Diverticulul Meckel

Diverticulul Meckel

Diverticulul Meckel este o malformatie congenitala (o fistula vitelina oarba interna, ramasita a ductului vitelin) ce se intalneste cu o frecventa de 1,5% din populatie. Aceasta malformatie poate ramane asimptomatica in majoritatea cazurilor pentru intreaga viata. Complicatiile diverticulului Meckel atunci cand apar pot fi fatale, daca nu se intervine chirurgical. Dintre acestea hemoragia si invaginatia sunt cele mai frecvente si mai grave la varsta copilariei. Peste 60% din complicatii survin pana la varsta de 2 ani.

Embriologie si anatomie patologica. Daca resorbtia canalului vitelin este incompleta pe marginea antimezenterica a ileonului terminal ramane o formatiune diverticulara (fistula vitelina oarba interna ). Mai rar acest diverticul se prelungeste spre ombilic cu un cordon fibros (brida). Mucoasa care tapeteaza diverticulul Meckel in peste 50% din cazuri contine pe langa tipul intestinal normal, insule de mucoasa gastrica. Mai putin frecvent se gasesc zone de mucoasa duodenala, jejunala, colica si tesut pancreatic. Lungimea diverticulului variaza intre 1 si cativa cm, iar lumenul este ceva mai ingust decat ileonul.

Simptome . In afara descoperirii accidentale a diverticulului Meckel cu ocazia unei interventii chirurgicale, manifestarile sale clinice sunt cauzate de complicatii. Forma sub care se manifesta aceste complicatii este destul de diferita. In general ordinea frecventei ar fi: ocluzia intestinala, hemoragia, diverticulita, fistula ombilicala si perforatia cu peritonita. Diverticulul Meckel se poate incarcera intr-o hernie inghinala, situatie rara ( hernie Littré).

1.Ocluzia intestinala. Obstructia intestinului cu punct de plecare dintr-un diverticul Meckel se realizeaza prin doua mecanisme anatomopatologice:

-constituie punctul de plecare al invaginatiei ileo-ileale sau ileocolice;

-poate oferi conditii de volvulus intestinal sau de strangulare a intestinului in cazul persistentei bridei omfaloenterice.

-Invaginatia cu punct de plecare diverticular se produce mai ales prin angajarea, mai rar prin inversarea acestuia in lumenul ileonului. Semnele clinice sunt cele din invaginatia ileoileala. Varsaturile sunt mai persistente si alterarea starii generale se instaleaza mai repede. Palparea unei tumori de invaginatie se face relativ usor. Clisma baritata in scop diagnostic nu duce la dezinvaginare si dupa o astfel de tentativa tumora si semnele clinice persista. Avand in vedere evolutia rapida a acestei forme de invaginatie, diagnosticul si interventia chirurgicala devin necesare cat mai aproape de debutul clinic.

-Ocluzia intestinala prin volvulus sau prin strangulare prin brida este urmata de necroza intestinului intr-un timp scurt. Evolutia este grava cu perforatie intestinala urmata de peritonita . Durerile abdominale sunt violente si se instaleaza brusc. Varsaturile se instaleaza precoce si in continuare tabloul clinic se aseamana cu cel din invaginatie, cu deosebirea ca tumora se palpeaza inconstant. Exista si situatii cand semnele de ocluzie se suprapun semnelor inflamatorii datorita necrozei ansei intestinale urmata de perforatie.

2.Hemoragia. Aceasta complicatie a diverticulului Meckel este posibila la orice varsta. In vecinatatea insulelor de mucoasa secretorie localizate in diverticul cu timpul se produce o ulceratie a mucoasei ileale adiacente. La un moment dat ulceratia incepe sa sangereze. Intensitatea hemoragiei depinde de marimea vaselor erodate. Sub aspect clinic sangerarea este nedureroasa. In cazul hemoragiilor mici si repetate culoarea scaunelor devine mai inchisa, dar consistenta nu se modifica. Hemoragiile mari si repetate pun in pericol viata prin instalarea socului hemoragic. In astfel de cazuri scaunele sunt mai frecvente, de consistenta moale si culoare inchisa (melena). Hemoragiile chiar mici dar repetate duc la o scadere marcata a nivelului hemoglobinei. Ulceratia diverticulului poate evolua spre perforatie.

Diagnosticul diferential al hemoragiei diverticulare se face cu:

- sangerarile varicelor esofagiene se evidentiaza sub forma de hematemeza in cadrul unei hipertensiuni portale;

- ulcerul gastroduodenal are obisnuit o evolutie indelungata si rar debuteaza cu hematemeza si melena;

- polipul rectal solitar frecvent intalnit la varsta de 2-4 ani sangereaza intermitent (sange de culoare rosie). Hemoragia rectala cu sange proaspat apare cu ocazia scaunului si este redusa cantitativ;

- polipoza intestinala familiala si polipii intestinali din sindromul Peutz-Jeghers se manifesta adesea prin melena.

In ultimul timp pentru diagnosticul ulcerului hemoragic diverticular se foloseste radioizotopul Tc99m cu rezultate pozitive in peste 60% din cazuri. In principiu trebuie sa retinem ca orice sangerare rectala unica sau repetata ale carei conditii patologice nu pot fi demonstrate prin diferite metode trebuie interpretata ca hemoragie a diverticulului Meckel. Bolnavul trebuie explorat chirurgical cat mai curand din doua motive: diagnosticul nu poate fi precizat decat prin interventia chirurgicala, iar hemoragia recidivata comporta riscuri mari.

3.Diverticulita. Uneori diverticulul Meckel poate suferi un proces inflamator. Tabloul clinic este superpozabil si practic nu se poate diferentia de cel intalnit in apendicita acuta. Durerea la inceput este localizata periombilical. In perioada de stare se localizeaza in abdomenul inferior pe linia mediana sau imediat in dreapta sub muschiul drept abdominal. Restul simptomelor (greturi, varsaturi, aparare musculara) sunt asemanatoare cu cele din apendicita acuta.

In ceea ce priveste mecanismul de perforatie, exista unele deosebiri fata de apendicita. Prezenta insulelor de mucoasa gastrica in diverticul, prin secretie acida produce o eroziune a mucoasei de tip ileal din vecinatate. In zona ulcerata invazia microbiana duce la necroze si perforatii. Deoarece diverticulul Meckel nu este mascat de alte organe, perforatia lui este urmata de forme grave de peritonita generalizata.

Diagnostic diferential: Diagnosticul diverticulitei se confunda frecvent cu cel al apendicitei acute. El poate fi admis ca supozitie cand sediul durerii se apropie de linia mediana, dar nu poate fi precizat.

Limfadenita mezenterica afectiune banala si frecventa la copil are sediul durerii periombilical. Lipsesc insa semnele obiective ale abdomenului acut.

Tratament. Adeseori tratamentul trebuie individualizat in functie de tipul complicatiei si de starea bolnavului. In cazul hemoragiilor masive transfuzia de sange se impune pentru corectarea deficitului volemic si a nivelului hemoglobinei. Alte complicatii cum sunt ocluzia intestinala sau peritonita necesita o cat mai buna corectare pre- si intrasoperatorie a dezechilibrului biologic. Interventia chirurgicala consta in extirparea diverticulului cu sau fara rezectie limitata de intestin. Incizia mediana subombilicala este preferabila cand nu se cunoaste sediul leziunii. Cand tumora se palpeaza in fosa iliaca, o incizie transversala este suficienta. Rezectia simpla a diverticulului este recomandabila in toate cazurile unde structura ileonului nu este afectata. Rezectia romboidala se face pe hemicircumferinta antimezenterica a ileonului, urmata de sutura transversala a intestinului.

In caz de ocluzie prin volvulus, brida sau invaginatie, dupa inlaturarea obstacolului viabilitatea intestinului poate impune o rezectie de necesitate. Rezectia diverticulului impreuna cu o parte din ileon poate fi necesara si in leziunile inflamatorii diverticulare.

Cu privire la rezectia de principiu a diverticulului descoperit intamplator cu ocazia unor interventii sau cand apendicele nu justifica suferinta abdominala opiniile sunt impartite. Suntem de parere ca extirparea se impune de principiu, deoarece gravitatea complicatiilor diverticulului Meckel justifica acest punct de vedere.