Colica biliara

CAPTTOLUL I

INTRODUCERE SI ISTORICUL BOLII

Afectiunea este relativ frecventa, este cunoscuta, din antichitate dupa cum reiese din scrierile lui SYLVATICUS.

Prin colica biliara sau veziculara sau hepatica se intelege o durere acuta violenta, localizata in hipocondrul drept, cu iradiere spre coloana vertebrala, umarul si omoplatul drept, survenita in cursul colecistopatiilor litiazice si nelitiazice (colecistite acute si subacute, diskinezii veziculare, cistice sau oddiene, colecistoze, tumori biliare).

Antecedentele bolnavilor cu afectiuni biliare cunosc deseori prezenta unor afectiuni ca hepatita epidemica, febra tifoida, diverse septicemii, afectiuni aletubului digestiv ca: boala ulceroasa, colitele, apendicitele.

La femei, un rol important il au sarcinile repetate, afectiunile ginecologice si dereglarile hormonale.

In aceste afectiuni trebuie sa ne interesam asupra felului de viata si de alimentatie al bolnavilor, mesele copioase, abuzul de grasimi sau de oua ce au importanta in geneza bolii ca si despre atitudinea sedentara a bolnavilor.

Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica a afectiunilor colecistului. Frecvent in acest fel debuteaza simptomatologia litiazei biliare cu dureri de foarte mare intensitate, localizate in epigastru si/ sau in hipocondrul drept, cu iradiere de obicei ascendenta, in hemitoracele drept (la baza), in umarul drept, interscapular si pe traiectul nervului frenic.

Durerea localizata numai in hipocondrul drept este mai frecvent intalnita in cazurile in care calculul este inclavat numai in cistic sau cand exista o inflamatie infundibulo-cistica.

Iradieri atipice ale durerii se intalnesc in hipocondrul stang, in coloana toracala, retrosternal, in hipogastru sau periombilical.

Relatarile bolnavilor sunt variabile sub forma de: ruptura, tensiune, apasare, constrictie, etc, miscarile, inclusiv cele respiratorii, sporind durerea, iar anxietatea este adeseori prezenta.

Declansarea colicii biliare poate fi produsa de un abuz alimentar: grasimi (mai ales prajite), rantasuri, oua, frisca, ciocolata: frecvent exista o perioada de latenta (de aprox. 3-4 ore) intre abuzul alimentar si declansarea colicii, de cele mai multe ori aceasta survenind noaptea din pricina hipervaigotoniei si modificarii pozitiei calculior in clinostatism.

Colicile urmeaza uneori unor eforturi fizice neobisnuite, modificarilor bruste ale obiceiurilor alimentare, mai putin unei perioade de stress.

La femei colica biliara apare mai ales imediat inaintea menstruatiei sau coincide cu aceasta sau poate aparea si in timpul sarcinii.

Durata colicii biliare depinde, in primul rand, de existenta sau nu a complicatiiior iar in al doilea rand de terapie.

Intensitatea durerii atinge de obicei valori maxime de intensitate in 30-60 minute: dupa administrarea unui antialgic cedeaza la 1-4 ore, si rareori colica cedeaza spontan. In caz de colecistica acuta, durata episodului se prelungeste cateva zile ori nu cedeaza decat odata cu extirparea veziculei biliare.

Frecventa colicilor depinde de: dimensiunile si numarul calculilor, contractilitatea colecistului, dieta urmata de bolnav si de eventualii factori precipitanti.

CAPITOLUL II

DATE DIN LITERATURA

A.    DEFINITIA SI CLASIFICAREA BOLII

DEFINITIE:Colica biliara (veziculara sau hepatica) este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei biliare si se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare.

Cel mai frecvent durerea apare brusc, mai ales noaptea si este de intensitate vioienta.

Fenomenele de insotire a colicii biliare sunt frecvente:

greturi;

varsaturi alimentare;

varsaturi biliare mai ales sau in litiazele infundibulocistice si coledociene;

febra (pana la 39°) de cele mai multe ori tranzitorie, in absenta complicatiilor;

icterul lipseste rareori in litiaza coledociana; apare la aprox. 24 ore dupa colica si este in general intens si persistent.

In colicile biliare necomplicate ale litiazei veziculare si in colecictitele acute atunci cand apare un icter, acesta este discret (mai frecvent un subicter) si tranzitoriu.

Fenomenele dispeptice preceda, insotesc sau urmeaza colica.

Uneori in absenta colicii tipice diagnosticul de litiaza biliara poate fi sugerat, de intoleranta la grasimi si flatulenta (dupa pranzuri grase).

Pentru diagnosticul clinic este importanta legatura dintre aceste fenomene dispeptice si factorii altmentari declansatori.

B.ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLECISTULUI SI CAILOR

BILIARE.

Caile biliare (vezi fig. 1-4) sunt comparate de TESTUT cu un arbore ale carui ramuri sunt situate in parenchimul hepatic, iar radacina mica este implantata in peretele intern al duodenului II.

Arborele formeaza calea biliara principala, iar pe trunchiul sau este anexata calea biliara accesorie, formata din vezicula biliara si canalul cistic.

Calea biliara principala reprezentata de canalul hepato-coledoc, ia nastere in hilul ficatului, prin unirea canal el or hepatice drept si stang, indreptandu-se de sus in jos si dinapoi, inainte, pana la duoden unde se varsa. Modul de formare este foarte variabil. Traiectul sau general poate fi rectiliniu, dar eel mai des are forma de arc de cere cu convexitatea la stanga, luand forma de 'S' alungit.

Mai rar are forma unghiulara, in aceste cazuri descriindu-i-se doua segmente: unul superior, mobil cu miscarile respiratorii, orientat in jos si la stanga si unul inferior, fix, orientat spre dreapta.

Lungimea variaza intre 8 si 10 cm, iar calibru intre 3 si 10 cm.

Calea biliara principala este alcatuita din canalul hepatic cotnun si canalul coledoc.

Canalul hepatic comun se intinde de la unirea celor doua ramuri hepatice, dreapta si stanga, pana la unirea celor doua de unde ia nastere canalul coledoc. Lungimea sa variaza intre 1 si 5 cm(media 2-3,5 cm) iar diametrul variaza intre 0,4-1,5 cm (media 0,8 cm). Unirea cu canalul cistic se poate face fie foarte aproape de hil, in cazul cisticului cud at, fie la distanta mai mare de hi I, situatie in care cele doua canale au initial traiect paralel, pentru ca in cele din urma sa se incruciseze, incat canalul cistic apare mai intai lateral si apoi medial fata de canalul hepatic. Incrucisarile hepatic comun cu canalul cistic sunt destul de frecvente: in 5-20% cazuri se observa un traiect spiralat al cisticului pe fata anterioara sau posterioara a hepaticului comun, iar in 10% din cazuri insertia se face pe marginea stanga a caii biliare principale.

Din punct de vedere structural, canalului hepatic i se descriu daua tunici:

Interna sau mucoasa

Externa sau elastica, mai mult sau mai putin bogata in fibre musculare.

Canalul coledoc continua directia canalului hepatic comun, indreptandu-se de sus in jos si din afara inauntru, spre prima portiune a duodenului. Lungimea sa este variabila, cuprinsa intre 1,5 si 9 cm(valori medii 5 cm) in functie de locul unirii canalului hepatic comun cu cisticul.

Diametrul are valoare medie de 4-5 mm; el creste cu varsta, dar oricum dimensiunile de peste 10-12 mm sunt considerate capatologice. Cand estimarea se face pe clisee radiografice calibrul sau nu este uniform.

In portiunea terminate, pe o lungime de 11-27 mm(in medie 16 mm), coledocul se ingusteaza mult, luand aspect infundibuliform, zona cunoscuta sub denumirea de simcterul ODDI.

Topografic, coledocului i se descriu patru segmente:

supraduodenal cu lungime de circa 10 mm;

retroduodenal cu lungime de 25 mm, situat inapoia portiunii intai a duodenului;

pancreatic (25 mm), in raport cu fata posterioara a capului pancreasului

intraduodenal in lungime de 10-12 mm.

RaportuI intim al portiunii retroduodenale cu duodenul, explica posibilitatea fistulelor coledoco-duodenale in cazurile de ulcer duodenal, iar raportul portiunii pancreatice cu caput pancreasului , la nivelul caruia coledocul imprima o amprenta profunda, explica frecventa crescuta a icterului obstructiv, semrtalata in pancreatitele cronice sau tumorile pancreatice prin compresiunea coledocului inferior.

La nivelul duodenului II se uneste canalul pancreatic major (canalul WTRSUNG), formand canalul coledoco-pancreatic, care strabate oblic peretele duodenal si dupa form are a unui diverticul duodenal se varsa in lumenul duodenului II. Cel mai frecvent implementarea sa in duoden se face in portiunea mijlocie a duodenului II, la 3-4 cm de pilor. Exista insa si posibilitatea deschiderii coledocului in portiunea inferioara a duodenului II sau in duoden III, dupa unii autori chiar mai des intalnita decat deschiderea sa in portiunea mijlocie a duodenului II. Aceasta modalitate de terminare este caracteristica pentru coledocurile lungi. Ea se face in unghi drept, oferind posibilitatea refluxului in caile biliare.

Portiunea intraduodenal a a coledocului are traiect oblic, datorat clivarii straturilor musculare ale duodenului: stratul longitudinal care-i formeaza coledocului o butoniera si stratul transversal care la inceput il incinge, pentru ca apoi fibrele sale sa treaca peste el, sa-i descopere fata postrioara care ajunge astfel in contact cu mucoasa. Importanta oblicitatii coledocului terminal rezida in impiedicarea refluxului continutului duodenal in caile biliare, indiferent de variatiile tensiunii intraduodenale. Configuratia interna a acestui segment depinde de raportul coledocului cu canalul WIRSUNG. Cel mai frecvent, cele doua canale au cavitate comuna, o ampula VATER sau dupa nomenclatura gennana, diverticulul duodenal. Ea are diametru variabil de 6/4-7/5 cm. Forma sa este asemanatoare cu a unei cavitati uterine in miniatura, coarnele corespunzand celor doua canale, iar colul deschiderii ei in duoden la nivelul papilei. Mai rar, cele doua canale se varsa independent in duoden.

In aceasta situatie configuratia interna a coledocului este simpla, ca o cavitate ingusta, asemanatoare unei flacari de lumanare rasturnata. La fel canalul hepatic comun, coledocul este alcatuit tot din doua tunici:

tunica interna, reprezentata de mucoasa formata din corion, foarte subtire si elastic si din epiteliu cu un singur strat de celule cilindrice, care se termina la nivelul lumenului printr-un platou striat. Ea prezinta numerosi diverticuli 'in deget de manusa' si numeroase glande mucoase tubulare sau tubulo-alveolare asemanatoare glandelor BRUNNER

- tunica interna reprezentata de mucoasa formata din corion,foarte subtire si elasticsi din epiteliu cu un singur strat de celule cilindrice,care se termina la nivelul lumenului printr-un platou striat.Ea prezinta numerosi diverticuli "in deget de manusa" si numeroase glande mucoase tubulare sau tubulo alveolare asemanatoare glandelor BRUNNER;

tunica externa conjunctivo-fibro-musculara. Tesutul conjunctiv
cu fibre elastice abundent reprezentate este localizat cu predilectie in treimea
mijlocie sau cea externa a peretelui.

Fibrele musculare au dispozitia spiralata, sunt subtiri si putin abundente in portiunea proximala a coledocului, pentru a castiga in importanta pe masura apropierii lui de pancreas. Fibrele musculare pe masura apropierii din sfmcterul ODDI capata dispozitie initial circulara si apoi longitudinala, luand in ansamblu aspectul de tirbuson. Dispozitia spiralata a fibrelor musculare, la nivelul caii biliare principale, are insemnatate pentru fiziologia contractiei canaluiui hepatocoledoc. Astfel la nivelul hepaticului comun, spirele cvasicirculare determina ingustarea lumenului si alungirea canaluiui, in timp ce la colod, spirele cu dispozitie preponderent longitudinala determina largirea si scurtarea sa.

Partea terminala a caii biliare principale si a caii pancreatice este prevazuta cu un aparat sfmcterian, sfincterul ODDI.

Deschiderea lui in lumenul duodenului se face la nivelul papilei duedenale, careia i se descriu: un orificiu papilar foarte mic, un pliu arciform al mucoasei duodenale in partea superioara a papilei (capisorml) si un burelet mucos ce se imparte in doua pliuri verticale divergente in partea inferioara a papilei (frenul).

Sfincterului ODDI i se descriu 3 portiuni:

sfincterul comun, care inconjoara ambele canale (coledoc, si WIRSUNG);

sfincterul propriu al coledocului, partea cea mai importanta, camia i se disting doua segmente: unul inferior alcatuit din fibre circulare care tree din polul superior al ampulei in peretele duodenului interesand si WIRSUNG, si unul superior format prin ingrosarea considerabila a fibrelor musculare transversale in jurul coledocului si

sfincterul propriu al canaluiui WIRSUNG.

Rolul sfincterului ODDI este de a impiedica refluxul continutului duodenal in canalele hepato-pancreatice. Orice modificare a sfincterului hipertrofie sau scleroza, determina jena in evacuarea bilei, a secretiei pancreatice sau refluxul discontinuu al continutului unui canal in celalalt, tulburari ce pot sta la baza unor pancreatite acute, cronice sau a colestazei.

Calea biliara accesorie este reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Vezicula biliara accesorie are fundul rotund, are lungimea de 8-10 cm, largimea de 3-4 cm si capacitatea de 40-50 ml. Este situata in foseta cistica a ficatului, pe fata interiora a lobului drept.

Vezicula biliara are fundul rotunjit, situat la nivelul incinzurii cistice a margin!i anterioare a ficatului, care, atunci cand vezicula este plina, atinge peritoneul parietal la extremitatea inferiora a cartilajului coastei a IX-a; capul veziculei biliare are o fata superiora ce adera de ficat, iar fata inferiora este acoperita de peritoneul parietal.

Vezicula biliara (vezi fig.3 si fig.4) are un infundibul si un col, a caror delimitare este variabila. Colul are lungimea de 2 cm si traiectul oblic de jos in sus, de la dreapta la stanga si dinainte inapoi, luand forma unui 's' italic. Privit dinauntru are forma unei palnii.

Importanta colului este marcata prin prezenta unui dispozitiv interior, alcatuit din 3 valvule: una mare situata intre infundibul si col, care este cea mai importanta, una plasata la mijlocul palniei, slab dezvoltata, pur mucoasa si o a treia situata la inceputul cisticului, alcatuita dintr-un pliu mucos circular, care poate fi considerat drept prima valvula HEISER.

La extremitatea sa inferioara, colul se continua cu canalul cistic, fara demarcatie neta.

In vecinatatea colului, pe marginea dreapta a veziculei, se gaseste o dilatatie, denumita 'bazinetul veziculei', Pe marginea stanga a bazinetului se descrie o incinzura care gazduieste ganglionul cistic.

-Vezicula biliara este solidara cu fata interioara a fieatului fiind strans legata de patul veziculei in toata lungimea, prin tesut conjunctiv (mezocolecistul), ramanand liber doar fundul acoperit de seroasa. Rezulta deci ca deplasarea veziculei este in functie mai mult de elasticitatea legaturii conjunctive, decat de tonicitatea veziculara.

In functie de fixarea sa vezicula se deplaseaza impreuna cu ficatul mai ales in timpul miscarilor respiratorii. In ptoza fieatului ea coboara impreuna cu acesta, realizandu-se hepato-colecisto-ptoza, iar cand lobul RIEDEL este situat mult caudal, vezicula va fi trasa de el in aceasta directie, luand aspectul de vezicula alungita. Daca ficatul este normal situat si fascia viscerala a peritoneului(mezocolecistul) este oblic inserata, cu directie ventrocaudala, axul veziculei biliare va fi oblic nu numai in plan sagital, dar si in eel transversal si frontal, indreptandu-se medial, cranial si dorsal (de la fund spre col).

Raporturile veziculei biliare sunt anterior cu colonul, iar posterior cu pilorul si bulbul duodenal. Colul veziculei vine in contact direct cu ligamentul hepatoduodenal, ligamentul fiind situat oblic, dedesubt si medial fata de vezicula biliara. Raporturile cu acest ligament faciliteaza formarea aderentelor cu duodenul in proceseie inflamatorii.

Histologic vezicula biliara este alcatuita din trei tunici: mucoasa, dublata de un invelis subepitelial, fibromusculara, dublata de un invelis subseros si seroasa.

Mucoasa este formata dintr-un strat unic de celule cilindrice fara platou striat.

Tunica musculara este alcatuita din fibre musculare netede, dispuse longitudinal, oblic si transversal, intretaiate de fibre conjunctive si elastice. La unirea veziculei biliare cu canalul cistic se observa in 75% din cazuri o ingrosare a tunicii musculare.

Seroasa constituie invelisul exterior al veziculei biliare, acopera portiunea inferioara a acesteia, facand parte din peritoneul hepatic.

Canalul cistic ia nastere la nivelul colului vezicular, de obicei pe marginea stanga a acestuia. Are traiect in 's', indreptandu-se spre extremitatea inferioara a canalului hepatic, cu care se uneste pentru a forma canalul coledoc. Traiectul, lungimea ca si modul de terminare ale cisticului sunt deosebit de variate. In iiteratura s-a semnalat chiar absenta cisticului in 18 cazuri.

Structura histologica a cisticului este analoaga cu a veziculei biliare, cu exceptia faptului ca fibrele musculare au dispozitie exclusiv longitudinala.

Vascularizatia arteriala a cailor biliare este asigurarea da artera hepatica comuna, situata pe marginea stanga a canalului hepato-coledoc. La o distanta variabila de ficat aceasta se divide in doua ramuri: dreapta si stanga, situate posterior fata de canalele hepatice corespunzatoare. Din ramura stanga arterei hepatice se formeaza artera cistica, care dupa un traiect initial inapoia hepaticului stang, intra in colul veziculei biliare. Exista insa numeroase variante anatomice ale traiectul ui si raporturilor arterei hepatice cu canalele hepatice, precum si ale modului de formare a arterei cistice, foarte variate de la un individ la altul.

Venele veziculei biliare sunt si ele deosebit de variabile, relatia lor cu arterele hepatice nefiind constanta. Dintre numeroasele posibilitati amintim: formarea unui plex venos in jurul hepato-coledocului si al canalelor hepatice, varsarea direct in ficat dupa un traiect pe marginea stanga a colului vezicular. In ficat se anastomozeaza la nivelul capilarelor hepatice, fara a se uni cu ramurile intrahepatice ale venei porte.

Plexurile Hmfatice prezente in toate tunicile veziculei biliare, sunt colectate la nivelul marginii stangi si a marginii drepte, a acestuia. Primele dreneaza direct in ganglionii limfatici si histului WINSLOW, in timp ce celelalte ajung la ganglionul din col, de unde se formeaza trunchiuri aferente ce se varsa in ganglionii pancreatico-duodenali si in ganglionii retro-pancreatici.

Limfaticele veziculare se anastomozeaza rar cu cele ale ficatului.

Inervatia este asigurata de plexurile hepatice; col anterior dispus in jurul arterei hepatice si eel posterior situat in jurul venei porte. La formarea acestor plexuri participa nervii vagi (drept si stang) si plexul celiac, care contine fibre simpatico provenite din segmele toracice VII, VIII, IX si X.

Regiunea cea mai bogat inervata este confluenta hepato-cistica. La nivelul sfincterului ODDI, in ciuda inervatiei bogate a sa, nu exista receptori senzitivi cu rol de reglare a deschiderii si inchiderii sfincterului.

C. EPIDEMIOLOGIA COLICII BILIARE

Afectiunea este relativ frecventa, fiind cunoscuta din antichitate dupa cum reiese din scrierile lui SYLVATICUS.

In ultimii ani, insa, incidenta pare sa fie in continua crestere, paralel cu cresterea nivelului de trai si a duratei medii de viata.

La femei frecventa se situeaza in jur de 5% in a treia decada de viata si peste 30% in cea de-a saptea. Chiar daca este mai frecventa la varstnici, poate fi insa intalnita la orice varsta, chiar si la copii.

Cresterea incidentei odata cu varsta a fost explicata prin accentuarea stazei veziculare la batrani (viata sedentara, aport alimentar relativ mai redus, mobilitatea diatragmatica diminuata, secretie de colecistochinina mai scazuta), prin sporirea vascozitatii bilei, prin micsorarea biligenezei (si deci o modificare in compozitia bilei), prin hipercolesterolemie si prin deficitul de secretie in hormoni sexuali. Femeile prezinta fenomene clinice de litiaza biliara de aproximativ trei ori mai mare si mai frecvent decat la barbati. Pe studii microscopice predominanta sexului feminin este si mai marcata. Explicatia diferentei dintre sexe se afla in primul rand, in compozitia bilei: pe cand concentratia in substante solida este mai mare la femei, raportul dintre acizii biliari nehidroxilati, eel dintre sarurile biliare glicuronoconjugate si cele tauroconjugate, ca si raportul dintre acizii colici si acizii dezoxicolici sunt aproape de doua ori mai mari decat la barbati.

In al doilea rand la femei hormoni estrogeni determina variatiile de contractilitate ale veziculei biliare, ce determina colici biliare predominent premenstrual.

In al treilea rand poate interveni sarcina, care creste colesterolul si favorizeaza staza in colecist si in caile biliare, prin presiunea intraabdominal a crescuta si prin hormonii de sarcina care determina o hipotonie a vezicii biliare,

Rolul factorilor genetici a fost sugerat de marea frecventa a litiazei biliare in anumite tari (Europa, Orientul Mijociu si SUA): 7,5-22%, in contrast cu absenta afectiunii in alte zone geografice (Indonezia si Africa Centrala) sau raritatea ei (India). Tot prin factori genetici se explica incidenta impresionanta a calculilor biliari la femeile din unele triburi de indieni americani (triburile PIMA si CHTPERVA) care fac litiaza biliara in proportie de peste 50%.

S-au stabilit unele legaturi intre sexe, zona geografica, pe de o parte, si natura calculilor, pe de alta parte. In emisfera nordica par sa predomine calculii formati din colesterol si carbonat de calciu iar in zonele tropicale cei de bilirubinat de calciu. In Japonia dupa eel de-al doilea razboi mondial, s-au modificat obiceiurile alimentare si odata cu acestea a crescut mult litiaza coiesterolotica, in timp ce inainte de razboi predominau calculii de bilirubinat.

Din cele prezentate reiese ca frecventa imbolnavirilor este mare, in populatia adulta, 10-15 % fiind purtatori de calculi.

Intre sexe, frecventa la femei este superioara: raportul femei/barbati fiind de 4/1-5/1.

In ceea ce priveste mortalitatea prin colica biliara nu a fost semnalata, colica fiind cauza indirecta de deces prin agravarea unei colecistite acute sau a complicatiilor acesteia.

D. ETIOPATOGENIA COLICII BILIARE

In etiopatogenia colicii biliare intervin factor! multiplii.

Intre acestia factorii endocrini sunt de prima importanta, frecventa crescuta la sexul feminin ca si graviditatea fiind favorizanta pentru formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu secretie interna in aceasta afectiune.

Terenul poate interveni activ in aparitia litiazei biliare, astfel: diabetul, obezitatea, litiaza renala, guta, astmul bronsic, unele forme de reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de grasimi, proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare .

Patogenie: procesul de formare a calculilor biliari rezulta prin actiunea unui mecanism complex la care participa interactiunea mai multor factori:

fizico-chimici;

metabolici;

mecanici(staza)

infectiosi.

Factorii fizico-chimici si metabolici sunt determinant! in elaborarea compozitiei bilei, cu perturbarea stabilitatii ei coloidale.

Cand apar dereglari in metabolismul hepatic se modifica concentratia de saruri biliare si fosfolipide, scazand concentratia sarurilor biliare iar pe de alta parte, modificand concentratia colesterolului in bila cu scaderea colesterolului, a bilirubinemiei si a calciului.

Factoml mecanic (staza) este necesar in procesul de litogeneza: staza poate fi realizata prin obstructii cistice sau oddiene, prin atonie veziculara, prin variante anatomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice.

Sarcina este si ea un factor de staza: in colecist, bila este mai concentrata de 5 pana la 10 ori mai mult decat in ficat. In staza, concentratia poate sa fie pana la 10 ori mai mare decat in mod normal.

Factorii infectiosi concura la formarea calculilor biliari prin mai multe modalitati: prin afectiuni inflamatorii, vor aparea detritusuri celulare, prin mucus iar impreuna cu microorganismele vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.

Intre colesterol si litogeneza biliara s-au stabilit o serue de relatii pe baza frecventei calculilor colesterolotici dar nu exista un paralelism intre colesterolemie si aparitia litiazei.

Ficatul normal transforma majoritatea colesterolului in acizi biliari, functia hepatica poate fi depasita de o alimentatie dezechilibrata, bogata in acizi grasi saturati in colesterol; astfel pot aparea experimental, la maimute calculi colesterolici.

Acest lucru se explica prin dereglarea in bila a raportului dintre colesterol pe de o parte si acizii biliari si fosfolipide pe de alta parte, ceea ce favorizeaza litogeneza. Defectul primar este insa la nivel hepatic, deoarece ficatul elimina colesterol in exces.

La factorii favorizanti se adauga deficitul de saturatie in saruri biliare si excesul alimentar de vitamine din complexul B.

Pancreatita ar putea avea rol etiopatogenic prin refluarea de sue duodenal si pancreatic in canalele biliare ce poate precipita colesterolul.

Interventiile pentru ulcerul gastroduodenal pot favoriza aparitia litiazei in primele luni ale operatiei, mai ales vagotomia (30% din cazuri). Sunt deprimate mecanismele reflexe si enzimatice (colecistokinina-pancreazimina - secretina) care ar contracta colecistul si deschid sfmcterul ODDI. De asemenea colestaza diminua dupa vagotomie.

Bolile ficatului in primul rand ciroza, au fost corelate in legatura cu patogenia litiazei. Unii autori au gasit litiaza latenta pana la 38 % din cazurile de ciroza dar la noi pe studiul microscopic, n-a fost intalnita decat in proportie de 3,7%. Raportul dintre cele doua sexe nu este diferit in privinta incidentei calculilor biliari cirogeni.

Diabetul este asociat relativ frecvent cu litiaza, la 25% din diabetici gasindu-se calculi biliari.

Infectiile au fost incriminate de la inceput in patogeneza litiazei. Astfel: la litiazici s-au descoperit in bila veziculara streptococi, escherichia coli, ce ar putea precede, dar si urma, formarea calculilor. Germenii pot deconjuga sarurile biliare si hidroliza glicuronil bilirubina. Astfel de procese metabolice favorizeaza formarea calculilor de bilirubinat de calciu, mai rar intalniti la noi.

S-a incriminat si eliberarea de fosfolipaza A, care ar hidroloza lecitinele. Poate cea mai importanta actiune a germenilor consta in descuamarea iritativa a celulelor oferind o matrice pentru formarea calculilor, ca si in resorbtia crescuta de saruri biliare prin mucuoasa inflamata, producand astfel precipitarea colesterolului.

Studii pe loturi mari de pacienti nu au confirmat relatii semnificative intre litiaza si febra tifoida sau hepatita epidemica.

Rezectia ileala, prin reducerea reabsorbtiei acizilor biliari, ca si anemiile hemolitice, care fac ca bilirubina libera sa ajunga in exces in bila, au fost incriminate de asemenea in etiologie .

Producerea unei bile anormale constituie probabil, momentul eel mai important al litogenezei. Colesterolul, un lipid polar, nu este solubil in apa. Pentru a fi mentinut in bila in forma micelara, pe de o parte si intre fosfolipide si colesterol pe de alta parte.

Organismul economiseste strict sarurile acizilor biliari. In ficat se sintetizeaza zilnic 600 mg de colesterol. Din excretia zilnica, 9-20 g, majoritatea se reintoarce in ficat prin circulatia enterohepatica. Ruperea echilibrului si sarcina duce la scaderea acizilor biliari la sub 60 % din valoarea lui normala si creeaza conditii de litogeneza. La aceasta trebui adaugata posibila actiune de deconjugare a sarurilor biliare exercitata de agentii infectiosi: ca urmare nu se vor mai forma micelii in bila, iar sarurile biliare pot precipita deoarece ph-ul bilei scade si nu mai sunt ionizate.

Dintre fosfolipide, importanta mare o are lecitina. In molecula ei apar si se formeaza un asa numit 'cristal lichid mamelar', care incorporeaza un numar important de colesterol, solubilizandu-1.

Formarea microcristalelor constituie al doilea timp al litogenezei. In acest proces intervin pigmenti biliari, proteine, bacterii. Astfel din microcristalele precipitale se vor forma calculii propriu-zisi, modicariile colesterolului constituiend un factor favorizant important.

Cresterea calculilor este determinata de prezenta in continuare a acelorasi conditii care au produs initial litogeneza. Dimpotriva atunci cand actiunea factorilor litogenetici inceteaza, calculii raman la volumul lor initial si rar pot chiar diminua.

E. ASPECTE ANATOMO-PATOLOGICE

In compozitia calculilor exista diferente importante dupa zona geografica si dupa sex.

Foarte putini calculi sunt puri, cel mai frecvent fiind compusi din mai multe substante. Se poate vorbi totusi de o predominanta bilirubinica, colesterolica. Calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celule, resturi celulare, bacterii, mucus), peste care se depun colesterol sau saruri biliare sau ambele, ceea ce face ca ei sa fie de mai multe tipuri:

bilirubinat de calciu

colesterol

carbonat de calciu

palmitat de calciu

In cantitati mai mici pot intra in compozitia lor si: clorura de sodiu; apatita; acidul palmitic; proteine; cuprul; fierul; magneziu.

Structura calculilor poate fi studiata prin spectroscopie in lumina infrarosie.

Calculii de colesterol se intalnesc in 6-15% din totalul cazurilor. In compozitia lor se gaseste colestcrolul in proportie de 98-99%, in rest, calciu si proteine. Ca forma sunt rotunzi sau ovalari iar suprafata lor poate fi neteda sau fin granulata si au aspect radiar. Pe sectiune se observa, in centrul calculului prezenta pigmentului biliar. Calculii de colesterol nu sunt numerosi, de cele mai multe ori existand doar un calcul solitar si sunt de culoare galbuie.

Calculii de bilirubinat de calciu reprezint cca. 3-4 % din cazuri. Sunt calculi pigmentari, de origine metabolica, de forma sferica sau ovalara, fatetati, uneori muriformi. Dimensiunile lor sunt mici: avand un diametru intre 1-10 mm. Spre deosebire de calculul solitar colesterolic, calculii de bilirubinat de calciu sunt de obicei numerosi. Sunt de constitutie omogena, frecvent suprafata lor avand o culoare mai inchisa. Par sa apara prin conglomerarea microcristalelor de bilirubinat de calciu, culoarea de invelis mai inchisa este determinata de un pigment melaninic, secretat de peretele colecistului. Calculii de bilimbinat de calciu se gasesc frecvent si in caile biliare. Calculii de bilimbinat de calciu sunt bruni-negriciosi (albiciosi dupa spalare), neregulati. Sunt duri si opaci la razele X, uneori, sunt extrem de mici, alcatuind un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de pana la 1 cm diametru.

Calculi micsti alcatuiesc majoritatea (peste 80%) - sunt numerosi, de forma poliedrica, fatetati, dimensiunile lor fiind invers proportionale cu numarul lor. Calculii micsti nu sunt omogeni, nucleul lor, de consistenta scazuta, este cafeniu si cu numeroasse fatete; alteori, stmctura nucleului este radiara sau stelata, in urma concretiei calculului in timpul procesului de maturatie. Nucleul este inconjurat de straturi concentrice formate din colesterol si bilimbinat de calciu, asemanatoare inelelor de crestere ale unui copac.

Cantitatea de pigment determina culoarea lor: de la alb sau cenusiu deschis la cenusiu inchis sau negm. Cand calculii s-au format simultan, au aceeasi culoare a nucleului si a straturilor concentrice; cand sunt de varste variate, culoarea poate fi diferita.

Calculii micsti se insotesc frecvent de o inflamatie septica - urmare a stazei prin obstructia cisticului. Nu se poate afirma insa ca infectia joaca un rol declansator in formarea calculilor. Calculii micsti pe sectiune apar pe straturi concentrice in jurul matricei. Sunt opaci la razele X.

Calculii combinati, poarta acesta denumire deoarece, in centru au calculi radiari din colesterol, iar invelisul lor are stmctura calculilor micsti. Se presupune ca primul format este calculul de colesterol, care ar obstrua cisticul si ar determina staza si procesul infectios, ceea ce ar determina cresterea progresiva a calculului, prin depuneri succesive, in straturi concentrice, de colesterol si de bilimbinat de calciu.

Obstructia cisticului influenteaza atat compozitia cat si forma calculilor. Favorizeaza mai ales, precipitarea carbonatului de calciu, ceea ce determina fie depozitarea carbonatului in juml calculilor proexistenti si in special 'pe coada' calculului restant, ramas in vezicula.

Prin obstructia cisticului se pot forma adevarate 'pungi' intr-un colecist inchis, iar in fiecare 'punga' compozitia bilei poate diferi si prin aceasta si conditiile de litogeneza.

Litiaza coledociana - in 90% din cazuri este urmarea migrarii calculilor din colecist. Uneori, nu gasim insa decat litiaza coledociana. Nu este usor de stabilit in asemenea cazuri daca sunt calculi formati pe loc, sau calculi proveniti din vezicula, sau chiar intrahepatic!. In general, calculii de origine colecistica contin mai mult colesterol, pe cand cei formati in caile biliare sunt bogati in bilirubinat de calciu, dar exista mari variatii, in functie de circumstantele metabolice generale si locale.

Calculii intrahepatic! sunt mai rar intalniti - 5-8% din totalitatea cazurilor intalnite in tarile europene. Proportia poate fi mai mare in unele tari asiatice (pana la 30%o) ca urmare a frecventei crescute a colangitei si a infectiilor parazitare.

Modificarile anatomopatologice ale cailor biliare: rareori in prezenta unei litiaze, vezicula apare macroscopic normala. De obicei exista o inflamatie cronica, scleroza, displazie veziculara, vegetatii ale mucoasei, adenofibroase, chisturi in care se pot forma calculi. Peretele coledocului litiazic este frecvent ingrosat.

F. TABLOUL CLINIC SI FORMELE CLINICE DE

BOALA

Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica pentru simptomatologia litiazei biliare.

Durerea se datoreaza unor contractu spastice reilexe ale veziculei sau ale cailor biliare urmate de cresteri ale presiunii din arborele biliar.

Durerea debuteaza in hipocondrul drept sau in epigastru, se accentueaza progresiv, atingand intensitatea maxima in cateva ore si cedeaza brusc sau lent. Iradiaza sub rebordul costal drept in regiunea dorsolombara, interscapulara, in umarul drept.

Durerea are o iradiere de obicei ascendenta in hemitoracele drept (la baza), in umarul drept, subcapular si pe traiectul frenicului, deosebindu-se astfel de colica renala care are o iradiere descendente spre organele genitale.

Durerea localizata numai in hipocondrul drept este mai des intalnita in cazurile in care calculul este inclavat numai in cistic sau cand exista o inflamatie infundibulocistica. Iradieri atipice ale dureri se intalnesc spre hipocondrul stang, in coloana toracala, retrosternal, in hipogastru sau periombilical.

Intensitatea durerii a fost comparata cu cea a infarctului miocardic. Relatarile bolnavilor in legatura cu aceasta sunt variabile cu pragul de sensibilitate al individului ce descrie durerea ca: ruptura. tensiune, apasare, constrictie. Miscarile, inclusiv cele respiratorii accentueaza durerea.

Anxietatea este adeseori prezenta, desi bolnavii incearca sa-si stapaneasca durerile, luand variate pozitii antalgice (eel mai des flecteaza gambele si coapsele), de obicei nu sunt influentate.

Durerea din colica biliara poate fi declansata de eforturi fizice neobisnuite, modificari bruste ale obiceiurilor alimentare, si mai rar unei perioade de stress nervos.

La femei colica apare mai frecvent inaintea menstruatiei sau coincide cu aceasta, ca si in timpul sarcinii sau al parturitiei.

Exista in multe cazuri unele simptome ce pot anunta colica: jena vaga in epigastru, ce tinde sa cresca in intensitate, inapetenta, greturi, cefalee migrenoida.

Durata colicii biliare depinde in primul rand de existenta sau nu a complicatiilor, iar in al doilea rand de terapie. Intensitatea durerii atinge de obicei maximum la 30-60 de minute iar dupa administrarea unui antialgic cedeaza in 1-4 ore/rareori, colica cedeaza spontan.

Frecventa colicilor depinde de:

dimensiunile si numarul calculilor;

contractilitatea colecistului;

dieta bolnavului;

eventualii factori precipitanti.

Fenomenele de insotire a colicii biliare sunt frecvente:

greturi, varsaturi alimentare si biliare, mai ales in litiazele
infundobulocistice si coledociene

febra (pana la 39°C) de cele mai multe ori tranzitorie, in absenta
complicatiilor; apare mai ales in colecistitele acute si angiocolecistitele
secundare infectiei cu germeni microbieni.

Icterul, coloratia se datoreaza unui edem, spasm reflex al sfmcterului ODDI si se poate instala fara sa existe un obstacol, prin calculul de la nivelul coledocului. Icterul lipseste rareori in litiaza coledociana, apare la 24 de ore dupa colica si este in general destul de intens si persistent. Cand apare un icter, acesta este discret (mai frecvent un subicter) si tranzitoriu.

Frisonul apare cand predomina infectia cailor biliare si este urmat de transpiratii abundente si stare generala alterata.

La examenul obiectiv se pot constata:

Semne locale - vezicula biliara poate fi palpabila si foarte sensibila, ceea ce se poate pune in evidenta solicitand bolnavului sa inspire profund in timp ce mana dreapta palpeaza hipocondrul drept. Daca vezicula este inflamata, in inspirul profund cand mana celui ce palpeaza o atinge, bolnavul simte o durere accentuate (semnul MURPHY - pozitiv).

Fenomenele dispeptice preceda, insotesc sau urmeaza colica.

Chiar in absenta colicii biliare tipice, diagnosticul de litiaza poate fi sugerat, uneori de intoleranta la grasimi, dispepsie si flatulenta dupa pranzuri grase.

Alteori bolnavi au dureri epigastrice, necaracteristice, gust amar in gura, mai ales dimineata la trezire, pirozis, regurgitatii acide.

G.DIAGNOSTICUL POZITIV SI DIFERENTIAL AL

COLICII BILIARE

DIAGNOSTICUL POZITIV al colicii biliare se bazeaza pe existenta durerii intense,cu sediul,iradierea si caracterele descries,durere care frecvent imobilizeaza pe bolnav la pat,acesta isi reduce instinctiv chiar si miscarile respiratorii si il obliga sa ia pozitie antalgica.

De asemenea diagnosticul este sugerat prin palpare,care evidentiaza o snsibilitate vie in epigastrul si hipocondrul drept, o senzatie de tensiune sau chiar apare musculature reflexa; rareori, dar de o mare importanta pentru diagnostic este intalita posibilitate a palparii chiar a unei veziucule biliare in tensiune si foarte dureroasa.

Examenul radiologic confirma diagnosticul si uneori cauza coliciilor biliare ale bolnavului, evidentiind prezenta calculilor.

Poate mai important este insa acest examen pentru a explica originea simptomelor dispeptice, ca si pentru a recunoaste litiazele biliare latente, asimptomatce.

Radiografie pe gol poate evidential prezenta calculilor radioopaci rezultati prin precipitarea carbonatului de calciu intr-un colecist obstruat - calculii care se vad cu usurinta si sunt alcatuiti din bilirubinat de calciu, carbonat de calciu sau mixti.

Ei apar rotunzi si au adeseori un contur mai clar. Este importanta localizarea lor in zona colecistului.

Pentru diferentiere de calcului bazinetali, sunt utile radiografiile de profil in care calculi veziculari vor aprea situati anterior in raport cu coloana vertebrala.

Radiografia cu substanta de contrast a colecistului si cailor biliare se realizeaza prin administrarea perorala sau intravenoasa a substantelor triiodate.

Preparatele administrate per os care se folosesc sunt: Razebilul, administrat in cantitate de 3g (4tb) cu 14-16 ore inaintea examenului radiografic; de asemenea acidul iopanoic in aceeasi doza (6 comprimate ) administrat cu 10-14 ore inainte. Dupa ce i se administreaza preparatul, bolnavul nu trebuie sa manance pana la terminarea probei.

Daca bolnavul nu a avut cu scurt timp inainte colici biliare, pentru a obtine o imagine mai buna prin golirea colecistului se recomanda, cu 1-2 zile inainte de ingestia substantei de contrast, o alimentatie bogata in grasimi.

Cand intr-o vezica biliara opacificata exista calculi, acestia apar sub forma unor imagini transparente, de diferite dimensiuni. Cand sunt foarte mici pot sa treaca neobservati. Imagini transparente in zona veziculara pot sa produca si gazele din colon si mai rar, din duoden. Uneori calculii pot fi mascati de o opacifiere mult prea intense a veziculei biliare.

Prezenta calculilor poate fi sugerata de faptul ca umbra veziculei este neomogena. Confirmarea diagnosticului in aceste cazuri poate fi adusa de tomografia colecistului.

Cand vezicula biliara nu se opacifiaza, desi din punct de vedere tehnic, examenul a fost executat corect ne putem afla in fata uneia dintre urmatoarele doua eventualitati:

desi colecistul nu se vizualizeaza, coledocul este opacificat. Frecvent acesta apare dilatat si in portiunea terminala, ascutit. De obicei vezicula este 'exclusa', iar neopacifierea ei se datoreaza in 90% din cazuri de un calcul inclavat in coledoc.

daca nici vezicula nici coledocul nu pot fi evidentiate prin colecistografie per orala, certitudinea unei vezicule excluse nu ne-o poate da decat colangiografia intravenoasa.

Deosebirea esentiala fata de colecistografia per orala consta in injectarea lenta, intravenoasa (in 6-8 minute) de Pobilan (Biligrafm); la adult sunt necesari 20 ml de solutie 30% sau 50%> si in efectuarea radiografiilor seriate la 10-20 minute de la injectarea intravenoasa.

Daca nici dupa Pobilan vezicula biliara nu se vizualizeaza in 30 minute, se impune proba farmacodinamica cu Morfina pentru a determina hipertonia sfmcterului ODDI, cu retinerea substantei de contrast in coledoc si posibiliatatea crescuta de opacifiere a caii biliare principale.

De asemenea, colecistografia in perfuzie da rezultate mai bune decat simpla injectare intravenoasa a substantei de contrast.

In marea majoritate a cazurilor se va opacifia coledocul, precum si vezicula biliara, daca nu este 'exclusa' si cisticul nu este observat.

Desi colangiografia intravenoasa ofera rezultate superioare si in special permite sa diagnosticam o eventuala suferinta a coledocului, ea ramane totusi o metoda de diagnostic cu oarecare riscuri datorate hipersensibilitatii la iod sau al insuficientei renale. De aceea, colangiografia intravenoasa nu se face de rutina, ci doar cand colangiografia perorala nu a fost neconcludenta si ca atare se impune ca metoda pentru elucidarea diagnosticului.

Tubajul duodenal poate fi greu de suportat de bolnavul litiazic, in special ca urmare a stimularii contractiei colecistului (proba MELTZER -LYON) existand riscul declansarii durerilor sau chiar a unei adevarate colici biliare. Tubajul duodenal ofera date utile pentru orientarea diagnosticului, recoltandu-se o bila bogata in flocoane si microcristale de colesterol si/sau bilirubinat de calciu, vizibile la microscop. Scurgerea bilei B se face intermitent si este frecvent insotita de dureri.

Alte examene paraclinice

Cuprind o serie de examene ce evidentiaza existenta infectiei:

- examenul sangelui poate evidentia leucocitoza si o crcstere a V.S.H.-ului, cresterea bilirubinemiei, ori de cate ori exista icter, fosfataza alcalinca, crescuta ca expresie a obstructiei si se va cerceta rasunetul retentiei biliare asupra functiilor ficatului prin determinarea transaminazelor in ser (ASAT , ALAT), stabilirea indicelui de protombina.

Unele greutati de diagnostic le putem intampina in cazul colicilor biliare atipice, mai ales ca localizare a durerii sau in care tabloul este determinat de unele fenomene de insotire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termica, dar fara dureri sau doar cu o modesta jena in hipocondrul drept).

In asemenea situatii are mare importanta legatura destul de stransa ce se poate stabili in anamneza intre pranzul bogat in alimente colecistokinetice si aparitia acestor fenomene .

- examenul sumar de urina poate evidentia prezenta pigmentilor biliari crescuti ca si a sarurilor biliare.

Astazi cea mai utilizata metoda de diagnostic rapid in cazul colicii biliare este ecografia ce poate decela dilatatia caii biliare principale si dimensiunile si gradul de opacifiere al veziculei biliare in functie de continutul bilei in calciu. Uneori calculii coledocieni sunt greu de evidentiat, mai ales in coledocul inferior datorita interpunerii gazelor intestinale.

In aceste situatii tomografia computerizata este utilizata ca ultima metoda de diagnostic.

Prin ecografie calculii veziculari cu dimensiuni mai mari de 3 cm sunt evidentiati in procent de 90% din cazuri fiind hiperecogeni si insotindu-se de un con de umbra acustica posterior.

Microlitiaza veziculara este mai greu de decelat, calculii mici fiind hiperecogeni dar umbra acustica posterioara poate fi absenta cand calculii au un diametru mai mic de 3 mm.

In hidropsul vezicular ecografia precizeaza existenta veziculei sau absenta ei sau aduce data privind peretele continutul si volumul veziculei biliare.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

In discutia diagnosticului diferential trebuie avute in vedere cele doua circumstante in care se poate prezenta, de obicei, bolnavul suferind:

in colica biliara sau la scurt timp dupa o colica;

cu fenomene asa-zise 'de dispepsie biliara'.

In prezenta colicii biliare trebuie facut diagnosticul diferential cu alte accidente paroxistice similare prin intensitatea simptomelor si unele fenomene de insotire; aceste paroxisme dureroase au cateodata sediul durerii in aceeasi regiune ca si colica biliara, ori intr-o zona foarte apropiata ca de exemplu: colica renala, apendicita acuta, ulcerul gastroduodenal penetrant sau perforant, pancreatita acuta. Mai pot intra cateodata in discutie afectiuni pleuropulmonare, cardiopatia ischemica dureroasa (angina pectorala) si ocluzia artcrei mezenterice.

in colica renala sau uretenela dreapta, durerea arc sediul de intensitate maxima in regiunea lombara, ea iradiaza totdeauna descendent pe traiectul ureterului, in zona organelor genitale externe. Miscarile respiratorii nu intensifica durerile de origine renouretala. Exista foarte frecvent fenomene urinare care insotesc colica (disurie, polakiurie), examenul urinei putand pune in evidenta hematurie micro sau macroscopica si/sau leucociturie.

apendicita acuta nu ridica probleme dificile de diagnostic ori de cate ori sediul apendicitei este normal, deoarece durerea spontana si mai ales spalare are sediul maxim in fosa iliaca dreapta, de unde, in caz de peritonita acuta va iradia in intregul abdomen cu punct de plecare din fosa iliaca dreapta. La palpare, apararea musculara sau contractura abdominala in caz de perforatie apendiculara se gaseste tot in aceeasi zona.

Apendicita acuta ramane insa un diagnostic diferential greu de efectuat in cazurile in care pozitia apendicelui este anormala: ascendenta (hepatica) si/sau retrocecala. De asemenea, gangrena apendiculara ca si colecistita acuta pot evolua cu simptome asemanatoare inca de la debut (frison, febra, insuficienta circulatorie acuta).

Incertitudinile de diagnostic fac ca in urgenta sa se recomande inters/entia chirurgicala.

ulcerul gastroduodenal perforat, rareori pune probleme de diagnostic greu de rezolvat. Tabloul clinic este mult mai dramatic, se instaleaza brutal cu cotractura abdominala si se poate evidentia clinic si radiologic, prezenta pneumoperitoneului.

-Pancreatita acuta debuteaza cu fenomene de insotire mai zgomotoase si mai dramatice, intre care insuficienta circulatorie acuta poate merge pana la soc, aceasta situandu-se pe primul plan. Asemenea semne sunt rare in absenta unei gangrene colecistice. Durerea de intensitate remarcabila, cu iradieri 'in bara' imobilizeaza bolnavul. Cresterea de peste 5 ori a amilazei serice constituie un argument important pentru afirmarea diagnosticului de pancreatita.

afectiunile pleuropulmonare localizate la baza dreapta sunt de obicei mai usor de diferentiat. Debutul lor este de cele mai multe ori cu ascensiune termica care precede durerea, uneori frison solemn, aspect pe care nu il intalnim decat exceptional in suferintele biliare in care febra urmeaza colicii. In plus, bolile pleuropulmonare se insotesc frecvent de junghi toracic, tuse, semne stetacustice si radiologice de pleurita, pneumonie sau infarct pulmonar.

angina pectorala si infarctul miocardic pot crea uneori confuzii cand durerea precordiala iradiaza in zona colecistului. Pentru elucidarea diagnosticului au importanta aparitia durerii legata de frig, efort sau digestie, durerea are o durata mai scurta, retrocedarea durerii fiind mai scurta in repaus sau la nitroglicerina pentru criza de angor, anomaliile traseului electrocardiografic fiind specifice pentru infarctul acut miocardic.

ocluzia arterei mezentrice intra mai rar in discutia diagnosticului diferential, durerea fiind in acest caz intensa, difuza, si insotita de greturi si varsaturi, fiind urmata la relativ scurt timp de meteorism.

hernia hiatala, colonul iritabil si apendicita cronica pot ridica probleme de diagnostic diferential, diferentierea realizandu-se in baza simptomatologiei clinice si indeosebi a examenelor paraclinice.

H. EVOLUTIA, COMPLICATIILE SI

PROGNOSTICUL COLICII BILIARE

EVOLUTIA este destul de imprevizibila, putand fi pasagera dar putand ajunge si la evolutie cu crize subintrande sau insotindu-se de complicatii grave.

Daca in unele cazuri calculii ce provoaca colica biliara pot ramane latenti toata viata, in alte situatii pot fi foarte zgomotosi la scurt timp, dupa formarea lor. Dupa lungi perioade de liniste pot sa apara numeroasc si frecvente colici, uneori chiar subintrante.

O colica biliara nu este de obicei periculoasa si in marea majoritate a cazurilor nu este urmata de complicatii. Fenomenul de repetare a colicilor face insa din individ un mare suferind, iar pe masura ce frecventa lor creste, sporeste si riscul complicatiilor. Daca se face abstractie de colecistita cronica - proces inflamator care insoteste aproape obligatoriu orice litiaza biliara se poate aprecia ca 1 din 5 bolnavi (20%) poate face COMPLICATII, din care cele mai importante sunt:

colecistita acuta constituie cea mai frecventa complicatie. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, gangrena colecistica sau perforatii libere in marea cavitate peritoneala;

hidrocolecistul precede deseori colecistita acuta litiazica din etiologia colicii biliare, vezicula biliara fiind mult destinsa, fund palpabila sub rebordul costal drept, ca o tumora rotunda, elastica, renitenla, sub tensiune, foarte dureroasa;

litiaza coledociana in care tabloul clinic poate fi inselator, dominat de fenomenele colecistice, iar icterul nu este totdeauna prezent, majoritatea autorilor il gasesc in cca 60-75% din cazuri;

-fistula biliara este deseori consecinta unei ulceratii locale produse de insusi prezenta calculilor ce erodeaza peretele colecistic;

- ileusul biliar este consecinta eliminarii printr-o fistula colecisto-duodenala a unui calcul voluminos, complicatie grava, reprezentand o mare urgenta chirurgicala.

Alte complicatii posibile sunt:

hemobilia: complicatie rara, constand in erodarea vaselor biliare si amestecul sangelui cu bila;

pancreatitele acute, forme medii de evolutie si

hepatitele cronice satelite.

PROGNOSTICUL ramane putin grav, in general, fiind dependent de prezenta sau absenta calculilor, a complicatiilor, de respectarea regimului igieno-dietetic si de prezenta inflamatiilor si infectiilor supraadaugate.

Prognosticul quo ad vitam este favorabil iar prognosticul imediat este

dependent de cele mentionate mai sus.

CAPITOLUL III

TRATAMENTUL SI PROFILAXIA COLICII BILIARE

Tratamentul profilactic se refera in principal la respectarea regimului igieno dietetic si impiedicarea aparitiei conditiilor ce due la perturbarea echilibrului coloidal intre constituent! i normali ai bilei.

Aceasta este insa evident numai una din conditiile ce trebuiesc respectate pentru a preintampina aparitia colicilor biliare.

In ceea ce priveste restabilirea echilibrului coloidal normal al bilei, pentru bolnavii cu deficit de acizi biliari s-au propus, in ultimii ani administrarea indelungata de acid chenodezoxicolic, in doza zilnica de l-4g; acest tratament ar putea fi capabil, la unii bolnavi sa previna formarea calculilor.

Profilaxia tulburarilor metabolice se va adresa in primul rand, hipercolesterolemiei si obezitatii. Subliniem inca odata ca o reducere brutala a greutatii corporale nu este indicata, deoarece poate favoriza formarea calculilor biliari.

Tratamentul hidromineral este recomandabil abia, la eel putin o luna de la ultima colica, statiunile indicate fiind Sangeorz-Bai, Slanic Moldova si Olanesti find folosite si proceduri fizice sub forma de aplicatii locale de namol, diatermie si unde ultra scurte in doze moderate.

Tratamentul curativ al eolieii biliare este eminamente medical incluzand urmatoarele elemente:

bolnavul va ramane in repaus absolut la pat iar pe regiunea hipocondrului drept se vor face aplicatii calde; in caz ca exista febra se va aplica o punga cu gheata.

regimul alimentar va fi hidric pentru minimum 24h constand in: ceai, limonada, sue de fructe, apoi se va trece progresiv la supe de zarzavat strecurate, cu gris, iaurt, iar mai tarziu piureuri de legume, cartofi, paste fainoase, compot incat dupa 4-5 zile se va trece la dicta litiziacului cronic.

Trebuie diferentiata atitudinea terapeutica in colica biliara, de cea aplicata in afara episoadelor colicative, in cazurile in care nu s-a decis interventia chirurgicala.

In colica biliara - se impune administrarea injectabila de spasmolitice, fie in perfiizie, fie endovenos prin administrare de:

Atropina sulfat 1 mg subcutanat sau i.m 0,3-0,5 ml, sail i.v cand poate fi
asociata cu 20 ml Xilina 1% in injectii i.v lenta, Scobutil 100 mg i.m, Papaverina
1-2 fiole i.m.

O actiune litica asupra contractiei sfincterelor biliare o exercita nitritii (nitroglicerina sau nitratul de amil), dar nu sunt totdeuna suportati de bolnav iar Miofilinul 240 mg i.v foarte lent are si el efecte favorabile de cupare a colicii.

Daca cele de mai sus nu dau rezutate se foloseste: Mialginul 100 mg i.m. ca antialgic major.

Morfina nu este indicata si nici dihidromorfona pentru ca produc spasm al sfincterului ODDI, accentuand de fapt colica.

Astazi eel mai utilizat medicament este un antispastic major No-spa, 1-2 fiole administrate i.v in perfuzie sau i.m.

In primele 24 de ore dupa o colica biliara repausul la pat sub observatie medicala este obligatoriu pentru a se putea decela prompt eventualele complicatii: febra, subicter scleroconjunctival, apararea musculara si aparitia eventualului ileus de cauza biliara.

Pentru calmarea varsturilor cand bolnavului nu i se pot administra medicamente per os se va recurge la alte cai de administrare respectiv Emetiral supozitoare.

Pentru combaterea infectiei supraadaugate se vor administra antibiotice cu eliminare biliara din care eel mai important este ampicilina in doza de 2-3 g/zi i.m sau per os in caz ca nu prezinta varsaturi. Se mai pot administra:

Penicilina - dar se elimina putin prin caile biliare in doza de 6-10 milioane Ul/zi si

- amoxicilina 2 g/zi, i.m sau per os in timp ce tetraciclina nu se va administra deoarece se elimina prin caile biliare intr-o cantitate redusa si fara efecte reale asupra colicii.

Corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice se va realiza in functie de rezultatele analizelor de laborator.

Administrarea de sedative pentru calmarea starii de agitatie - se administreaza: hidroxizin, diazepam, barbiturice si eventual preparate pe baza de bromuri bromuri.

Aplicarea pungii cu gheata pe hipocondrul drept poate reduce inflamatia si implicit durerea din colica.

In intervalul dintre colicile biliare terapia se va axa, mai ales, pe regimul alimentar, trebuind evitate alimentele colecistokinetice (grasimile prajite, rantasurile, sosurile, alunele, ciocolata, cafeaua, frisca si ouale).

Se reduc grasimile din alimentatie, in special cele de origine animala, dar suprimarea completa a acestora nu este indicata inducand rise de staza biliara si deci de litogeneza.

Inlaturand alimentele conservate, vanatul, branzeturile fermentate, dieta va trebui sa contina suficiente proteine si glucide iar fructele si legumele combat constipatia frecvent asociata.

Medicatia antispastica, pe cale orala, se continua timp de cateva zile dupa colica: ulterior administrarea acestor medicamente neintrerupt este de utilitate indoielnica, daca bolnavul este asimptomatic dar ele pot preveni o colica, cand sunt administrate la primele semne ale acesteia.

In afara perioadelor dureroase bolnavi pot tolera doze mici de coleretice (Fiobilin, Colebil, Anghirol) si cure hidrominerale cu ape bicarbonatate sodice in cantitate mica si diluate (de exemplu apa de la Slanic - Moldova).

Curele hidrominerale cu ape sulfuroase si magneziene se pot efectua la eel putin o luna de la ultima colica biliara in statiunile balneare: Sangeorz-Bai, Slanic Moldova si Olanesti.

CAPTTOLUL IV

PLANURI DE INGRIJIRE ALE CAZURILOR STUDIATE

Am efectuat practica in sectia medicala a Spitalului Municipal Caracal urmarind 4 cazuri diagnosticate cu colica biliara din care am selectat 3 cazuri.

Din dialogul cu bolnavii si din analiza datelor din foile de observatie clinica au rezultat urmatoarele aspecte:

CAZUL I

CULEGEREA DATELOR: F.O.

DATELE DE IDENTITATE:

NUMELE SI PRENUMELE: N.A.

DOMICILIUL : studina

DATA NASTERII: 12 Septembrie 1949

OCUPATIA: pensionara

DATA INTERNARII: 2006,Ianuarie ,09, ora8.00 

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLICA BILIARA

DATA EXTERNARII: 2007,Ianuarie,13, ora 13.00

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: COLICA BILIARA

NUMAR ZILE SPITALIZARE: 5

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale: fara legatura cu cazul.

Antecedente personale - fiziologice:N=2; Av=3;

- patologice: Apendicectomie - 1968.

Conditii de viata si munca: bune, consumatoare ocazionala de bauturi alcoolice slabe(vin)

ISTORICUL BOLII: Bolnava in varsta de 57ani, se interneaza pentru dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi bilioalimentare,subfebrilitati repetate subicter sclero-tegumentar,urini hiprcolurice, astenie, limba saburala, anxietate, simptome ce au debutat in urma cu 2 zile in urma consumului de alimente colecisto-kinetice, greu digerabile,

Este adusa de familie la Centrul de primire urgente, unde i se recomanda internarea in sectia medicala.

DATE INDIRECTE: Bolnava este consultata la Centrul de primire urgente al Spitalului Municipal Caracal, de unde, in urma consultului, este internata in sectia medicala.

EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de medic, s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:

- stare generala: modificata, astenica, usor anxioasa.

tegumente si mucoase: subicter scleral;

aparat cardio-vascular: TA = 130/80 mmHg; P= 88 b/minut;

aparat digestiv si anexe: limba saburala, orofaringe de aspect normal, greturi, varsaturi bilio-alimentare, abdomen flasc dureros in hipocondrul drept, sensibil la palpare, unde se palpeaza ficatul la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medio-claviculara dreapta, splina nepalpabila, colecist palpabil in hipocondrul drept dureros la palpare, tranzit intestinal: scaune discret decolorate;

aparat uro-genital: loji renale libere, Giordano = negativ bilateral, mictiuni fiziologice cu urini hipercolurice;

sistem nervos si organe de simt: ROT prezente, egale simetrice bilaterale,
bolnava orientata in timp si spatiu, sindrom meningean absent, usoara anxietate.

INTERPRETAREA DATELOR:

DIAGNOSTIC CLINIC: COLICA BILIARA

DIAGNOSTIC NURSING:

Analiza biofiziologica: bolnava cu aparate si sisteme integre, cu afectarea
celor de mai sus.

Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este partial dependenta necesitand ajutorul nursei in satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:

nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;

nevoia de a se alimenta si hidrata;

nevoia de a dormi si a se odihni;

nevoia de a elimina;

nevoia de a fi curat, ingrijIt si a-si proteja tegumentele;

nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura;

nevoia de a invata despre boala sa.

Analiza psihologica: bolnava constienta, orientata in timp si spatiu.

Analiza sociologica: bolnava a carei familie are posibilitati de a o trata si a urma regimul igieno-dietetic la domiciliu.

Analiza cultural-spirituala: bolnava cu nivel scazut de cultura sanitara, legata de boala sa, de religie ortodox-crestina, care respecta posturile religioase.

CAZUL II

CULEGEREA DATELOR: F.O. 463/2007

DATELE DE IDENTITATE:

NUMELE SI PRENUMELE: D.F.

DOMICILIUL : COM. TRAIAN

DATA NASTERRI: 15 Octombrie 1950

OCUPATIA: pensionara

DATA INTERNARII: 2007,Februarie ,06, ora 8.30

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLICA BILIARA, OBEZITATE GR.I

DATA EXTERNARII: 2007,Februarie,10, ora 13.30

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: COLICA BILIARA , OBEZITATE GR.I

NUMAR ZILE SPITALIZARE:

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale: fara legatura cu cazul.

Antecedente personate - fiziologice:N=3; Av=4;

- patologice: Apendicectomie - 1956.

Conditii de viata si munca: bune, consumatoare ocazionala de bauturi
alcoolice slabe(vin).

ISTORICUL BOLII: Bolnava in varsta de 55 ani, se interneaza pentru

dureri in hipocondrul drept, greturi, varsaturi bilioalimentare,subfebrilitati

repetate subicter sclero-tegumentar, urini hipercolurice, astenie, limba saburala,

simptome ce au debutat in urma cu o zi in urma consumului de alimente

colecisto-kinetice, greu digerabile.

Este adusa de familie la Centrul de primire urgente, unde i se recomanda

internarea in sectia medicala.

DATE INDIRECTE: Bolnava este consultata la Central de primire urgente al

Spitalului Municipal Caracal, de unde, in urma consultului, este intemata in

sectia medicala.

EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de

medic, s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:

stare generala: modificata, astenica, usor anxioasa.

tegumente si mucoase: subicter scleral;

aparat cardio-vascular: TA = 140/80 mmHg; P= 86 b/minut;

aparat digestiv si anexe: limba saburala, orofaringe de aspect normal, greturi, varsaturi bilio-alimentare, abdomen flasc dureros in hipocondrul drept, sensibil la palpare, unde se palpeaza ficatul la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia medio-claviculara dreapta, splina nepalpabila, colecist palpabil in hipocondrul drept dureros la palpare, tranzit intestinal: scaune discret decolorate;

aparat uro-genital: loji renale libere, Giordano = negativ bilateral, mictiuni fiziologice cu urini hipercolurice;

sistem nervos si organe de simt: ROT prezente, egale simetrice bilaterale,
bolnava orientata in timp si spatiu, sindrom meningean absent, usoara anxietate.

INTERPRETAREA DATELOR:

DIAGNOSTIC CLINIC: COLICA BILIARA, OBEZITATE GR.I

DIAGNOSTIC NURSING:

Analiza biofiziologica: bolnava cu aparate si sisteme integre, cu afectarea
celor de mai sus.

Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este partial dependenta necesitand ajutorul nursei in satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:

nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;

nevoia de a se alimenta si hidrata;

nevoia de a dormi si a se odihni;

nevoia de a elimina;

nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele;

nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura;

nevoia de a invata despre boala sa.

Analiza psihologica: bolnava constienta, orientata in timp si spatiu.

Analiza sociologica: bolnava a carei familie are posibilitati de a o trata si a urma regimul igieno-dietetic la domiciliu.

Analiza cultural-spirituala: bolnava cu nivel scazut de cultura sanitara,
legata de boala sa, de religie ortodox-crestina, care respecta posturile religioase.

CAZUL    III

CULEGEREA DATELOR: F.O.

DATELE DE IDENTITATE:

NUMELE SI PRENUMELE: V.S.

DOMICILIUL : OSICA DE SUS

DATA NASTERII: 28 Noiembrie 1956

OCUPATIA: casnica

DATA INTERNARII: 2007, Martie, 6, ora 8.00

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: COLIC A BILIARA.

DATA EXTERNARII: 2007,Martie 10, ora 13.30

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: COLIC A BILIARA. COLECIST

MALFORMAT.

NUMAR ZILE SPITALIZARE:

ANAMNEZA:

Antecedente heredo-colaterale: fara legatura cu cazul.

Antecedente personale - fiziologice: N=l; Av=2;

- patologice: HVA-1985, Apendicectomie - 1968.

Conditii de viata si munca: bune, consumatoare ocazionala de bauturi
alcoolice.

ISTORICUL BOLII: Bolnava in varsta de 49 ani, se interneaza pentru greturi, varsaturi bilioalimentare, dureri in hipocondrul drept, subfebrilitati repetate, urini hipercolurice, simptome ce aii debutat in urma cu 3 zile in urma consumului de alimente colecisto-kinetice, greu digerabile(sarmale).

Se prezinta la medicul de familie unde i se recomanda tratament cu antispastice si regim igieno-dietetic pe care nu il urmeaza si este adusa de familie la Centrul de primire urgente, unde i se recomanda internarea in sectia medicala.

DATE INDIRECTE: Bolnava este consultata la Centrul de primire urgente al Spitalului Municipal Caracal, de unde, in urma consultului, este internata in sectia medicala.

EXAMENUL CLINIC: La examenul clinic pe aparate si sisteme, efectuat de medic, s-au constatat urmatoarele aspecte patologice:

stare generala: usor modificata, cooperanta, usor anxioasa.

tegumente si mucoase: normal colorate;

aparat cardio-vascular: TA = 130/70 mmHg; P= 78 b/minut;

aparat digestiv si anexe: orofaringe de aspect normal, greturi, varsaturi bilio­
alimentare, abdomen cu sorturi de grasime, dureros in hipocondrul drept,
spontan si sensibil la palpare, ficatul la 3 cm sub rebordul costal drept pe linia
medio-claviculara dreapta, splina nepalpabila, colecist palpabil in hipocondrul
drept dureros la palpare, tranzit intestinal incetinit: scaune discret decolorate;

aparat urogenital: loji renale libere, Giordano = negativ bilateral,
mictiuni fiziologice cu urini hipercolurice;

sistem nervos si organe de simt: ROT prezente, egale simetrice bilaterale,
bolnava orientata in timp si spatiu, sindrom meningean absent, usoara anxietate.

INTERPRETAREA DATELOR:

DIAGNOSTIC CLINIC: COLICA BILIARA. COLECIST MALFORMAT. DIAGNOSTIC NURSING:

Analiza biofiziologica: bolnava cu aparate si sisteme integre, cu afectarea
celor de mai sus.

Din analiza acestor date rezulta ca bolnava este partial dependenta necesitand ajutorul nursei in satisfacerea urmatoarelor nevoi fundamentale prioritare:

nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvata;

nevoia de a se alimenta si hidrata;

nevoia de a dormi si a se odihni;

nevoia de a elimina;

nevoia de a fi curat, ingrijit si a-si proteja tegumentele;

nevoia de a se deplasa si a-si mentine o buna postura;

nevoia de a invata despre boala sa.

Analiza psihologica: bolnava constienta, orientata in timp si spatiu.

Analiza sociologica: bolnava a carei familie are posibilitati de a o trata si a urma regimul igieno-dietetic la domiciliu.

Analiza cultural-spirituala: bolnava cu nivel scazut de cultura sanitara,
legata de boala sa, de religie ortodox-crestina, care respecta posturile religioase.

ANEXA

CUPRINZAND TEHNICILE DE INGRIJIRE A BOLNAVULUI

EFECTUATE IN CURSUL INGRIJIRILOR DE NURSING

ANEXA 1. MASURAREA SI INREGISTRAREA FUNCTIILOR VITALE

A. TEHNICA MASURARII SI NOTARII RESPIRATIEI.

Respiratia este functia organismului prin care se realizeaza aportul de 0₂ necesar proceselor vitale, in paralel cu eliminarea in atmosfera a C0₂, rezultat al acestora.

Materialele necesare: ceas cu secundar, foaia de temperatura, pix cu pasta albastra.

Timpii de executie

-se pregatesc materialele necesare;

-nu se anunta bolnavul, pentru ca aceasta poate influenta ritmul respirator;

-se numara miscarile inspiratorii ale toracelui, prin asezarea mainii nursei pe suprafata toracelui timp de 1 minut;

-se noteaza rezultatul in foaia de temperatura cu un punct de culoare albastra si se uneste cu valoarea anterioara, pentru fiecare linie orizontala se socotesc 2 respiratii.

B. TEHNICA MASURARII SI NOTARII PULSULUI.

Pulsul este senzatia de soc perceputa la palparea unei artere superficiale, comprimata incomplet pe un plan rezistent.

Materiale necesare ceas cu secundar, foaie de temperatura, pix cu pasta rosie.

Timpii de executie

-se pregatesc materialele necesare;

-se pregateste bolnavul psihic si fizic, explicandu-I tehnica si mentinandu-1 in repaus fizic 5-10 minute;

-se repereaza santul radial pe extremitatea distala a antebratului; -se fixeaza degetele palpatoare pe traiectul arterei si se uneste cu valoarea anterioara, pentru fiecare linie orizontala se socotesc 4 pulsatii.

C. MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII.

Temperatura este rezultatul proceselor oxidative din organism generatoare de caldura, prin metabolizarea alimentelor energetice.

Materialele necesare termometru maximal, individual casoleta cu tampoane de vata si comprese de tifon, prosop, sapun, pahar cu ³A solutie cloramina 1-5%, tavita renala, foaia de temperatura, creion albastru.

Timpii de executie

-se pregatescmaterialele necesare si se verifica termometrul, apoi se sterge termometrul de solutia dezinfectanta;

-se pregateste bolnavul psihic explicandu-I tehnica si fizic asezandu-1 in decubit confortabil;

-se sterge axila bolnavului prin tamponare cu prosopul;

-se aseaza termometrul in axila cu rezervorul de Hg pe pielea centrului axilei;

-se apropie bratul de trunchi cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toracelui;

-se scoate temometrul dupa 5-10 minute;

-se sterge cu o compresa uscata si se citeste gradatia;

-se scutura termometrul, se spala cu apa si detergenti si se aseaza in solutia dezinfectanta (bromocet 2%) in borcanul umplut Vi

-se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura cu un punct albastru, unindu-se apoi cu valoarea obtinuta anterior, obtinandu-se curba termica;

-pentru fiecare filie orizontala se socotesc 2 diviziuni de grad.

D. MASURAREA SI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE.

Tensiunea arteriala este presiune exercitata de sangele circulant asupra peretilor arterelor.

Materialele necesare: taba pentru instrumentele medicale, tensiometru cu
Hg, stetoscop biauricular, creion albastru si rosu, foaia de temperatura, tampon
cu alcool,

Timpii de executie:

-se pregatesc materialele necesare;

-se pregateste bolnavul explicandu-I scopul masuratorii si se mentine in repaus timp de 10-15 minute;

-se aseaza manometrul pe noptiera sau intr-un loc fara vizibilitate pentru bolnav la nivelul cordului;

-se aplica manseta pe bratul bolnavului;

-se fixeaza membrana stetoscopului sub manseta pe artera

humerala;

-se pompeaza aerul in manseta cu ajutorul perei de cauciuc pana la o valoare mai mare decat cea masurata anterior sau pana la 300 mml la prima determinare a T.A.;

-se decomprima progresiv aerul din manseta; privind manometrul se memoreaza valoarea tensionala obtinuta la auzirea primului zgomot pulsatil (tensiunea maxima) si apoi se decomprima in continuare pana la disparitia ultimei unde pulsatile cand se memoreaza din nou valoarea obtinuta (tensiunea minima);

-se scoate manseta tensiometrului;

-se dezinfecteaza stetoscopul;

-se noteaza valoarea obtinuta in foaia de temperatura in chenar albastru hasurat cu culoare rosie, socotind pentru fiecare linie orizontala o unitate coloana de mercur.

E. MASURAREA SI NOTAREA DIUREZEI.

Diureza este procesul de eliminare a urinei din organism in 24 h.

Materiale necesare: vase cilindrice gradate, creion albsatru, foaia de temperatura.

Timpii de executie:

-se pregatesc materialele necesare, etichetand vasele cu numele bolnavului, salonul, sectia unde este internat, denumirea probei cerute;

-se educa bolnavul sa urineze numai in urinar;

-se colecteaza urina pe 24 ore, se citeste gradatia de pe vas;

-se noteaza in foaia de temperatura valoarea obtinuta, pentru fiecare linie orizontala, socotindu-se 100 ml urina.

F.   OBSERVAREA SI NOTAREA TRANZITULUI INTESTINAL

Scaunul este format din resturile alimentare supuse procesului de digestie, eliminate prin anus, prin actul defecatiei.

Urmarirea tranzitului intestinal se face urmarind caracteristicile scaunului: frecventa, orar, cantitate, consistenta, forma, culoare, miros, aspect si notarea lor in foaia de temperatura din diverse semne grafice: normal = linie verticala; moale = linie oblica; diareic = linie orizontala; mucus = X; mucogrunjos = MZ; puroi = P; sanghinolent = S; melena = M.

ANEXA 2. TEHNICA ADMINISTRARII INJECTIILOR.

A. TEHNICA INJECTIEI INTRAMUSCULARE.

Materiale necesare: seringi de unica folosinta, in ambalaj original, intact, 2 ace de calibru diferit, tampoane de vata sterile; solutii dezinfectante (alcool sanitar rectificat), solutia de injectat sterila, trusa antisoc, lampa spirt.

Timpii de executie:

-se pregateste bolnavul asezandu-1 in pozitie de decubit ventral;

-nursa se spala pe maini;

-se aspira solutia de injectat in seringa dupa ce gatul acesteia a fost flambat inainte si dupa taierea fiolei;

-se dezinfecteaza locul de electie pentru injectat (cadranul supero-extern al fesei);

-se scoate aerul din seringa, tinand-o in pozitie verticala, pana la aparitia primei picaturi de solutie in varful acului;

-se introduce acul atasat la seringa in muschi;

-se aspira pentru verificarea pozitiei acului fata de vasul de sange;

-se introduce lent solutia de injectat;

-se extrage acul printr-o miscare ferma;

-se comprima locul respectiv cu un tampon steril imbibat in alcool sanitar

-nursa se spala pe maini;

-reorganizarea locului de munca;

-urmarirea bolnavului pentru a surprinde eventualele reactii adverse la medicamente.

B. TEHNICA INJECTIEI INTRAVENOASE.

Consta in introducerea substantelor medicamentaose lichide in organism direct in torentul circulator prin intermediul unui ac adaptat la seringa.

Scopul terapeutic la diferite substante;

explorator - pentru administrarea substantelor de contrast radiologic.
Tehnica: pregatirea bolnavului:

psihica: explicandu-i necesitatea acestei tehnici pentru, tratarea bolii sale, locul injectarii si eventualele reactii pe care le va prezenta in timpul injectiei;

fizica: se aseaza bolnavul in pozitie confortabila de decubit dorsal sau pe scaun cu spatar protejat de un prosop si o aleza.

Materialele necesare

-seringi de unica folosinta in ambalaj original, integru, steril;

-ace sterile de unica folosinta pentru aspirarea medicamentelor (L=38 mm, D= 1 mm, cu bizou lung) si injectarea solutiei medicamentaose cu L = 25 mm, diametrul = 6/10 - 7/10 si bizou scurt;

-solutie sterila de injectat, izotona sau hipertona ce se resorb instantaneu in circulatie, in fiole integre, care mai intai se identifica;

-garou, tampoane sterile din vata si tifon, manusi sterile;

-solutii dezinfectante sterile (alcool sanitar rectificat la 70 );

-pile din metal pentru deschiderea fiolelor;

-lampa spirt pentru flambare;

-tavita renala;

-musama si aleza;

-prosop;

-trusa antisoc.

Tehnica propriu-zisa:

-se spala mainile cu apa si sapun;

-se verifica ambalajul seringii si acului;

-se verifica termenul de valabilitate al sterilizarii seringii;

-se verifica integritatea fiolelor sau flaconul, eticheta, doza, termenul de valabilitate si aspectul solutiei;

-se indeparteaza ambalajul seringii, se adapteaza acul pentru aspirat solutia, acoperit cu mansoul de protectie si se aseaza pe o compresa sterila.

-se procedeaza la aspirarea continutului fiolelor dupa: golirea lichidului din varful fiolei prin miscari de rotatie, dezinfectarea gatului fiolei prin flambare sau stergere cu tamponul imbibat in alcool, dupa care se flambeaza pila de otel si se taie gatul fiolei. Apoi se deschide fiola astfel: cu mana stanga se tine fiola, iar cu policele si cu indexul mainii drepte protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei; se trece gura fiolei deschise deasupra flacarii, apoi se introduce acul in fiola deschisa tinuta intre policele, indexul si degetul mijlociu al mainii stangi, seringa fiind tinuta in mana dreapta.

-se aspira solutia fin fiola, retragand pistonul cu indexul si policele mainii drepte, avand grija ca bitoul acului sa fie permanent acoperit cu solutia de aspirat, fiola rasturnandu-se progresiv cu orificiul in jos.

-se indeparteaza aerul din seringa tinuta in pozitie verticala cu acul in sus, prin impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin varful acului;

- se schimba acul de aspirat cu eel folosit pentru injectarea solutiei medicamentoase.

Pentru dizolvarea pulberilor se procedeaza astfel:

-se aspira solventul in seringa (ser fiziologic, apa distilata, sau alt solvent special);

-se indeparteaza capacelul metalic al flaconului, se dezinfecteaza dopul de cauciuc si se asteapta evaporarea alcoolului;

-se patrunde cu acul prin dopul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa;

-se scoate acul din flacon si se agita pana la completa dizolvare a pulberii.

Pentru aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc se procedeaza astfel:

-se dezinfecteaza dopul de cauciuc si se asteapta evaporarea alcoolului;

-se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi expirata;

-se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon pana la nivelul dopului si se introduce aerul;

-se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub actiunea presiunii din interiorul flaconului;

-acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectarea solutiei medicamentoase;

-se alege locul punctiei venoase;

-se aplica garoul pe bratul bolnavului la unirea a doua treimi superioare cu treimea inferioara a acestuia pentru a evidentia vena de punctionat;

-se dezinfecteaza locul injectiei;

-se efectueaza punctionareavenei cu acul introdus in directia fluxului sanguin, perforarea tegumentului facandu-se in directie usor oblica, pana simtim senzatia unui gol elastic, dupa care se schimba directia acului in sensul axului longitudinal al venei si se inainteaza in interiorul ei inca 1-1,5 cm;

-se controleaza daca acul este in vena prin aspirare;

-se desface garoul;

-se injecteaza lent, sprijinind seringa cu mana stanga si impingand pistonul seringii cu policele mainii si indexul mainii drepte;

-se verifica periodic prin aspirare, daca suntem in vena;

-la terminarea injectarii solutiei se retrage brusc acul din vena pe directia pe care 1-am introdus;

-se aplica tamponul imbibat cu alcool pe locul injectarii, efectuand o usoara compresiune, dar fara a flecta bratul;

-se supravegheaza bolnavul un timp variabil dupa injectare in raport cu starea lui generala si solutia injectata. Incidente si accidente:

-flebalgie prin introducerea rapida a solutiei sau a unor substante iritante;

-periflebita prin inflamatia tesutului perivenos;

-hematom;

-embolie gazoasa prin introducerea aerului in vena;

-embolie grasoasa prin introducere de substante uleioase, ambele ducand la embolie pulmonara si deces;

-soc alergic;

-lipotimie pana la soc dureros;

-colaps.

ANEXA 3. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU

RECOLTARI DE SANGE PENTRU EFECTUAREA

ANALIZELOR DE LABORATOR.

CONDITII GENERALE DE RECOLTARE: recoltarea probelor se face in general dimineata, ne memancate, cu exceptia urgentelor medico-chirurgicale.

Materiale necesare:

-ace de punctie venoasa, cu mandren, steriel;

-seringi sterile de diverse capacitati sau seringi de unica folosinta, in ambalaj original, integm;

-garou, vata si tampoane sterile;

-substante dezinfectante si degresante sterile (alcool sanitar 70°, alcool iodat, eter sau benzina iodata);

-stativ cu eprubete sterile, uscate, goale sau cu substanta anticoagulanta in functie de tipul analizei cerute;

-musama, aleza, prosop pentru sprijinirea bratului si protejarea patului;

-trusa antisoc.

Timpi de executie:

-se informeaza bolnavul privind necesitatea recoltarii analizelor de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

-pregatirea materialelor pe o masuta acoperita cu camp steril si aducerea masutei la patul bolnavului;

-spalarea mainilor nursei cu apa calda si sapun;

-se pozitioneaza bolnavul in decubit dorsal cu bratul in usoara abductie si in extensie maxima;

-se fixeaza acul pe amboul seringii cu ajutorul pensei ;

-se fixeaza garoul pe bratul bolnavului;

-se dezinfecteaza tegumentele la locul ales pentru punctie venoasa;

-cu mana stanga se fixeaza vena, exercitand o compresiune usoara si o tractiune in jos, cu ajutorul policelui, a tesutului vecin;

-seringa cu acul atasat se tine in mana dreapta, bine fixata intre police si restul degetelor;

-acul se introduce in directia fluxului sanguin, perforarea tegumentului facandu-se in directie usor oblica pana simtim senzatia de gol elastic, dupa care se schimba directia acului in sensul axului longitudinal al venei si se inainteaza in interiorul ei inca 1-1,5 cm;

-se aspira pentru verificarea pozitiei acului in vena;

-se recolteaza sangele necesar pentru analizele cerute;

-dupa recoltare se extrage acul si se scoate garoul, recoltandu-se mai intal analizele care necesita staza;

-se comprima locul punctiei cu un tampon de vata sau de tifon steril imbibat in alcool sanitar 70°;

-se spune bolnavului sa nu flecteze bratul dupa scoaterea acului, ci doar sa exercite o usoara compresiune pe tampon;

-se noteaza epmbetele cu proba recoltata si se due la laborator etichetate astfel: numele si prenumele bolnavului, sectia si salonul unde este intemat, precum si analiza solicitata;

-nursa se spala pe maini si procedeaza la

-reamenajarea locului de munca. Recoltarea sangelui s-a facut pentru urmatoarele analize uzuale:

Hemoleucograma completa: are ca valori normale urmatoarele:

Hb = 11-14 g/dl sange; Ht = 40-43%; H=4,5-5,5 mil./mmc; R = 0,5 - 1,8 din valoarea hematiilor; tr = 150-300000/mmc; L= 5-8000/mmc; Formula leucocitara: NS = 60%; NNS= 3%; L = 27-30%; E=l-4%; B=0-1% ; M = 5-15%;

VSH: se recolteaza cu seringa de 2 ml.in care s-au aspirat 0,4 ml citrat
de sodiu 3,8 % si 1,6 ml sange. Valori normale:

1 h - barbati: 5-8 mm; femei: 8-12 mm;

2 h - barbati: 10/14 mm; femei: 12-20 mm.

Uree: se recolteaza 5 ml sange fara anticoagulant; Valoarea normala: 20-40 mg/dl;

Glicemie: se recolteaza 2 ml sange pe florura de sodiu, iar valoarea normala variaza cu metoda de determinare; in medie este de 80-120 mg/dl;

Fibrinogenul: se recolteaza in seringa de 5 ml, recoltand 4,5 ml sange venos pe 0,5 ml florura de sodiu 3,8 %; Valoarea normala = 200-400 mg/dl;

Colesterolul: se recolteaza 5 ml sange venos; Valoarea normala: 160-220 mg/dl;

Bilirubinemia: BT = 1 -1,2 mg/dl din care: BD = 0,25 mg/dl; BI = BT-BD

Teste de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange pe 0,5 ml oxalat de potasiu 2%, amestecandu-se rapid; TQ = 10-18 secunde. Valoarea medie = 14 secunde. - VDRL-ul se recolteaza astfel:

-Materiale necesare:

-seringa uscata si sterila;

-ac steril;

-garou;

-eprubete uscate, sterile, acoperite cu dop de vata. Pentru evitarea hemolizei se vor folosi o seringa si o eprubeta uscata si spalata cu ser fiziologic steril. Rezultate foarte bune se obtin prin recoltarea directa in eprubeta cu acul fara seringa.

Se recolteaza 5 ml sange, se lasa sangele sa coaguleze, dupa coagulare se desprinde cheagul cu o bacheta de sticla de peretele eprubetei si se lasa la temperatura camerei 30 minute pentru a se produce retractia cheagului: se decanteaza apoi serul aspirandu-1 cu o pipeta Pasteur, curata, uscata, si sterilizata, avand grija ca in serul decantat sa nu ajunga resturi din cheag.

Un ser nehemolizat are o culoare verzuie si este complet transparent, o coloratie roz denotand ca serul este hemolizat sau contine eritrocite.

Rezultatul se exprima prin notare cu + sau -, astfel:

+ + + = intens pozitiv;

= pozitiv;

= slab pozitiv;

- = rezultat normal.

ANEXA 4. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMEN SUMAR DE URINA.

CONDITII    GENERALE DE RECOLTARE: Analiza    se efectueaza din jetul mijlociu al primei emisii de urina din ziua respectiva, colectata intr-un recipient curat. - Timpi de executie:

-se anunta bolnavul in seara dinaintea examinarii privind modul de recoltare si importanta acestei examinari;

-dimineata, inainte de recoltare se efectueaza toaleta organelor genitale cu apa calduta si sapun;

-recoltarea se face din jetul mijlociu al primei emisii de urina;

-se trimite recipientul la laborator insotit de urmatoarele date: numele si prenumele, sectia, denumirea analizei cerute.

Examenul sumar de urina cuprinde determinarea urmatorilor parametri:

-densitate = normal 1012 - 1027;

-albumina = normal - absenta;

-glucoza = normal - absenta sau urme;

-pigmenti biliari = normal - absenti;

-urobilinogen = normal - absenti;

-corpi cetonici = normal - absenti.

In sediment se cerceteaza:

-epiteliile = normal - rare;

-numarul hematiilor = normal - absente sau rare, pana la 1000/ml;

-numarul leucocitelor = normal - absente sau rare, pana la 2000/ml;

-cilindrii = normal - absenti;

-cristale = normal - absente;

- flora microbiana = normal - absenta sau rara.

ANEXA 5. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMEN

MRF

Pregatirea psihica: se explica bolnavului conditiile in care va fi
efectuata examinarea si importanta acestui examen pentru diagnosticarea bolii
sale .

-Bolnavul va fi condus de catre nursa la serviciul de radiologie, impreuna cu foaia de observatie.

-Se va explica bolnavului cum sa se comporte in timpul examinarii (va efectua cateva miscari de respiratie, iar radiografia se va face in apnee, dupa un inspir profund);

Pregatirea fizica:

-se dezbraca complet regiunea toracica;

-se indeparteaza obiectele radioopace;

-se aseaza bolnavul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si
coatele aduse inainte, cu pieptul apropiat de ecran sau de caseta ce protejeaza
filmul; -dupa inregistrare bolnavul va fi ajutat sa se imbrace si va fi condus

in salon;

-se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic efectuat, data si cine 1-a efectuat.

ANEXA 6. PREGATIREA BOLNAVULUI PENTRU EXAMENUL EKG.

Pregatirea bolnavului:

-psihica: pentru indepartarea factorilor emotionali se va transporta bolnavul cu 10-15 minute inaintea inregistrarii pentru a se adapta cu sala de inregistrare si I se va explica in ce consta tehnica, precum si faptul ca este o tehnica inofensiva necesara pentru precizarea diagnosticului;

-fizica; bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si va pastra repausul fizic 10-15 minute inaintea inregistrarii.

Tehnica

-bolnavul va fi culcat comod pe canapea, dezbracat si va fi rugat sa-si relaxeze musculatura;

-se verifica impamantarea aparatului;

-se monteaza electrozii de inregistrare pe membre si regiunea precordiala;

-se efectueaza etalonarea aparatului si apoi se efectueaza inregistrarea propriu-zisa a traseului EKG;

-se imbraca bolnavul dupa ce in prealabil se indeparteaza electrozii si se sterg tegumentele de solutia electroconductoare si se transporta la salon;

-pe traseul EKG se noteaza: numele si prenumele bolnavului, varsta, inaltimea,eventuala medicatie folosita in timpul examinarii, data si ora inregistrarii, viteza de derulare a hartiei si semnatura celei care a inregistrat traseul;

-se inregistreaza rezultatul in foaia de observatie.

ANEXA 7. EXAMENUL ECHOGRAFIC ABDOMINAL

ECHOGRAFIA este o metoda exploratorie neinvaziva ce consta in vizualizarea undelor ultra sonice reflectate de un cristal piezoelectric.

Echografia abdominala se efectueaza pentru vizualizarea imaginilor de la nivelul aparatului digestiv atat a organelor cavitare cat si a celor parenchimatoase, fund necesara o minima pregatire prealabila corespunzatoare : bolnavul A jeune si in ultimele 24-72 de ore nu va consuma alimente fermentescibile ce ar produce meteorism abdominal.

Echografia permite fie vizualizarea directa a imaginilor de cercetat, fie inregistrarea lor pe o hartie speciala permitand analizarea lor ulterioara.

CAPITOLUL V CONCLUZII

Colica biliara (veziculara sau hepatica) este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei biliare si se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare.

Cel mai frecvent durerea apare brusc, mai ales noaptea si este de intensitate violenta.

Antecedentele bolnavilor cu afectiuni biliare cunosc deseori prezenta unor afectiuni ca hepatita epidemica, febra tifoida, diverse septicemii, afectiuni ale tubului digestiv ca: boala ulceroasa, colitele, apendicitele.

La femei, un rol important il au sarcinile repetate, afectiunile ginecologice si dereglarile hormonale.

Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica a afectiunilor colecistului. Frecvent in acest fel debuteaza simptomatologia litiazei biliare cu dureri de foarte mare intensitate, localizate in epigastru si/ sau in hipocondrul drept, cu iradiere de obicei ascendenta, in hemitoracele drept (la baza), in umarul drept, interscapular si pe traiectul nervului frenic.

Afectiunea este relativ frecventa, fund cunoscuta din antichitate dupa cum reiese din scrierile lui SYLVATICUS.

In ceea ce priveste epidemiologia in ultimii ani, insa, incidenta pare sa fie in continua crestere, paralel cu cresterea nivelului de trai si a duratei medii de viata.

La femei frecventa se situeaza injur de 5% in a treia decada de viata si peste 30% in cea de-a saptea. Chiar daca este mai frecventa la varstnici, poate fi insa intalnita la orice varsta, chiar si la copii.

Cresterea incidentei odata cu varsta a fost explicata prin accentuarea stazei veziculare la batrani (viata sedentara, aport alimentar relativ mai redus, mobilitatea diafragmatica diminuata, secretie de colecistochinina mai scazuta), prin sporirea vascozitatii bilei, prin micsorarea biligenezei (si deci o modificare in compozitia bilei), prin hipercolesterolemie si prin deficitul de secretie in hormoni sexuali. Femeile prezinta fenomene clinice de litiaza biliara de aproximativ trei ori mai mare si mai frecvent decat la barbati.

Rolul factorilor genetici a fost sugeral de marea frecventa a litiazei biliare in anumite tari (Europa, Orientul Mijociu si SUA): 7,5-22%, in contrast cu absenta afectiunii in alte zone geografice (Indonezia si Africa Centrala) sau raritatea ei (India). Tot prin factori genetici se explica incidenta impresionanta a calculilor biliari la femeile din unele triburi de indieni americani (triburile PIMA si CHIPERVA) care fac litiaza biliara in proportie de peste 50%.

S-au stabilit unele legaturi intre sexe, zona geografica, pe de o parte, si natura calculilor, pe de alta parte. In emisfera nordica par sa predomine calculi formati din colesterol si carbonat de calciu iar in zonele tropicale cei de bilirubinat de calciu.

Intre sexe, frecventa la femei este superioara: raportul femei/barhati fiind de 4/1-5/1.

In ceea ce priveste mortalitatea prin colica biliara nil a fost semnalata, colica fiind cauza indirecta de deces prin agravarea unei colecistite acute sau a complicatiilor acesteia.

In etiopatogenia colicii biliare intervin factori multiplii.

Intre acestia factorii endocrini sunt de prima importanta, frecventa crescuta la sexul feminin ca si graviditatea fiind favorizanta pentru formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu secretie interna in aceasta afectiune.

Terenul poate interveni activ in aparitia litiazei biliare, astfel: diabetul, obezitatea, litiaza renala, guta, astmul bronsic, unele forme de reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni.

Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de grasimi, proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare .

Din punct de vedere patogenic procesul de formare a calculilor biliari rezulta prin actiunea unui mecanism complex la care participa interactiunea mai multor factori:

fizico-chimici;

metabolici;

mecanici(staza)

infectiosi.

La factorii favorizanti se adauga deficitul de saturatie in saruri biliare si excesul alimentar de vitamine din complexul B.

Formarea microcristalelor constituie al doilea timp al litogenezei. In acest proces intervin pigmenti biliari, proteine, bacterii. Astfel din microcristalele precipitale se vor forma calculii propriu-zisi, modicariile colesterolului constituiend un factor favorizant important.

Cresterea calculilor este determinate de prezenta in continuare a acelorasi conditii care au produs initial litogeneza. Dimpotriva atunci cand actiunea factorilor litogenetici inceteaza, calculii raman la volumul lor initial si rar pot chiar diminua.

Din punct de vedere anatomo-patologic in compozitia calculilor exista diferente importante dupa zona geografica si dupa sex.

Foarte putini calculi sunt puri, cel mai frecvent fiind compusi din mai multe substante. Se poate vorbi totusi de o predominanta bilirubinica, colesterolica. Calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celule, resturi celulare, bacterii, mucus), peste care se depun colesterol sau saruri biliare sau ambele, ceea ce face ca ei sa fie de mai multe tipuri: bilirubinat de calciu, colesterol, carbonat de calciu, palmitat de calciu.

In cantitati mai mici pot intra in compozitia lor si: clorura de sodiu; apatita, acidul palmitic, proteine, cuprul, fierul, magneziu.

Structura calculilor poate fi studiata prin spectroscopic in lumina infrarosie.

Colica biliara constituie manifestarea clinica cea mai caracteristica pentru simptomatologia litiazei biliare.

Durerea se datoreaza unor contractu spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare urmate de cresteri ale presiunii din arborele biliar.

Din punct de vedere clinic durerii trebuie sa ii descriem caracterele: modul de debut, manifestarile prodromale, locul debutului, intensitatea, iradierea, manifestarile dispeptice asociate(greturi, varasturi, febra, icter sau subicter), conditiile de diminuare a durerii, relatia cu mesele si regimul igieno-dietetic al bolnavului, conditiile in care cedeaza in urma tratamentului medicamentos, hidromineral si igieno-dietetic.

DIAGNOSTICUL POZITTV al colicii biliare se bazeaza pe existenta durerii intense, cu sediul, iradierea si caracterele descrise, durere care frecvent imobilizeaza pe bolnav la pat, acesta isi reduce instinctiv chiar si miscarile respiratorii si il obliga sa ia pozitie antalgica.

De asemenea diagnosticul este sugerat prin palpare, care evidentiaza o sensibilitate vie in epigastrul si hipocondrul drept, o senzatie de tensiune sau chiar aparare musculara reflexa; rareori, dar de o mare importanta pentru diagnostic, este intalnita posibilitatea palparii chiar a unei vezicule biliare in tensiune si foarte dureroasa.

Examenul radiologic confirma diagnosticul si uneori cauza colicilor biliare ale bolnavului, evidentiind prezenta calculilor.

Ca examene paraclinice pentru stabilirea diagnosticului pozitiv si diferential al colicii biliare se utilizeaza in principal urmatoarele: ecografia, examenul radiografic pe gol, examenul sangelui ce indica cresterea leucocitelor, VSH-ului, bilirubinemiei, transaminazelor si in situatia atingerii pancreasului si a amilazelor precum si examenul sumar de urina ce poate evidentia prezenta pigmentilor biliari si a sarurilor biliare, eventual in sediment prezenta cristalelor de bilirubinat de calciu.

Dintre examenele uzuale se mai pot utiliza: colecistografia cu substante iodate de contrast de tip Razebil, colangiografia intravenoasa precum si alte examene paraclinice care cuprind o serie de examene ce evidentiaza existenta infectiei.

Unele greutati de diagnostic le putem intampina in cazul colicilor biliare atipice, mai ales ca localizare a durerii sau in care tabloul este determinat de unele fenomene de insotire (ileus paralitic, frison urmat de ascensiune termica, dar fara dureri sau doar cu o modesta jena in hipocondrul drept).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

In discutia diagnosticului diferential trebuie avute in vedere cele doua circumstante in care se poate prezenta, de obicei, bolnavul suferind:

o in colica biliara sau la scurt timp dupa o colica;

o cu fenomene asa-zise 'de dispepsie biliara'.

In prezetna colicii biliare trebuie facut diagnosticul diferential cu alte accidente paroxistice similare prin intensitatea simptomelor si unele fenomene de insotire; aceste paroxisme dureroase au cateodata sediul durerii in aceeasi regiune ca si colica biliara, ori intr-o zona foarte apropiata ca de exemplu: colica renala, apendicita acuta, ulcerul gastroduodenal penetrant sau perforant, pancreatita acuta.

Mai pot intra cateodata in discutie afectiuni pleuropulmonare, cardiopatia ischemica dureroasa (angina pectorala), ocluzia arterei mezenterice, hernia hiatala, colonul iritabil si apendicita cronica ce pot ridica probleme de diagnostic diferential, diferentierea realizandu-se in baza simptomatologiei clinice si indeosebi a examenelor paraclinice.

EVOLUTIA este destul de imprevizibila, colica putand fi pasagera dar putand ajunge si la evolutie cu crize subintrande sau insotindu-se de complicatii grave.Daca in unele cazuri calculii ce provoaca colica biliara pot ramane latenti toata viata, in alte situatii pot fi foarte zgomotosi la scurt timp, dupa formarea lor. Dupa lungi perioade de liniste pot sa apara numeroase si frecvente colici, uncori chiar subintrante.

O colica biliara nu este de obicei periculoasa si in marea majoritate a cazurilor nu este urmata de complicatii. Fenomenul de repetare a colicilor face insa din individ un mare suferind, iar pe masura ce frecventa lor creste, sporeste si riscul complicatiilor.

Dintre COMPLICATIILE colicii biliare:

colecistita acuta constituie cea mai frecventa complicatie. Poate determina abcese pericolecistice, fistule, abcese hepatice, gangrena colecistica sau perforatii libere in marea cavitate peritoneala;

hidrocolecistul precede deseori colecistita acuta litiazica;

litiaza coledociana;

fistula biliara este deseori consecinta unei ulceratii locale produse de insusi prezenta calculilor ce erodeaza peretele colecistic;

ileusul biliar.

Alte complicatii posibile sunt: hemobilia, pancreatitele acute, forme medii de evolutie si hepatitele cronice satelite.

PROGNOSTICUL ramane putin grav, in general, fiind dependent de prezenta sau absenta calculilor, a complicatiilor, de respectarea regimului igieno-dietetic si de prezenta inflamatiilor si infectiilor supraadaugate. Prognosticul quo ad vitam este favorabil iar prognosticul imediat este dependent de cele mentionate mai sus.

In ceea ce priveste TRATAMENTUL colicii biliare acesta este profilactic si curativ.

Tratamentul profilactic se refera in principal la respectarea regimului igieno dietetic si impiedicarea aparitiei conditiilor ce due la perturbarea echilibrului coloidal intre constituentii normali ai bilei.

Aceasta este insa evident numai una din conditiile ce trebuiesc respectate pentru a preintampina aparitia colicilor biliare.

Tratamentul hidromineral este recomandabil abia, la eel putin o luna de la ultima colica, statiunile indicate fiind Sangeorz-Bai, Slanic Moldova si Olanesti fiind folosite si proceduri fizice sub forma de aplicatii locale de namol, diatermie si unde ultra scurte in doze moderate.

Tratamentul curativ al eolieii biliare este eminamente medical incluzand urmatoarele elemente:

bolnavul va ramane in repaus absolut la pat iar pe regiunea hipocondrului drept se vor face aplicatii calde; in caz ca exista febra se va aplica o punga cu gheata.

regimul alimentar va fi hidric pentru minimum 24h constand in: ceai, limonada, sue de fructe, apoi se va trece progresiv la supe de zarzavat strecurate, cu gris, iaurt, iar mai tarziu piureuri de legume, cartofi, paste fainoase, compot incat dupa 4-5 zile se va trece la dieta litiziacului cronic.

Trebuie diferentiata atitudinea terapeutica in colica biliara, de cea aplicata in afara episoadelor colicative, in cazurile in care nu s-a decis interventia chirurgicala.

In afara perioadelor dureroase bolnavi pot tolera doze mici de coleretice (Fiobilin, Colebil, Anghirol) si cure hidrominerale cu ape bicarbonatate sodice in cantitate mica si diluate (de exemplu apa de la Slanic - Moldova).

Curele hidrominerale cu ape sulfuroase si magneziene se pot efectua la eel putin o luna de la ultima colica biliara in statiunile balneare: Sangeorz-Bai, Slanic Moldova si Olanesti.

In ceea ce priveste procesul de nursing am urmarit 3 cazuri diagnosticate cu colica biliara imbunatatindu-mi cunostiintele teoretice si pregatirea practica referitoare la aceasta afectiunte.

BIBLIOGRAFIE

TITIRCA, L Urgente medico-chimrgicale pentru cadre medii, Ed.

'Viata medicala romaneasca' Bucuresti, 2000

TITIRCA, L Ghid de nursing.2001

TITIRCA, L Tehnici de evaluare si ingrijire a bolnavilor, Ed.

'Viata medicala romaneasca', Bucuresti, 2001.

TITIRCA, L Breviar de explorari functionale §i

ingrijiri speciale ale bolnavilor . Ed. 'Viata medicala romaneasca' , Bucuresti, 2000

MOZES, C Tehnica ingrijirii bolnavului. Vol.I-II. Ed. Medicala,

Bucuresti, 2001

BALTA, G ingrijiri generale si speciale ale bolnavilor. Vol. I-1I.

Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1981,1994.

REPCIUC, E Anatomia omului. Viscere. Ed. Medicala. Bucuresti,

VOICULESCU, M Boli infectioase, Vol.l-II. Ed. Medicala. Bucuresti,

BULIGESCU, L Bolile ficatului si cailor biliare. Vol.1, Ed. Medicala,

Bucuresti, 1981.

MORARU, I Anatomic patologica. Vol. II. Ed. Medicala, Bucuresti

BORUNDEL, A Medicina interna si specialitati inrudite pentru scolile

sanitare postliceale, Editura All. Bucuresti 2001.