 pe eritrocit), in timp ce pe eritocitul nou nascutului se gasesc numai 25%-50% din numarul total al adultului. Expresia imunologica completa este atinsa la 6-12 luni de la nastere, scazand doar la varste foarte inaintate;

▪ in cursul maturarii eritrocitelor, sinteza de antigene incepe din stadiul de proeritroblast;

▪ rezista la actiunea acizilor, bazelor, alcoolilor, ceea ce permite evidentierea lor si dupa moarte, inclusiv la mumii;

▪ din punct se vedere chimic, antigenele eritrocitare sunt glicosfingolipide (solubile in alcool), iar cele libere in umori sunt glicoproteine (hidrosolubile).

Sinteza antigenelor din sistemulOAB

Este determinata genetic de 4 gene alele, care se gasesc pe cromozomul 9. Aceste gene codifica sinteza unor enzime specifice (glicoziltransferaze), care transfera pe substratul initial, de natura mucopolizaharidica un fragment glucidic,care va conferi specificitatea grupei. Prima etapa a diferentierii este determinata de genele alele H si h, gena H fiind prezenta la majoritatea oamenilor sub forma homozigota HH si doar foarte rar sub forma heterozigota Hh. Aceasta gena codifica sinteza unei enzime, alfa-2-fucozil transferaza, care adauga fucoza la substanta precursoare, rezultand substanta H sau antigenul H, care va fi substratul pentru sinteza ulterioara a antigenelor A si B. Eritrocitele care au numai atg. H sunt de grup 0. Lipsa genei H face ca gena h sa se exprime in forma homozigota, rezultand fenotipul Bombay, caracterizat prin lipsa antigenelor HAB si prezenta anticorpilor: anti-A, anti-B si anti-H. Au fost identificati cel putin 30 de indivizi cu acest fenotip. Neavand antigene, eritrocitele acestor persoane nu reactioneaza cu serurile care contin anticorpi anti-A, anti-B sau anti-H, dar avand toate cele 3 tipuri de anticorpi nu pot primi sange decat de la indivizi cu fenotip Bombay.

Pe substratul comun, substanta H actioneaza in continuare, enzima N-acetilgalactozamintransferaza, sintetizata sub influenta genei A, care va adauga N-acetil galactozamina, sintetizata sub influenta genei A, fragment glucidic specific antigenului A (figura 8.1). Pentru sinteza antigenului B, gena B va codifica sinteza enzimei D-galactozamintransferaza, care transfera pe acelasi substrat H, o molecula de D-galactoza. Gena 0 nu codifica nici o enzima, de aceea substanta H nu va fi modificata si va fi prezenta in cea mai mare cantitate pe eritrocitele de grupa 0.

Subgrupele antigenelor A si B.

Atat antigenul A, cat si B au mai multe variante determinate genetic. Grupa A are 2 subgrupe principale, notate A₁ si A₂ si mai multe subgrupe de importanta mai mica: Aint., A₃, Am, Ax etc..

- subgrupa A₁ este prezenta la 80% dintre subiectii de grupa A si este formata dintr-un antigen comun A si un antigen propriu A₁, care impreuna constituie un complex antigenic AA₁. Factorul A₁ are antigenitatea cea mai puternica si a mai fost numit si "A tare".

- Subgrupa A₂ se intalneste la 20% dintre subiectii de grup A, are antigenitate scazuta 'A slab' si nu provoaca boala hemolitica prin imunizare materna si nici accidente posttransfuzionale in cazul unor transfuzii repetate administrate celor cu grupa A₁ sau A₁B. Atributul de 'tare' sau 'slab' defineste modul in care aglutinina alfa din plasma indivizilor de grup BIII sau OI induce aglutinarea eritrocitelor, respectiv o aglutinare rapida si puternica este caracteristica subgrupei A₁, iar o aglutinare slaba si lenta este caracteristica subgrupei A₂. Existenta subgrupelor A₁ si A₂ duce la existenta a 2 subgrupe principale si pentru grupa AB, respectiv A₁B si A₂ B. Subgrupele B sunt mai putin frecvente; ele au fost notate cu B₃, B_x, B_m etc..

Figura nr. 8.1. Sinteza anitigenelor din sistemul OAB (dupa Ganong, F. W., 1993)

Cunoasterea subgrupelor sistemului OAB are atat importanta teoretica, cat si practica, deoarece un atg. A sau B slab poate sa nu dea reactie de aglutinare cu serurile test anti-A sau anti-B, consecinta fiind ca un individ A₂ sau A₃  poate sa fie considerat in mod fals ca fiind O, iar unul A₂ B sau A₃B ca fiind B. Pentru a exclude un accident posttransfuzional prin incompatibilitate de subgrup se impune determinarea grupelor sanguine prin ambele metode, precum si executarea probei majore de compatibilitate in vitro-Jeanbreau.

Anticorpii (aglutininele) sistemului OAB

In mod natural, in plasma unor indivizi exista anticorpi (aglutinine) α sau anti-A, si  sau anti-B, identificate tot de Landsteiner, care a constatat ca:

- in sangele aceluiasi individ nu pot coexista antigenul si anticorpul omolog, adica A cu anti-A () si B cu anti-B (). Prezenta lor ar duce la aglutinare si hemoliza, situatie incompatibila cu viata;

- in sangele aceluiasi individ pot coexista doar antigenul si anticorpul compatibil, adica A cu anti-B () si B cu anti-A ().

Functie de continutul in atigene si anticorpi, indivizii speciei umane se impart in 4 grupe 0AB (tabelul nr.8.1).

Tabelul 8.1. Grupele sanguine din sistemul 0AB

Principalele caracteristici ale anticorpilor anti-A si anti-B

▪ sunt imunoglobuline de tip IgM, cu GM-900000, motiv pentru care nu trec bariera placentara. Exista insa si anticorpi de tip IgA;

▪ provoaca aglutinarea imediata a eritrocitelor care contin antigenul omolog A sau B, de aceea se mai numesc si aglutinogene;

▪ sunt substante labile, putand fi dizolvate de alcooli, acizi, baze sau prin fierbere la 70⁰C;

▪ titrul lor variaza dupa varsta, grup sanguin si starea fiziologica; titru mare se intalneste la persoanele tinere, de grup 0, acestia avand cel mai mare titru de anti-A (mai mare decat anti-B si mai mare decat titrul anti-A de la cei de grup B)

▪ apar la 3-6 luni de la nastere, in urma expunerii la polizaharidele din mediul inconjurator, care au structura asemanatoare antigenelor A, B, si H.Titrul lor creste constant, cu un maximum la 8-10 ani, dupa care descreste treptat, pentru ca, la varste foarte inaintate (100 ani) sa dispara din sange. Deci: la copiii sub 3 luni si la persoanele cu varsta foarte inaintata, grupa sanguina nu se poate determina prin metoda Simonin;

▪ titrul anticorpilor naturali este foarte scazut in hemopatii maligne-leucemia limfoida cronica, mielom multiplu, boala Hodgkin si 0 la bolnavii cu agamaglobulinemie.

Anticorpii de tip imun sau aloanticorpii anti-A sau anti-B apar in urma unor procese de aloimunizare - sarcini incompatibile, de ex. mama 0 cu un fat A sau B, transfuzii incompatibile sau fenomene de heteroimunizare la diverse preparate farmaceutice de origine animala, care contin substante de grup A sau B. Sunt imunoglobuline (Ig) de tip G, cu GM mica, care pot trece bariera placentara, dand accidente de incompatibilitate materno-fetala in sistemul 0AB. Boala hemolitica perinatala prin incompatibilitate materno-fetala in sistemul 0AB este mai putin grava decat cea produsa prin izoimunizare anti-Rh. Nou nascutul prezinta o anemie hemolitica usoara, care se accelereaza in urmatoarele zile, iar icterul postnatal este precoce si intens.

La persoanele de grup 0I, izoimunizate, titrul anticorpilor anti-B imuni este crescut. Acesti indivizi trebuie exclusi din grupul donatorilor universali, deoarece au devenit 'donatori periculosi' pentru primitorii din grupele A, B si AB.

Transmiterea ereditara a caracterelor de grup sanguin OAB

Antigenele din sistemul OAB se transmit ereditar prin intermediul genelor, dupa legile lui Mendel. Pe fiecare cromozom al perechii 9 se gaseste un locus 0AB, care poate fi ocupat de una din cele 3 gene alele A, B si 0. Deoarece atg. 0 nu poate fi pus in evidenta, gena 0 este considerata 'muta'.

Cand se gasesc impreuna in genotip, genele A si B sunt codominante (adica ambele se exprima in fenotip) si dominante fata de 0. Deoarece atg.A se prezinta sub 2 fenotipuri: A₁ si A₂, se considera ca pe locusul 0AB apar 4 gene alele A₁, A₂, B si 0. A₁ este dominanta fata de A₂ si A₂ este dominanta fata de 0. Tabelul 8.2 reda relatia fenotip/genotip in sistemul 0AB. Genele dominante A si B se exprima atat in stare homozigota, cat si in stare heterozigota, in timp ce gena recesiva 0 se exprima numai in stare homozigota.

▪ fenotipul A poate rezulta dintr-un genotip AA (homozigot), sau AO (heterozigot);

▪ fenotipul B poate rezulta dintr-un genotip BB (homozigot), sau BO (heterozigot);

▪ grupa 0 este intotdeauna homozigota;

▪ grupa AB este intodeauna heterozigota.

Pentru a deduce fenotipul posibil al unui copil, cunoscandu-se fenotipul mamei si al tatalui, trebuie cunoscute cateva reguli generale, care se folosesc si in expertizele medico-legale pentru stabilirea paternitatii:

- antigenele A sau B nu apar la copil daca nu se gasesc la unul sau ambii parinti;

- antigenele A₁ sau A₂ pot aparea la un copil numai daca sunt prezente la cel putin unul dintre parinti;

- parintii de grup 0 nu pot avea un copil de grup AB(IV);

- caracterul 0 poate sa apara la copii, chiar daca nu exista in mod aparent la parinti (ambii parinti sunt A sau B - heterozigoti)

- parintii AB (IV) nu pot avea copii de grupa 0.

Relatii intre grupele sistemului OAB si anumite stari patologice

Pentru unele stari patologice, relatia cu grupele sistemului 0AB a putut fi demonstrata experimental, pentru altele a ramas numai o asociere statistica.

In subcapitolele anterioare am remarcat posibilitatea ca in cursul unor leucemii sau in boala Hodkin sa apara alterari ale antigenelor eritrocitare, in sensul slabirii lor sau chiar al aparitiei unui nou antigen numit 'antigen castigat sau pseudoantigen'. Un antigen castigat apare si la unele persoane de grup A cu neoplasm intestinal si suprainfectie cu Escherichia Colli 0₈₆, la care enzimele bacteriene produc o dezacetilare a glucidului specific grupei A, pe care il convertesc in D-galactozamina specifica antigenului B. Acesti bolnavi devin pentru o perioada de timp limitat (fenomenul este reversibil) AB(IV), antigenul B castigat reactionand cu serul anti-B.

Antigenul A 'castigat' a fost gasit foarte rar la bolnavii cu stari septice grave, infectii cu Proteus vulgaris sau Proteus mirabilis.

Ulcerul gastroduodenal ar avea o frecventa cu 20% mai mare la indivizii nesecretori de grupa 0(I). Relatia s-ar datora similitudinii structurale intre antigenele grupei si glicoproteinele secretate de mucoasa gastrica. Deficitul de glicoproteine scade capacitatea mucoasei gastrice de a rezista la actiunea acidului clorhidric.

S-a mai semnalat o frecventa crescuta a anemiilor feriprive si biermeriene la subiectii de grupa A.

Tabelul nr. 8.2. Relatia genotip - fenotip in sistemul 0AB

Sistemul Rh

A fost descris in 1940 de catre Landsteiner si Wiener, care i-au dat si numele, prin analogie cu cel gasit la maimuta Macaccus Rhesus. Identificarea sa a permis elucidarea cauzelor de boala hemolitica la nou-nascuti si a accidentelor posttransfuzionale aparute chiar in cazul unei compatibilitati perfecte in sistemul OAB.

Sistemul Rh este reprezentat de cel putin 30 de antigene eritrocitare a caror nomenclatura difera dupa autorii care au descris conceptele genetice.

Dintre aceste antigene, cel care confera caracterul de Rh⁺ este antigenul D, care are si cea mai mare putere antigenica. Capacitatea antigenica descreste dupa urmatoarea formula: D, c, E, C, e, d. Antigenele sistemului Rh au fost puse in evidenta prin folosirea anticorpilor omologi.

Conform ipotezei Fisher-Race, pe cromozomul 1 ar exista 3 locusuri care determina prezenta a 3 antigene eritrocitare: primul locus este ocupat de genele D sau d, la mijloc se afla locusul pentru genele C sau c, iar al 3 locus este ocupat de genele alele E sau e. Deoarece tipul sanguin al unui individ este determinat de o pereche de gene sunt posibile 36 de genotipuri, care au ca rezultat 18 fenotipuri diferite. Pentru cele 3 perechi de gene alele, genotipul poate fi CDe/CDe (homozigot) sau CDe/cdE (heterozigot). Fiecare tripleta din genotip provine de la un parinte. Ulterior s-au mai descoperit pe cele 3 locusuri si alte gene alele, a caror prezenta mareste si mai mult complexitatea acestui sistem.

Antigenul d, inca nu a fost pus in evidenta deoarece nu au fost descoperiti anticorpii anti-d. Lipsa acestor anticorpi creeaza dificultati in stabilirea genotipului unei persoane Rh (D)⁺ deoarece nu se poate spune daca el este homozigot D/D sau heterozigot. Acest lucru poate fi stabilit prin determinari familiale.

Au fost descoperiti indivizi de pe eritocitele carora lipseau antigenele Cc si Ee, in acest caz factorul D manifestandu-se foarte puternic. O asemenea situatie se numeste deletie partiala in sistemul Rh. Exista si cateva cazuri de deletie totala, in acest caz indivizii respectivi neavand nici un antigen Rh.

Antigenele din sistemul Rh

Aceste antigene apar din saptamana a 3-a de viata intrauterina si sunt bine exprimate la nastere. Factorul D, cel mai important al sistemului se pune in evidenta cu seruri care contin anticorpi anti-D. La unele persoane Rh (D)⁺ aglutinarea eritrocitelor in prezenta serului anti-D poate fi foarte slaba sau chiar absenta. Acest factor a fost denumit D^u si poate fi determinat numai cu seruri foarte puternice.

Slabirea antigenitatii factorului D se poate datora unor interactiuni genetice. De exemplu, factorul D din genotipul CDe/cde are o expresivitate foarte redusa, iar in genotipul CDe/Cde si mai redusa. Deci in combinatie cu factorul C, factorul D apare ca D^u. In combinatie cu factorul E-genotip cDE/cDE, factorul D devine mai puternic.

Anticorpii din sistemul Rh

Spre deosebire de sistemul 0AB, in care antigenelor A si B le corespund anticorpi naturali, in sistemul Rh, anticorpii sunt de tip imun si numai in cazuri exceptionale-deletie partiala sau totala sunt de tip natural.

Principalele caracteristici ale anticorpilor din sistemul Rh

▪ sunt imunoglobuline G, subclasa Gi si G3 (anticorpi de tip incomplet). IgM apar in acest sistem numai intr-o faza trecatoare si nu pot fi pusi in evidenta;

▪ cea mai mare frecventa o au anticorpi cu specificitate anti-D, deoarece factorul D este cel mai imunogen;

▪ persista toata viata.

Anticorpii sistemului Rh apar in urmatoarele conditii:

● transfuzie de sange Rh⁺ la persoane Rh^-. Daca transfuzia incompatibila nu se repeta, accidentul posttransfuzional nu va avea loc. Se va produce doar in cazul unei noi transfuzii cu sange Rh⁺, deoarece intre timp (minim 7-10 zile) s-au format anticorpi anti-Rh D, de tip IgG. Gravitatea accidentului posttransfuzional depinde de titrul anticorpilor formati, de capacitatea acestora de a fixa sau nu complementul si de cantitatea de sange administrata. Incompabilitatea Rh poate fi evitata, daca in afara determinarii factorului D se va executa si proba de compabilitate directa.

● Prin sarcina, cand o femeie Rh^- naste un copil Rh⁺ (copilul mostenind Rh⁺ de la tata). Daca mama nu a fost imunizata printr-o transfuzie incompatibila sau printr-un avort in luna mare (cand s-a format placenta), prima sarcina vor decurge in mod obisnuit, normal, desi in ultimul trimestru de sarcina trec transplacentar mici cantitati de eritrocite din circulatia fetala in cea materna. In aceasta situatie, titrul atc. anti-Rh D nu creste suficient de mult pentru a provoca incompabilitate materno-fetala. La nastere, in urma hemoragiei retroplacentare, in sangele matern trec mici cantitati (150 ml) din sangele fatului. Continand atg. D, eritrocitele fetale vor induce in organismul matern formarea de anticorpi anti-D de tip IgG. La urmatoarea sarcina cu fat Rh⁺, anticorpii din sangele mamei trec bariera placentara, se fixeaza pe eritrocitele fatului si produc hemoliza. Boala se numeste eritroblastoza fetala sau boala hemolitica a nou-nascutului, caracterizata prin anemie hemolitica, icter si hepatomegalie. Bilirubina neconjugata eliberata de E lizate se depune in substanta cenusie, mai ales in nucleii bazali, producand leziuni nervoase ireversibile, manifestate prin tulburari de tip extrapiramidal - miscari involuntare, spasticitate, dar si deficienta mintala si surditate.

Profilaxia eritroblastozei fetale

- determinarea Rh-ului la toate gravidele. In situatia in care Rh-ul este negativ, iar tatal are Rh⁺, dupa prima nastere, in primele 72 de ore trebuie administrat mamei ser anti-Rh⁺ Anticorpii continuti in acest ser se vor fixa pe eritrocitele fetale patrunse in circulatie si le lizeaza, prevenind astfel imunizarea mamei.

- la a-2-a sarcina se presupune ca fatul va fi tot Rh⁺, desi nu este obligatoriu, deoarece multi dintre barbatii Rh⁺ sunt heterozigoti - 55% si doar 25 dintre copii lor vor fi Rh^-). Pornind de la aceasta presupunere gravidei i se va doza lunar titrul anticorpilor anti-Rh; daca este crescut sau este crescut si scade brusc (inseamna ca atc. s-au fixat pe eritrocitele fetale) si daca copilul este viabil se face cezariana de urgenta. Si dupa a 2 sarcina mamei trebuie sa i se administreze ser anti-Rh.

Copilului, in functie de valoarea bilirubinei i se face exanghinotransfuzie la cateva ore sau zile de la nastere. Rolul exanghinotransfuziei este de a indeparta din sangele fatului Br., precum si eritrocitele pe care s-au fixat anticorpii (si care ar genera in continuare Br.) si anticorpii. nefixati inca.

Alte sisteme de grupe sanguine eritrocitare

Sistemul Lewis

Antigenele acestui sistem sunt sintetizate de catre celulele din diverse tesuturi, trec in plasma si diferite secretii si de aici sunt adsorbite pe suprafata eritrocitelor. Deci nu fac parte integranta din structura membranei eritrocitare.

Antigenele sistemului sunt notate Le (a) si sunt prezente la indivizii nesecretori de factori 0AB in saliva si Le (b) prezente la secretori.

Anticorpii Ig de tip M, prezenti natural in plasma, nu traverseaza placenta si nu sunt implicati in boala hemolitica la nou nascuti. Sunt importanti in transfuzia de sange, deoarece sunt mari fixatori de complement.

Sistemul Kell-Cellano. Este asemanator cu sistemul Rh in privinta compexitatii si importantei clinice. Primul atg. Kell a fost descris la o femeie cu acelasi nume, care a dat nastere unui copil cu boala hemolitica severa. Actualmente acest sistem cuprinde peste 20 de atg., dintre care, cel mai important, datorita imunogenitatii sale, si cel mai frecvent este K_x. Factorul K_x este prezent si pe membrana leucocitelor, absenta lui determinand incapacitatea leucocitelor de a distruge anumite microorganisme.

Anticorpii sistemului Kell sunt de tip imun, apar prin transfuzii si sarcini incompatibile si pot determina accidente posttransfuzionale grave sau boala hemolitica severa a nou-nascutului.

Sistemul MN prezinta mai multe antigene, cele mai importante fiind M si N. Dau rar accidente de incompatibilitate, dar sunt importante pentru stabilirea paternitatii. Anticorpii anti MN sunt de cele mai multe ori de tip natural-Ig.M. Pot aparea si prin imunizare, in acest caz sunt de tip Ig G si pot fi incriminati in accidentale posttransfuzionale si in boala hemolitica a nou-nascutului.

Sistemul P. Antigenele acestui sistem notate P, P₁, P^k si p etc. sunt asemanatoare ca structura cu antigenele 0AB si se gasesc si pe leucocite, celule tisulare, si in secretii. La n.n sunt slab exprimate, ajungand la o anumita antigenitate dupa mai multi ani.

Anticorpii sunt de tip IgM, rar IgG si in general sunt lipsiti de importanta clinica, fiind foarte rar implicati in accidente posttransfuzionale.

Sistemul Duffy. Este determinat de cel putin 5 antigene, cele mai importante si mai bine studiate fiind: Fy (a) si Fy (b). Apar devreme in viata intrauterina si sunt bine reprezentate la nastere. Importanta lor clinica nu se refera numai la puterea antigenica mare, ci si la faptul ca sunt receptori eritrocitari pentru unul dintre agentii malariei, Plasmodium Vivax.

La nivelul celulelor endoteliale din venulele postcapilare si pe celulele Purkinje din cerebel au rol fiziologic, fiind receptor pentru unele citokine.

Anticorpii sistemului Duffy sunt numai de tip imun, intotdeauna de tip IgG. Pot fi responsabili de unele accidente posttransfuzionale si mai rar de boala hemolitica a nou-nascutului.

Sistemul Lutheran. Prezinta 2 atg. cu putere antigenica mica, notate Lu_(a+) si Lu_(b+). Anticorpii anti-Lu sunt atat naturali, cat si imuni. Cand fixeaza complementul pot da accidente posttransfuzionale.

Sistemul Kidd. Cuprinde 2 atg. prezente inca de la nastere si suficient de imunogene pentru a fi implicate in boala hemolitica a nou-nascutului.

Anticorpii anti- Kidd sunt de tip imun (Ig G), fixatori de complement. Pot aparea prin incompatibilitate materno-fetala sau transfuzionala, provocand accidente posttransfuzionale de tip hemolitic intarziate.

II. Sisteme cu antigene plasmatice (serice)

Proteinele plasmatice prezinta variatii controlate genetic, care se transmit din generatie in generatie. S-a vazut ca unele proteine plasmatice prezinta o allotipie genetica, ceea ce a permis distingerea mai multor grupe serice:

Sistemul   seric Gm (sistemul gamaglobulinelor). Este un sistem care contine 22 factori situati pe lantul greu al IgG (cei mai importanti 1, 2, 4 si 5), diferenta intre acesti factori fiind data de prezenta unor aminoacizi din lanturile polipeptidice de IgG, diferente existente de la o rasa la alta. Determinarea lor este importanta in antropologie.

Sistemul haptoglobinelor Sunt proteine plasmatice care au proprietatea de a forma complexe labile cu Hb rezultata din hemoliza. Unele sunt prezente la nastere, aparand dupa 3-4 luni de viata. Sunt _ globuline, sintetizate in ficat sub influenta a 2 gene alele.

Sistemul lipoproteinelor migreaza cu lipoproteinele; sunt notate cu Ag si Lp. Anticorpii anti Ag si Lp apar la politransfuzati.

Sistemul transferinelor sunt _ globuline cu rol de transportor al Fe in plasma. Exista 18 tipuri, fiecare avand gena pereche.

Sistemul colinesterazelor serice cu 6 grupe. Aceste sisteme serice sunt slab antigenice, de aceea ele nu dau reactie de incompatibilitate decat foarte rar. Determinarea lor este importanta in medicina legala.

Transfuzia de sange

Este o metoda terapeutica prin care se inlocuieste masa sanguina pierduta sau se corecteaza un deficit electiv in eritrocite, in leucocite, trombocite, in factori ai coagularii sau proteine plasmatice. Indicatii:

▪ majore: hemoragiile masive posttraumatice, chirurgicale sau obstetricale, hipovolemia din soc (indiferent de cauza). Tot in aceasta grupa sunt introduse exanghinotransfuzia si circulatia extracorporeala;

▪ secundare: o varietate de entitati patologice, dar care nu au un caracter imperios, vital

Anemiile - nu necesita intodeauna corectare prin transfuzie. Administrarea factorilor deficitari - fier, vit. B₁₂, acid folic, proteine poate fi suficienta. Transfuzia este indicata doar in anemiile cronice, care nu reactioneaza la alt tratament (aplazie medulara, postiradiere, postchimiterapie etc.). Criteriile de transfuzie in anemii sunt: scaderea numarului de E sub 2,8 milioane/mm³ sau scaderea Hb sub 8g/dl.

Regulile transfuziei de sange

▪ sub 500 ml sa existe compatibilitate intre antigenele donatorului si anticorpii primitorului, deoarece anticorpii donatorului se dilueaza in proportie de peste 1/10 in sangele primitorului, ceea ce duce la pierderea antigenitatii acestora.

▪ peste 500 ml - compatibilitatea trebuie sa fie inversa, adica intre anticorpii donatorului si antigenele primitorului, deci sangele transfuzat trebuie sa fie izogrup.

!!! Inaintea oricarei transfuzii.

Trebuie determinata grupa primitorului in sistemul 0AB si Rh.

Sa se faca proba de compatibilitate directa-Jambreau, care este obligatorie (chiar daca se cunosc grupele donatorului si primitorului). Aceasta proba consta in punerea in contact a hematiilor donatorului cu serul sanguin al primitorului si urmarirea prezentei sau absentei reactiei de aglutinare. Daca apare reactia de aglutinare, sangele pentru transfuzie nu este compatibil cu al primitorului si transfuzia nu se face!

Donator - poate fi orice persoana cu varsta intre 18-60 ani, fara antecedente: SIDA, hepatice,TBC, malarie, sifilis. Contraindicatiile temporare pentru donarea de sange sunt: menstruatia, sarcina, lactatia, starile febrile, HTA, interventii chirurgicale.

Accidentele posttransfuzionale. Cele mai grave si cele mai frecvente se datoreaza incompatibilitatii in sistemul 0AB si apar in urma erorii de determinare a grupelor sanguine ale donatorului sau/si ale primitorului si prin etichetarea gresita a eprubetelor sau a flacoanelor de sange.

Reactiile posttransfuzionale. Pot avea intensitate variata, functie de: cantitatea de sange transfuzat, de tipul si titrul anticorpilor din plasma primitorului, de reactivitatea organismului primitorului, de starea de constienta a acestuia. Pot fi imune (mediate de atc.- hemolize) sau nonimune.

Reactiile imune - sunt mediate de anticorpii indreptati impotriva eritrocitelor, leucocitelor sau plachetelor. Reactiile hemolitice apar de obicei in sistemul 0AB, chiar dupa cativa ml. de sange). Subiectiv, pacientul acuza dureri la locul injectarii, dureri toracice sau lombare, agitatie, anxietate, greata sau diaree. Obiectiv: -hipoTA, febra sau frisoane, semne de soc sau insuficienta renala acuta. La pacientii in coma sau sub anestezie se constata scaderea brusca si inexplicabila a TA, hemoglobinuria sau hemoragia generalizata datorata CID.

De cele mai multe ori , hemoliza afecteaza eritrocitele donatorului si doar, in rare cazuri pe cele ale primitorului. Hemoliza se poate produce extravascular (tratament conservator) sau intravascular, cu risc vital mai mare, in acest caz tratament fiind nespecific: controlul hipoTA, hemoragiei sau IR prin masuri suportive.

Reactiile nonimune apar prin transmiterea la primitor a unor infectii cu virusuri hepatitice B, C. D; transmiterea SIDA, a malariei sau sifilisului. Cantitatile mari de sange pot provoca supraincarcare circulatorie sau hemosideroza posttransfuzionala.