Coxartroza primara

COXARTROZA PRIMARA

1 Definitie

Coxartroza primara, primitiva, esentiala sau idiopatica evolueaza in absenta unei cause decelabile, incadrandu-se intr-un process artrozic degenerative general, localizat la articulatia soldului concomitant cu alte localizari articulare. Ea reprezinta 45% din cazurile de coxartroza si practice nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile de pacient, lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, iar radiografia nu arata distructii sau pensari importante ale spatiului articular.

Coxartrozele primare pot fi subdivizate in:

- coxartroza primara simpla

- coxartroza primara rapid degenerativa

- coxartroza primara anchilozanta

Identificarea cat mai exacta a formei clinice permite o abordare terapeutica adecvata.  

Coxartroza primara simpla intereseaza ambele sexe, ceva mai mult femeile decat barbatii si debuteaza la varsta intre 50-60 de ani. Primul symptom este durerea pur mecanica cu sediul in regiunea inghinala si iradiere pe fata interna a coapsei, pana la genunchi. Jena functio-nala este minima. Aceasta simptomatologie este intermitenta, existand perioade relative lungi de acalmie. Odata cu trecerea anilor, durerea apare la mers, obligand bolnavul sa se opreasca si sa se odihneasca, ulterior apare mersul schiopatat.

Mobilitatea soldului este limitata preogresiv, in special datorita contracturii musculare a adductorilor si pelvitrohanterienilor. Este forma clinica ce are indicatie majora pentru tratament conservator deoarece are o evolutie lunga si este bine tolerata.

Coxartroza primara rapid degenerativa Si aceasta forma intereseaza ceva mai frecvent sexul feminine, dardebutul este mai tardiv, spre 60-65 de ani. Este o condroliza cu evolutie de 2mm/an care duce la stergerea spatiului articular intr-un interval de 2 ani de la debut. Aceasta condroliza care poate evolua si mai repede este urmata de osteoliza cu remodelajul capului femoral si a cavitatii cotiloide.

Durerea este mecanica dar mai intensa, uneori se exacerbeaza nocturn evocand un aspect inflamator. Amplitudinea miscarilor este limitata antalgic, impotenta functionala se instaleaza precoce si evolueaza rapid spre invaliditate.

Sunt cazuri la care tratamentul conservator trebuie limitat la o buna pregatire preoperatorie a tesuturilor. Artroplastia totala a soldului este indicata cat mai rapid posibil.

Coxartroza primara anchilozanta. Spre deosebire de primel doua forme clinice, aici sunt interesati mai frecvent barbatii, debutul bolii fiind greu de precizat deoarece durerea este minima, iar uneori chiar lipseste. Aceasta coxartroza apare uneori in cadrul unei spondiloze hiperostrozante Forestier.

Evolutia clinica este dominata de limitarea progresiva a mobilitatii articulare si instalarea unei atitudini vicioase in flexie, adductie si rotatie externa. Deficitul functional este minor si bine tolerat timp de multi ani. Agravarea se produce lent, progresiv, fara pusee de evolutivitate. Odata cu agravarea locala apar dureri la nivelul coloanei vertebrale lombo-sacrate si la nivelul genunchiului datorita suprasolicitarii acestora in cadrul compensarii naturale a biomecanicii membrului inferior afectat.

Si pentru aceasta forma clinica tratamentul fizical-kinetic se afla pe primul plan datorita posibilitatilor reale de a permite conservarea de durata a unor amplitudini articulare functionale pe fondul durerii minime, perfect suportabila.

3 Tratament

Tratamentul fizical-kinetic al coxartrozei primare urmareste implinirea urmatoarelor obiective:

- combaterea durerii;

- asigurarea unei bune stabilitatii a soldului;

- asigurarea unor unghiuri de mobilitate functionale si evitarea instalarii atitudinilor vicioase.

Pentru combaterea durerii, medicina fizica ofera o gama foarte larga de proceduri, totul este ca ele sa fie cunoscute si aplicate individualizat de la caz la caz in functie de mecanismele patogenetice ce stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc.

Ceea ce este esential pentru o reducere semnificativa a durerii se leaga de posturarea antalgica. Fie ca lucram cu rece local sau cald, aceste tratamente trebuie aplicate in pozitie de decubit cu soldul intr-o flexie lejera sustinuta pasiv prin perne, saci de nisip etc.

Daca exista posibilitatea tratamentului in apa, baie calda generala, baia cu namol, dusul subacval, prin asigurarea conditiilor esentiale (descarcarea articulatiei, relaxare musculara, sedare), calmarea durerilor este mult mai placuta.

Tot cu scop antalgic se foloseste si ultrasunetul a carei actiune este de maxima eficienta asupra manifestarilor algice si inflamatorii periarticulare ce insotesc de obicei coxartroza.

Masajul, pe langa efectul antalgic este si miorelaxantsau, sau daca se doreste toni-fiant, in functie de manevrele utilizate. Fara a intra in toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cateva consideratii practice. Pozitionarea bolanavului este extrem de importanta deoarece fiecare pozitie permite o mai buna abordare a diferitelor structuri ce trebuie masate. Decubitul dorsal este foarte bine suportat de bolnavi, permite cel mai bun abord pentru musculature coapsei si a regiunii trohanteriene.

Decubitul ventral este utilizat pentru abordarea regiunii lombo-sacrate si retrotrohanteriene, ddar este mai greu suportat de bolnavii obezi sau la cei cu flexum important al articulatiei coxo-femurale

Decubitul lateral fiind o pozitie destul de instabila este folosita ai rar pentru timp scurt.

Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut cellular subcutanat, fascii, tendoane si muschi.

Fiind cunoscut faptul ca una din sursele generatoare de durere o constituie staz venoasa din medulara osului spongios, in prezenta unui teren sugestiv se efectueaza manevre de drenaj veno-limfatic din pozitie antidecliva a membrelor inferioare.

Aceste manevre se alterneaza cu respiratii profunde care de asemenea favorizeaza intoarcerea venoasa.

Fiecare sedinta de masaj se incheie cu tractiuni manuale executate in axul membrului inferior. Se executa tractiuni si detractiuni correlate cu ritmul respirator. Forta de tractiune va fi moderata deoarece este iluzoriu sa se creada ca prin tractiune manuala

s-ar putea realiza o decoaptare articulara reala.

mpotriva redorii articulare, al doilea element important al deficitului funtional al bolnavu-lui, kinetoterapia este arma terapeutica de baza care permite recastigarea unor amplitudini functionale. Ca regula genrala, sensul miscarii va fi in sens opus tendintei naturale a bolii de limitare a miscarilor.

Asadar, mobilizarea pasiva va insista pe miscarile de extensie, abductie si rotatie interna. Greu de recuperat mobilitatea intr-o articulatie in care redoarea deja s-a instalat. Mobilizarea pasiva insoteste masajul, dupa tractiunea si comprimarea articulatiei. Misca-rile pasive se efectueaza in diferite axe si planuri, analitic sau global. Cea mai convenabila pozitie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaza toate miscarile, cu exceptia extensiei.

Posturile completeaza programul de mobilizare pasiva in lupta impotriva redorii articulare. Se porneste din pozitia de amplitudine maxima permisa de redoare si cu ajutorul unor forte exterioare cu actiune prelungita in timp ce incearca cresterea amplitudinii unghiurilor de miscare. Aceste posturi pot fi realizate manual sau cu ajutorul unor monatje de scripeti.

In cazul in care se lucreaza manual, se folosesc cu folos unele tehnici de facilitare neuro-musculara proprioceptiva cum ar fi: alternanta contractie izometrica-izotonica, stabiliza-rea ritmica, hold-relax.

Acolo unde este posibil, pe langa tehnicile manuale de mobilizare articulara, se re-curge si la mecanoterapie, in special tractiuni mecanice, care permit o durata mai mare de actiune si o dozare perfect cuantificata a fortei externe de actiune.

Exercitiile la bicicleta ergometrica se indica cu conditia sa se tina seama de parametrii de lucru ce trebuie individalizati pentru fiecare bolnav in parte: inaltimea seii, incarcarea progresiva a solicitarii la efort, ritmul de pedalare, durata sedintei. Daca se asociaza si o gonar-troza se va acorda atentia necesara incarcarii adecvate pentru a nu decompensa genunchiul.

Refacerea fortei musculare si a echilibrului dintre muschii agonisti si antagonisti, in special a muschilor stabilizatori ai soldului, trebuie inceputa cat mai precoce si continua mereu printr-un program de intretinere a tosului si fortei musculare, chiar daca s-a ajuns la o forta de contractie normala. Se insista asupra tonifierii urmatorilor muschi:

- fesierul mijlociu, stabilitatea soldului in plan frontal

- fesierul mare si ischiogambierii, stabilitate in plan sagital si contracararea flexum-ului de sold

- cvadriceps, pentru a conserva extensia completa a genunchiului.

Tehnica de lucru este clasica, exercitii izometrice si izodinamice resistive contra unor rezistente crescute progresiv.

Odata ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, functional, decat analitic pentru a reintegra articulatia coxo-femurala in schemele de miscare normale, sau cat mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat il constituie invatarea bolnavului ca in timpul miscarilor active sa poata executa, la inceput sub control constient si mai apoi automat, urmatoarele activitati motorii:

- flexia soldului cu pastrarea lordozei lombare fiziologice;

- adductia soldului fara participarea patratului lombelor;

- rotatie pura, izolata strict in articulatia coxo-femurala, fara a rota intreg bazinul.

Corelate, toate aceste exercitii pasive, active izometrice, izodinamice, functionale, trebuie sa se reflecte in redobandirea mersului, cat mai normal, in toate conditiile pe care le ofera viata de zi cu zi.

In coxartrozele primare simple, evolutia este lenta, sunt posibile mai multe pusee de exacerbare a durerii si a redorii articulare. Din aceasta cauza tratamentul fizical-kinetic trebuie efectuat intr-un serviciu de specialitate de doua ori pe an. Cu aceasta ocazie se refac bialnturile articular, muscular, functional si se pot face aprecieri corecte asupra evolutiei si a eficientei programului therapeutic de intretinere.

In coxartrozele evaluate, cu durere cvasicontinua si redoare articulara severa, tratamentul este in principal antalgic si de mentinere al unui tonus muscular bun in perspectiva artroplastiei totale. Acelasi mod de abordare este valabil si pentru formele clinice de coxartroza cu evolutie degenerativa rapida.

Coxartroza anchilozanta, care este de obicei nedureroasa, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea pozitiilor vicioase.