 |  |
|
Pentru practica stomatologica uzuala, etapa de examinare a pacientului cuprinde:
inregistrarea datelor personale si de contact ale pacientului
inregistrarea motivului (motivelor) prezentarii
inregistrarea datelor anamnestice privind istoricul medical general si dentar al pacientului, precum si a factorilor psiho-comportamentali, socio-economici sau de mediu – semnificativi din punct de vedere terapeutic
documentarea clinica si paraclinica a status-ului stomatologic al pacientului
Informatiile obtinute in aceste faze ale examinarii pacientului (1-4), alcatuiesc o baza de date medicale, pornind de la care se poate sintetiza:
lista problemelor stomatologice ale pacientului (lista diagnostica)
o diagnosticul de urgenta
o diagnosticul afectiunilor parodontiului marginal
o diagnosticul leziunilor tesuturilor dure dentare
o diagnosticul leziunilor pulpei dentare
o diagnosticul de edentatie
o diagnosticul sistemului articular (ocluzia dentara, articulatiile temporomandibulare, muschii mobilizatori ai mandibulei)
o diagnosticul anomaliilor dento-maxilare
o diagnosticul leziunilor de la nivelul partilor moi – buze, obraji, limba, planseul bucal, bolta palatina, glandele salivare etc.
o diagnosticul leziunilor de la nivelul oaselor maxilare
o diagnosticul functional (masticatie, fonetica) si estetic
o diagnosticul evolutiv al afectiunilor constatate anterior, in absenta interventiei terapeutice
Pe baza listei diagnostice de mai sus, se poate elabora un plan de tratament. Parcurgerea efectiva a etapelor cuprinse in planul de tratament se consemneaza sub forma unei
Fise de progres terapeutic; rezultatele tratamentului trebuie permanent evaluate in conformitate cu standardele de calitate cunoscute, dar si cu modul in care rezolva problemele stomatologice initiale ale pacientului.
Impreuna, elementele enumerate anterior (1-7) alcatuiesc dosarul medical al pacientului. Remarcam totusi ca determinarea descrisa prin relatia examinare diagnostic plan de tratament interventie terapeutica nu este unidirectionala (Figura 1). Pe masura ce se parcurg etapele terapeutice planificate, este posibila aparitia unor noi elemente diagnostice, complicatii, riscuri cunoscute etc., care sa modifice atat datele cat si planul de tratament initial.
Figura Componentele dosaruuil medical
Datele cuprinse in dosarul (fisa) medical(a), sunt confidentiale, se inregistreaza si se pastreaza in scopul de a asigura binele pacientului
Inregistrarile trebuie sa se faca intr-o forma permanenta, actualizata, lizibila si comprehensibila
Fiecarui pacient i se intocmeste o fisa medicala (dosar), care trebuie sa cuprinda:
o Obiectivele stabilite pentru etapa pre-terapeutica, enuntate anterior
o Inregistrarea procedurilor terapeutice si eventual a complicatiilor secundare
o Numele medicului / medicilor / personalului auxiliar care a(au) realizat procedurile terapeutice
o Numele si dozele medicamentelor administrate sau prescrise
Pastrarea dosarului medical trebuie sa se faca minimum 5 ani dupa ultima examinare / prescriptie / sedinta de tratament. In cazul minorilor, fisele se pastreaza cel putin un an dupa atingerea majoratului, sau 5 ani – optandu-se pentru intervalul cel mai lung. In cazul fiselor electronice este recomandabila utilizarea unor copii pe hartie sau inregistrarea pe suport indelebil a datelor.
Corecturile fiselor medicale se realizeaza sub semnatura
La cerere, medicul are obligatia de a oferi pacientului sau noului medic curant o COPIE dupa dosarul medical al pacientului
In cele ce urmeaza vom prezenta o versiune a etapei de examinare, diagnostic si elaborare a planului de tratament adaptata necesitatilor practicii uzuale, in care patologia principala este reprezentata de leziuni odontale, parodontale si brese edentate. De asemenea propunem o varianta flexibila (modulara) de dosar medical, alcatuita din fise distincte, dintre care o parte va fi completata pentru fiecare pacient iar o alta parte va fi rezervata situatiilor atipice sau a celor in care patologia dominanta impune diagnostic specializat.
Fisele de uz general sunt reprezentate de:
o Formularul de inregistrare
o Formularul anamnestic
o Formularul de examinare clinica stomatologica
o Formularul pentru diagnostic si planul de tratament
o Formulare de consimtamant
o Fisa de inregistrare a progresului terapeutic
o Fisa de dispensarizare
o Formularul de comunicare cu laboratorul de tehnica dentara
Fisele „specializate”
o Formularul pentru restaurari protetice fixe, proteze partiale mobilizabile si ocluzia dentara
o Formularul diagnostic pentru edentatia totala
o Formularul diagnostic estetic
o Fisa parodontala
o Fisa ortodontica
o Fisa de examinare pentru tulburari disfuntionale mio-articulare temporo-mandibulare
o Fisa pediatrica
o Fisa pentru interventii de urgenta (pacienti ocazionali)
o Fise de plan financiar
Algoritmul general al etapei de examinare, diagnostic si elaborare a planului de tratament este prezentat in schema de mai jos (Figura 2). Este evident ca in raport cu situatia clinica si cu momentul terapeutic specific fiecarui caz (de ex. in cazul interventiilor de urgenta), schema prezentata poate suferi modificari. Oricare ar fi situatia, subliniem necesitatea unei comunicari reale medic – pacient si obtinerea, pentru toate interventiile terapeutice, a acordului avizat (bazat pe intelegerea reala a problemelor clinice) din partea pacientului.
Figura
Informatiile din aceasta categorie pot fi completate chiar de catre pacient, in sala de asteptare, folosind in acest scop formulare tipizate. In cazul copiilor ori persoanelor cu disabilitati se poate solicita sprijinul insotitorului sau al personalului medical.
O parte din date sunt strict necesare; cealalta parte o reprezinta informatii facultative, care ajuta medicul sa stabileasca o mai buna comunicare cu pacientul. Cele din prima categorie vor fi marcate mai jos prin asterisc (*).
In afara celor de mai sus, este util ca in aceasta etapa sa se retina si date privitoare la:
Modelul unui formular pe care se inregistreaza datele personale este prezentat in figura de mai jos.
Figura Formularul de inregistrare include, din ratiuni de ergonomie, o rubrica legata de motivele prezentarii
Informatiile din aceasta categorie pot fi culese direct de catre medic sau se pot regasi pe un chestionar anamnestic ce va fi completat de pacient si detaliat ulterior, in aspectele sale semnificative, prin dialog direct medic–pacient. Utilizarea chestionarelor anamnestice prezinta cateva avantaje, legate de:
sistematizarea datelor
evitarea omisiunilor ce pot aparea prin dialog direct medic-pacient, caracteristica deosebit de folositoare pentru medicii incepatori dar si pentru cei cu practica aglomerata
economie de timp pentru medic, deoarece formularele pot fi completate de catre pacient, in sala de asteptare,
… dar si o serie de neajunsuri reprezentate de:
riscul ca pacientul sa nu inteleaga formularile din chestionar
aspectul „birocratic” pe care il capata relatia medic-pacient
utilizarea unor tipizate suplimentare
In consecinta, consideram ca utilizarea chestionarelor anamnestice este recomandabila, dar numai in asociere cu dialogul direct medic-pacient.
Se retine prezenta patologiei generale cu rasunet asupra evolutiei si tratamentului afectiunilor aparatului dento-maxilar. Afectiunile generale pot influenta interventiile stomatologice in cateva directii:
modifica planul de tratament (de ex. la un pacient diabetic se alege un numar mai mare de dinti stalpi pentru o restaurare protetica fixa)
modifica interventia terapeutica (de ex. necesitatea profilaxiei antibiotice inaintea unei extractii dentare la pacientii cu endocardita bacteriana)
modifica patologia stomatologica, in sensul aparitiei “sindromului bucal” din unele afectiuni generale (de ex. eroziunile dentare din hernia hiatala)
cresc riscul contaminarii personalului medical sau al contaminarii “incrucisate” (de ex. hepatita tip B, SIDA, sifilis, tuberculoza, etc.)
Lista afectiunilor generale cuprinse intr-una sau mai multe categorii din cele enuntate anterior este foarte lunga, motiv pentru care nici chestionarele anamnestice si cu atat mai putin dialogul direct nu o pot epuiza intr-un interval de timp rezonabil. Din aceasta cauza vor fi formulate intrebari legate de afectiunile sau starile generale a caror interferenta cu tratamentul stomatologic este directa si majora. O astfel de enumerare poate cuprinde:
febra reumatismala sau boala cardiaca reumatismala;
murmure cardiaca sau prolaps de valva mitrala;
alte afectiuni cardiace / infarct miocardic;
proteze valvulare cardiace;
tulburari de ritm cardiac;
pacemaker (stimulator cardiac);
tensiunea arteriala crescuta;
angina pectorala;
accidentele vasculare cerebrale;
articulatiile artificiale;
hepatite / alte afectiuni hepatice;
tuberculoza / tusea persistenta;
ulcerul / gastrita / hernia hiatala;
tulburari ale glandei tiroide / alte afectiuni endocrine
boli renale;
diabet;
astm;
infectia HIV / SIDA / alte afectiuni care scad imunitatea;
tumori maligne;
afectiuni psihice;
lipotimii de cauza neprecizata;
epilepsie / convulsii;
anemie;
sangerari exagerate sau prelungite care sa necesite tratament special ori discrazii sanguine diagnosticate ca atare;
reactii alergice medicamentoase, alimentare, etc..
Se noteaza in fisa medicatia curenta – acolo unde este cazul – cuprinzand:
Este necesar sa se noteze in fisa daca pacientul a suferit interventii chirurgicale si/sau internari in spital, motivul/motivele pentru care acestea au fost facute.
Se retin datele de contact ale medicului de medicina generala care are pacientul sub ingrijire curenta, frecventa examenelor medicale generale si data ultimului control.
Acolo unde este cazul se noteaza de asemenea daca pacienta este gravida/lauza sau prezinta probleme ginecologice.
Se mai noteaza daca pacientul este fumator, consumator de alcool sau droguri si in caz afirmativ tipul si cantitatea consumata.
Veridicitatea datelor de inregistrare precum si a celor privitoare la istoricul medical va fi certificata prin semnatura de catre pacient. Cu aceasta ocazie pacientul trebuie prevenit si asupra necesitatii de a comunica eventualele modificari ale datelor initiale.
Pentru a evita confuziile si limitarile pe care le prezinta chestionarele anamnestice, este recomandabil ca acestea sa se incheie cu doua intrebari „de compensare”:
„Exista ceva legat de trecutul dumneavoastra medical care nu a fost cuprins de intrebarile anterioare si pe care ati dori sa ni-l comunicati?”
„Exista intrebari, dintre cele anterioare, pe care nu le-ati inteles?”
In cazul in care se utilizeaza chestionare anamnestice medicul trebuie sa faca, pe baza acestora si a dialogului direct cu pacientul, un sumar al status-ului medical care sa evalueze:
Un model de chestionar anamnestic este prezentat mai jos (Figura 4)
Folosind in acest scop intreg timpul in care se gaseste in contact cu pacientul, medicul trebuie sa urmareasca si elemente clinice de interes general, neidentificate prin anamneza, dar care pot influenta diagnosticul si abordarea terapeutica a cazului. Examenul clinic atent il poate face pe medicul dentist sa identifice simptome ale unor afectiuni necunoscute ca atare de pacient si chiar sa indrume pacientul spre un examen de specialitate in sensul elementelor clinice observate. De exemplu observarea aspectului si motilitatii mainilor, a mersului si posturii generale, pot oferi informatii referitoare la o eventuala suferinta reumatica generala care ar putea avea repercusiuni asupra evolutiei simptomatologiei A.T.M. si a muschilor mobilizatori ai mandibulei, prezenta motilitatii involuntare poate sugera afectiuni neurologice ori psihice etc.
Referitor la starea generala de sanatate a pacientilor care solicita tratament stomatologic, pot fi desprinse cateva concluzii:
Chestionarele anamnestice sunt deosebit de utile, pentru a structura anamneza si a preveni, in acest fel, omisiunile.
Cu toate precautiile, medicul stomatolog se gaseste pe un “teren minat” datorita:
a. lipsei mijloacelor si a
b. timpului scurt alocat investigatiilor clinice generale
Subiectii care depasesc varsta de 55 de ani prezinta, in proportie de peste 50%
c. hipertensiune arteriala,
d. diabet tip II sau
e. diferite afectiuni cardiace
Aceasta face necesar un examen medical general periodic ANUAL pentru pacientii care depasesc varsta de 50 de ani si la fiecare DOI ANI pentru cei mai tineri. Medicul stomatolog trebuie sa se asigure ca aceste controale au fost realizate si in caz contrar sa solicite sprijinul medicului de medicina generala.
Pentru intelegerea aprofundata a corelatiilor care se stabilesc intre patologia generala si tratamentul stomatologic, recomandam parcurgerea unor texte de referinta.
Aceasta etapa presupune in primul rand identificarea motivului/motivelor prezentarii; este recomandabil ca acestea sa fie marcate (scrise) chiar de catre pacient si apoi detaliate prin dialog. In mod obisnuit, motivele prezentarii se incadreaza intr-una din urmatoarele categorii:
De multe ori motivul prezentarii reflecta numai o parte redusa a patologiei existente. In asemenea situatii planul de tratament poate cuprinde interventii complexe, indelungate si costisitoare pentru probleme pe care pacientul le considera a fi relativ usor de rezolvat. Este necesar ca in astfel de cazuri planul de tratament:
In afara motivelor prezentarii, istoricul medical dentar trebuie sa mai cuprinda:
In cazul in care se utilizeaza si un chestionar privitor la problemele stomatologice curente, acesta trebuie sa formuleze intrebari cu privire la:
Datele din aceasta categorie se completeaza cu informatii legate de:
istoricul PARODONTAL
o mijloacele si tehnica prin care pacientul isi realizeaza igiena buco-dentara;
o frecventa si tipul sedintelor de profilaxie anterioare;
o interventii chirurgicale parodontale in antecedente;
istoricul RESTAURARILOR PRIN OBTURATII – tip si longevitate;
istoricul TRATAMENTELOR ENDODONTICE – poate fi adesea confirmat numai cu ajutorul radiografiilor; radiografiile vechi sunt utile, in aceste cazuri, pentru a aprecia evolutia in timp a parodontiului apical si marginal;
istoricul ORTODONTIC este semnificativ deoarece:
o analiza si corectarea ocluzala trebuie sa reprezinte o etapa obligatorie dupa tratamentul ortodontic;
o uneori deplasarea ortodontica a dintilor se insoteste de resorbtii radiculare si de modificarea implantarii (raportul coroana clinica / radacina), ceea ce poate modifica semnificativ planul de tratament;
istoricul PROTEZARILOR FIXE SAU MOBILIZABILE, legat de perceptia pacientului asupra calitatilor si defectelor acestora; este utila totodata examinarea protezelor vechi, in cazul in care pacientul le pastreaza;
istoricul INTERVENTIILOR CHIRURGICALE ORO-MAXILO-FACIALE
prezenta RADIOGRAFIILOR VECHI
istoricul TULBURARILOR CRANIO-MANDIBULARE in acest scop se utilizeaza, de obicei, chestionare (screening anamnestic) care urmaresc identificarea simptomelor TCM precum si a tratamentelor asociate.
Exista numeroase variante ale acestor chestionare care au drept obiectiv comun evidentierea principalelor simptome prezente in cadrul tulburarilor cranio-mandibulare; diferentele tin de gradul de complexitate al chestionarului si de modul de formulare al intrebarilor referitoare la:
Un exemplu de chestionar anamnestic de tip “screening“ legat de tulburarile cranio-mandibulare este cel propus de McNeill:
Daca la cel putin doua dintre intrebari raspunsul este afirmativ, este necesara investigarea suplimentara pentru evidentierea TCM (Figura 4).
Figura
Obiectivul acestei faze a etapei de examinare, diagnostic si stabilire a planului de tratament il reprezinta documentare status-ului initial al pacientului sau, dupa caz, actualizarea acestuia (de ex. in cazul pacientilor care au intrerupt tratamentul ori nu s-au prezentat la sedintele de dispensarizare pentru perioade mai indelungate de timp)
Documentarea riguroasa, detaliata, a status-ului initial al pacientului, desi este consumatoare de timp, aduce numeroase avantaje pentru:
elaborarea unui diagnostic corect;
conceperea unui plan de tratament adecvat;
aprecierea obiectiva a evolutiei post-terapeutice;
aspectele administrative, stiintifice sau medico-legale asociate practicii stomatologice;
Este de remarcat de asemenea ca in cadrul acestei etape, din ratiuni de ergonomie, se vor inregistra numai observatiile patologice si/sau acelea cu semnificatie clinica pentru situatia concreta a fiecarui pacient.
Este util ca la prima sedinta de tratament, inaintea trecerii la examenul loco-regional propriu-zis, sa se masoare si noteze in fisa clinica principalii parametri vitali:
|
Categoria |
TA sistolica (mm Hg) |
TA diastolica (mm Hg) |
Recomandari Control medical |
|
Normala |
< 130 |
< 85 |
la 2 ani |
|
Normala – ridicata |
|
|
anual |
|
HTA usoara |
|
|
confirmata la urmatoarea sedinta de tratament |
|
HTA moderata |
|
|
control medical de specialitate |
|
HTA severa |
|
|
control medical de specialitate IMEDIAT |
Tabelul Recomandari privind valorile TA la pacientii aflati in tratament stomatologic (Joint National Comitee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, 2002)
Desfasurarea examenului clinic in bune conditii presupune si o serie de operatii preliminare:
o asigurarea curateniei unitului, in ansamblu
o dezinfectia suprafetelor unitului care intra in contact cu tegumentele pacientului (tetiera, cotiere)
presupune inregistrarea observatiilor cu semnificatie clinica privitoare la:
aspectul general al capului si gatului;
caracterul mimicii;
simetria faciala;
proportionalitatea etajelor fetei;
profil, treapta labiala;
ochi;
tegumente (aspect, culoare, leziuni);
reliefuri osoase;
puncte de emergenta trigeminale;
puncte sinuzale;
glandele parotide;
ganglioni limfatici;
volumul si tonusul muscular;
fanta labiala (marime, aspect in repaus, rosul buzelor, leziuni).
tipul respiratiei (nazala sau orala);
A.T.M.;
muschii implicati in mobilizarea mandibulei;
Spre deosebire de cele doua articulatii temporo-mandibulare, a caror examinare este obligatorie, examinarea musculaturii mobilizatoare a mandibulei, desi recomandabila, nu reprezinta un element standard al protocolului de examen clinic stomatologic initial; este insa indicata in toate cazurile in care se evidentiaza semne sau simptome ale unor tulburari cranio-mandibulare. O buna valoare diagnostica o are si examinarea miscarilor de deschidere-inchidere a gurii.
Amplitudinea, directia si semnele / simptomele asociate miscarilor de coborare – ridicare ale mandibulei (zgomote, sensibilitate, durere) ofera informatii pretioase cu privire la integritatea morfologica si functionala a A.T.M. si muschilor mobilizatori ai mandibulei, in ansamblu.
In concluzie, in cursul acestei faze clinice este
obligatorie
o examinarea A.T.M.,
o corelata cu miscarile de coborare – ridicare ale mandibulei
facultativa
o examinarea distincta a muschilor mobilizatori ai mandibulei,
o examinarea muschilor implicati in postura capului si gatului, precum si
o analiza miscarilor mandibulare cu componenta orizontala dominanta (propulsie, lateralitate, retropulsie) si
o examinarea miscarilor capului si gatului
Se vor observa, prin inspectie:
asimetrii
o de relief
o de motilitate
cicatrice
o post traumatice
o post chirurgicale
Inregistrarea zgomotelor produse la nivelul A.T.M. se poate realiza cu un stetoscop, insa auscultatia simpla asociata cu palparea, pot in mod obisnuit sa precizeze tipul zgomotului articular (clic, cracment, crepitatie) si momentul cinetic (gradul de separatie intermaxilara) in care acesta intervine.
Etiologia zgomotelor articulare la nivelul A.T.M. poate fi reprezentata de:
modificari functionale
o nesincronizarea intre deplasarile condilului si cele ale discului articular corespunzator
o hipermotilitate mandibulara
modificari morfologice:
o fenomene de osteoartroza, asociate de obicei cu crepitatiile
o osteofite la nivelul suprafetelor articulare
o modificari de structura ale meniscului articular, asociate de obicei cu cracmente, atat la deschiderea cat si la inchiderea gurii (reciproce)
Palparea reprezinta cea mai semnificativa modalitate de examinare clinica a A.T.M..
Se palpeaza bilateral polul lateral (preauricular) si cel postero-lateral (in conductele auditive externe) al celor doi condili, obtinandu-se astfel informatii (evaluate comparativ stanga - dreapta) referitoare la:
modificarile morfologice ale celor doi condili mandibulari,
sensibilitatea regiunii articulare si la
modalitatea prin care se realizeaza miscarile la acest nivel
o simetric - asimetric (desi simetria perfecta nu se realizeaza nici fiziologic)
o continuu - sacadat
o lin - cu crepitatii / cracmente
Unii autori propun ca palparea sa se faca la nivelul unghiului mandibular (gonion), unde planul tegumentar este mult mai subtire decat in zona (pre)auriculara pentru evidentierea mai buna a zgomotelor (in fapt se percep vibratiile) la nivelul A.T.M..
Se poate spune ca examenul musculaturii incepe inca din momentul anamnezei: insasi durerea care aduce pacientul la medic este de cele mai multe ori semnul unei suferinte musculare.
Dupa cum s-a aratat, la inspectie, se poate observa limitarea sau traseul modificat al unei miscari, semne care sunt puse in legatura cu spasme musculare care au produs limitarea sau trasee anormale ale miscarilor mandibulare. Tot prin inspectie se pot evidentia:
hipertrofia maseterina unilaterala, cum se intampla la subiectii cu masticatie unilaterala;
hipertrofia maseterina bilaterala, care poate orienta diagnosticul spre o forma de bruxism;
contractia maseterilor, de catre pacient, in timpul conversatiei (de ex. atunci cand se completeaza datele anamnestice) sugereaza existenta unei parafunctii ocluzale;
Cea mai utila metoda de examinare o reprezinta insa palparea. Prin palpare se evalueaza comparativ stanga - dreapta volumul, consistenta si sensibilitatea musculara:
originea se palpeaza dinspre posterior spre anterior, de-a lungul liniilor temporale de pe cele doua oase parietale, apoi la nivelul liniilor temporale de pe osul frontal, pana la nivelul apofizelor frontale ale oaselor malare, la 2 cm in afara si deasupra unghiului extern al ochiului, prin usoare miscari circulare efectuate cu pulpa degetului. Zonele sensibile la palpare se gasesc de obicei in partea anterioara a muschiului;
insertia (tendonul conjunct al temporalului) se palpeaza intraoral, cu indexul urcand din spatiul retromolar, de-a lungul marginii anterioare (creasta temporala) a apofizei coronoide.
portiunea superficiala se poate palpa extraoral, dar metoda optima este aceea prin care marginea anterioara a muschiului se “penseaza” intre index si police, cu unul din degete plasat intraoral, celalalt ramanand aplicat pe tegumentul zonei maseterine. Pentru partea dreapta indexul se introduce intraoral, in timp ce pentru muschiul maseter stang, policele este plasat intraoral (in conditiile in care operatorul este asezat in mod obisnuit, in partea dreapta a pacientului). Pentru a evidentia mai bine marginea anterioara a muschiului, pacientul este invitat sa stranga dintii. Zonele sensibile sunt adesea situate in partea antero superioara, in apropierea arcadei zigomatice.
partea profunda a muschiului se palpeaza strict extraoral, imediat inferior fata de arcada zigomatica. Daca se constata sensibilitate la palparea acestei zone este greu sa se afirme in ce masura originea durerii este musculara ori articulara, deoarece la majoritatea subiectilor, muschii maseteri trimit fibre spre capsula A.T.M..
Numerosi autori clasici considerau muschii pterigoidieni laterali un adevarat “barometru” al tulburarilor cranio-mandibulare, motiv pentru care palparea acestor muschi a fost considerata inalt semnificativa din punct de vedere diagnostic.
Palparea se face cu gura semideschisa, pentru a nu pune in tensiune muschiul buccinator si a ”indeparta” relativ apofiza coronoida ipsilaterala (in acelasi scop se poate cere pacientului sa faca lateralitate de partea examinata). Pentru palpare se foloseste indexul mainii drepte atunci cand se examineaza muschiul pterigoidian lateral stang si cu indexul stang atunci cand partea examinata este cea dreapta. Indexul se plaseaza in fornixul superior, retrotuberozitar, iar palparea se face spre posterior, superior si medial. Cu oarecare aproximatie, directia dupa care se face palparea este aceeasi cu directia care se da acului pentru anestezia nervilor alveolari superiori si posteriori in tehnica intraorala cunoscuta sub denumirea de anestezie “la tuberozitatea maxilara”. Exista insa autori care, pe baza unor studii anatomice, contesta fiabilitatea acestei metode de palpare deoarece zona este foarte “ingusta”, iar muschiul pterigoidian lateral este plasat profund, ceea ce face imposibila examinarea sa izolata; practic se exercita presiune atat asupra muschiului pterigoidian lateral cat si a m. pterigoidian medial si cu fata opusa a indexului chiar asupra tendonului m. temporal. Mai recent, alti autori ajung la concluzii similare, conform carora palparea mm. pterigoidieni laterali sa nu mai fie considerata o procedura standard in diagnosticul T.C.M. datorita dificultatilor anatomice ale manevrei si a numarului mare de “raspunsuri” fals pozitive.
se pot palpa extraoral in zona angulo-mandibulara. Metoda de electie in acest caz o reprezinta palparea intraorala, cu indexul, incepand de pe fata interna a unghiului mandibulei si pana la nivelul hamulus-ului pterigoidian.
Palparea muschilor gatului, cefei si centurii scapulare este si ea deosebit de importanta, dar are valoare patognomonica numai atunci cand durerile se asociaza cu dureri ale muschilor mobilizatori ai mandibulei. Palparea se face intotdeauna bilateral, comparativ.
Am aratat anterior ca in cazul muschilor pterigoidieni, greu accesibili palparii, apar adesea rezultate fals pozitive care au facut ca insasi manevra de palpare sa fie contestata; pentru aceste situatii Okeson propune o serie de miscari-test functionale, prezentate in tabelele de mai jos:
|
MUSCHIUL AFECTAT |
CONTRACTIE |
INTINDERE |
|
PLI |
Propulsia cu rezistenta – creste durerea |
Strangerea dintilor – creste durerea Strangerea pe separator – durere 0 |
|
PLS |
Strangerea dintilor – creste durerea Strangerea pe separator – creste durerea |
Strangerea dintilor – creste durerea Strangerea pe separator – creste durerea Deschiderea gurii – durere 0 |
|
PM |
Strangerea dintilor – creste durerea Strangerea pe separator – creste durerea |
Deschiderea gurii, creste durerea |
Tabelul Examenul functional al muschilor mobilizatori ai mandibulei – dupa topografie. PLI (m. pterigoidian lateral – fascicolul inferior) PLS (m. pterigoidian lateral – fascicolul superior) PM (m. pterigoidian medial)
|
ACTIUNE |
afectare musculara |
TULBURARE INTRACAPSULARA |
||
|
PM |
PLI |
PLS |
||
|
Deschidere larga |
Durerea creste |
Durerea creste usor |
Durere 0 |
Durerea creste |
|
Propulsie cu rezistenta |
Durerea creste usor |
Durerea creste |
Durere 0 |
Durerea creste |
|
Strangerea dintilor |
Durerea creste |
Durerea creste |
Durerea creste |
Durerea creste |
|
Strangere cu separator (unilateral) |
Durere |
Durere 0 |
Durerea creste |
Durere 0 |
|
Propulsie cu rezistenta cu separator (unilateral) |
Durerea creste usor |
Durerea creste |
Durerea creste usor (la strangere cu separator unilateral) |
Durere 0 |
Tabelul Examenul functional al muschilor mobilizatori ai mandibulei – dupa tipul miscarii
Examenul miscarilor de deschidere, inchidere, lateralitate, propulsie si retropulsie permite o apreciere globala a factorilor implicati in motilitatea mandibulara si prin urmare, a modului in care A.T.M. participa la aceste deplasari.
Elementele care se urmaresc in cursul acestor miscari sunt reprezentate de:
directia dupa care se realizeaza miscarea
asocierea dintre zgomotele articulare si directia miscarilor mandibulare
capacitatea de deplasare activa ori pasiva (asistata, condusa de operator)
diferentierile ce se stabilesc intre excursiile celor doi condili
Trebuie mentionat aici ca traseul miscarilor mandibulare fara contacte dento-dentare este influentat de o suma de factori:
cele doua A.T.M.
muschii cu implicare directa in mobilizarea mandibulei
muschii cervicali si dorsali cu rol in stabilirea posturii gatului si trunchiului
sistemul nervos central si periferic prin intermediul caruia se realizeaza coordonarea musculara
vizeaza, inaintea examinarii individuale a dintilor si parodontiului:
inspectia si/sau palparea partilor moi intraorale
aprecierea unor caracteristici generale ale arcadelor dento-alveolare
evaluarea gradului de inflamatie parodontala si igiena orala
Mucoasa labio-jugala
Planseul bucal
Limba
Bolta palatina
Valul palatin
Orofaringele si amigdalele palatine
Gingia care acopera procesele alveolare
Crestele edentate
Glandele salivare submandibulare si accesorii
In cazul existentei unor modificari patologice la nivelul partilor moi intraorale trebuie sa se evalueze direct sau prin consult medical de specialitate:
Originea leziunilor/modificarilor observate: inflamatorie, tumorala, odontogena, legata de afectiuni sistemice ori factori ereditari sau de dezvoltare pre- si post-natala etc.
Punctul de plecare superficial sau profund, intraosos, al modificarilor observate
Prognosticul privind evolutia leziunilor prezente. Experienta clinica demonstreaza, din nefericire, ca desi interventiile terapeutice in medicina dentara se realizeaza intr-un spatiu restrans, sunt numeroase situatiile in care leziuni grave ale partilor moi (maligne sau cu potential de malignizare) trec neobservate in timpul tratamentului dento-parodontal; este necesar, prin urmare, sa se acorde intreaga atentie identificarii leziunilor de la nivelul partilor moi intraorale atat in faza examinarii initiale cat si ulterior, la examinarile periodice (dispensarizare).
Forma arcadelor, in ansamblu
Forma (convexitatile, gradul de cuspidare) si marimea dintilor naturali
Existenta unor anomalii de structura (distrofii, displazii ale tesuturilor dure dentare)
Existenta unor incongruente dento-alveolare
Evidentierea prin inspectie a tumefactiei si modificarilor de culoare ale parodontiului marginal; se pot observa astfel diverse grade de inflamatie parodontala (absenta, usoara, moderata, severa), precum si localizarea acesteia (izolata, sectoriala, generalizata)
Identificarea si marcarea in fisa a zonelor in care apare gingivoragia la palpare netraumatica la nivelul papilelor interdentare
Evidentierea cu ajutorul unor substante revelatoare si marcarea in fisa a suprafetelor dentare acoperite de placa microbiana; in acest mod se poate calcula periodic (la prezentarea pacientului si in sedintele ulterioare de dispensarizare) indexul de placa dentara microbiana care reprezinta o modalitate de obiectivare a eficientei mijloacelor de intretinere a igienei orale
Evidentierea prin inspectie si palpare cu sonda a depozitelor de tartru
Corelarea datelor obtinute in aceasta etapa cu informatiile anamnestice legate de practicile privind igiena orala si episoade de gingivoragie spontana relatate de pacient
trebuie sa cuprinda – ideal – date referitoare la:
STATUS-UL DENTAR
o dintii absenti de pe arcade – numarul si dispozitia lor topografica, forma, dimensiunile si caracteristicile biologice ale crestelor edentate
o dintii restanti integri sau cu restaurari / tratamente corecte – care NU necesita re-interventie;
o afectiunile tesuturilor dure dentare / pulpare / periapicale care NECESITA interventie sau reinterventie terapeutica;
STATUS-UL PARODONTAL
o parodontometria (masurarea adancimii pungilor parodontale); intrucat adancimea pungilor parodontale si mobilitatea dentara sunt legate si de factori inflamatori locali, datele din aceste categorii ar trebui inregistrate atat la prezentarea pacientului cat si DUPA controlul terapeutic al factorilor ce determina inflamatia; in acest mod se poate obtine o imagine reala a status-ului parodontal initial al pacientului.
o pozitia marginilor gingivale libere in raport cu coletul anatomic al dintilor prezenti pe arcade;
o evaluarea suprafetelor proximale de contact interdentar
o afectarile furcatiilor inter-radiculare;
o modificarile patologice ale jonctiunii muco-gingivale, cu reducerea zonei de gingie „fixa”
EXAMINAREA RAPORTURILOR MANDIBULO-MAXILARE DE OCLUZIE (R.M.M.O.), numita si ANALIZA OCLUZALA, care va fi detaliata ulterior
Modalitatea de reprezentare concreta (grafica) a observatiilor din aceasta categorie nu este, in momentul de fata, standardizata, insa putem observa ca formele grafice de figurare a arcadelor dentare sunt cele mai sugestive atunci cand sunt asociate cu utilizarea sistematica a unor conventii de notare (simboluri) pentru diferite tipuri de leziuni.
In ceea ce priveste modul de examinare propriuzis al elementelor insiruite mai sus, este greu sa urmarim SIMULTAN la fiecare dinte in parte leziuni odontale, parodontale, modificari de pozitie etc. Prin urmare este util ca examenul dento-parodontal sa fie organizat:
“geometric” – de ex. in ordinea numerotarii dintilor, 18,
concomitent cu examinarea radiografiilor – ceea ce presupune ca bilantul radiologic preliminar sa fie disponibil in momentul examinarii clinice
“temporal”, in CICLURI DE EXAMINARE orientate pe o parte din probleme; didactic, sunt propuse 6 asemenea “cicluri” grupate in etape logice si in care examinatorul trece in revista, pe rand, toti dintii de pe cele doua arcade:
fisa pacientului
instrumentar clinic:
o instrumentar de examen clinic stomatologic
o sonda parodontala
o hartie de articulatie si pensa corespunzatoare (MILLER, PEAN)
o ceara de ocluzie
comprese
oglinda de buzunar (pentru pacient)
rigla gradata
modele preliminare sau modele de studiu (cel mai bine montate, cu arc facial de transfer, specific, intr-un articulator semiadaptabil)
urmareste sa evidentieze:
dintii prezenti, inclusiv cei ectopici, supranumerari sau inclusi si dintii absenti; unde este cazul se retine persistenta pe arcade a unor dinti deciduali
modificarile de pozitie ale dintilor restanti
mobilitatea dentara
in care se examineaza si noteaza in fisa date cu privire la:
leziunile coronare (eventual radiculare)
restaurarile prin obturatii coronare
restaurarile protetice fixe
urmareste suprafetele interdentare de contact; in acest scop se utilizeaza in mod obisnuit ata dentara, apreciindu-se dificultatea cu care ea reuseste sa “invinga” rezistenta opusa de contactele proximale.
inregistreaza:
pozitia marginii gingivale libere in raport cu coletul anatomic al dintilor (retractii sau, dimpotriva, hipertrofii – hiperplazii gingivale)
nivelul si leziunile jonctiunii muco-gingivale.
urmareste afectarea furcatiilor la dintii pluriradiculari.
masoara adancimea si localizarea pungilor parodontale (parodontometria).
Ultimele trei cicluri de examinare vizeaza elemente parodontale si recomandam consultarea unor lucrari de referinta in acest domeniu pentru detalierea metodologiei de investigatie si diagnostic.
Acest document nu se poate descarca
| E posibil sa te intereseze alte documente despre: |
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Documente similare:
|
Cauta document |