Arsuri termice

ARSURI TERMICE

Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezata pentru tesuturile vii in momentul in care depaseste 46s C.

Etiopatogenie

Frecventa Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20-60 de ani ca urmare a accidentelor casnice si de munca cu usoara predominanta la femei. Accidentele casnice sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale.

Patogenie Modificarile  instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau in:

• Degradare enzimatica inca de la 46s C (leziunile ce apar pana la 60s C si in timp scurt de expunere sunt reversibile).
• Necroze de coagulare la peste 60s C.
• Caramelizarea glucidelor la peste 180s C.
• Carbonizare la peste 600s C.
• Calcinare la peste 1000s C.

Etiologie Energiile lezate pot fi cedate de diferiti factori fizici. Principalele lor caracteristici generale sunt:

Flacara de peste 700-800 s C genereaza energie termica constanta pe toata durata actiunii ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-o escara. Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii. Incindiile sunt cele mai frecvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara.

Substantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind dau nastere la arsuri  prin explozii. Ca particularitate a acestora este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie poate determina distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact chiar fara a aprinde obiectele si imbracamintea.

Lichidele fierbinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu depasesc 100s C dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor actiona timp indelungat pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de contact.

Arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale topite provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cele mai multe ori limitate ca intinder. Atitudinea terapeutica fata de ele este caracteristica respectiv excizia- grefare precoce (E G P).

Clasificare

In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profunzime:

Gradul I caracterizat prin edem si durere cu tulburari de dinamica circulatorie si permeabilitate capilara ca si prin eliberare de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica, nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum in cateva zile.

Gradul II caracterizat prin flictena cu lichid clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superioare pana la stratul bazal germinativ, permite regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula in stratul creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate determinand flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face deregula per primam intentione in 10-12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia.

Gradul III este caracterizat prin flictena cu continut serosanguinolent si derm de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului precum si grosimi variabile din derm. In continuare partea din dermul restant se va putea escarifica consecinta a extinderii trombozei in vasele acestuia.

In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului in arsurile de gradul III vindecarea naturala, spontana este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu surprize respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate, hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motive, in special pentru regiunile functionale (mana este pe primul plan) arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare spontana, vindecarea a se obtine in aproximativ 3 saptamani prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restante in dermul nelezat.

In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale.

Gradul IV leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte, constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii.

In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica se poate constata o culoare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramelizare), la alb-cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm pot fi vizibile dand impresia unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde snt insensibile.

Dupa suprafata arsa arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse exprimate in procente.

La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9) dupa care suprafata corpului este impartita in 11 regiuni (cap, 2 membre superioare, 2 parti anterioare ale membrelor inferioare, 2 parti posterioare ale membrelor inferioare, anterior torace,anterior abdomen, posterior torace, posterior abdomen), fiecare regiune reprezentand 9% plus organe genitale 1%.

Indicele prognostic (IP) reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime. El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii. Valoric exista mai multe aspecte al IP:

• IP= 0-40 evolutie fara complicatii.
• IP= 40-60 evolutie cu posibile complicatii.
• IP= 60-80 evolutie cu complicatii in 50 % din cazuri.
• IP= 80-100 complicatii majoritare.
• IP= 100-140 apare posibilitatea deceselor.
• IP= 140-160 decese in 50 % din cazuri.
• IP= 180-200 decesele predomina.
• IP peste 200 decesele sunt regula.

Indicele prognostic e agravat de:

Varste extreme (copii, batrani)

Situatii biologice (pubertate, sarcina);

Tare organice (diabet, neoplazii, denutritie);

Traumatisme asociate.

Fiziopatologie

Arsura ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale prezentate in toate etapele evolutive ale bolii a caror intensitate este in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce asigura compensarea.

Leziunea locala de arsura

Leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand intreruperea continuitatii tegumentului din cauza extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si mediul exterior. Este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu gradientul termic si timpul de actiune.

Leziunea de arsura este o entitate dinamica, neglijata la inceput ea se poate aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura.

Evolutia leziunii locale poate fi influentata de:

Utilizarea in primul ajutor a apei reci: scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive.

• Hipoxia din plaga reprezinta un mediu ostil vindecarii.

Infectia creste anoxia, acidoza, in aceste conditii vindecarea fiind compromisa.

Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite mecanisme:

In arsurile superficiale ce pastreaza integritatea celulelor stratului bazal germinativ vindecarea se face prin germinarea acestora;

In arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama  dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea rezervelor epiteliale.

In arsurile profunde extradermice unde toate rezervele epiteliale au fost ditruse, vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect trebuie grefate.

Raspunsul sistemic la agresiunea termica

Organismul arsului, direct proportional cu amploarea leziunii locale declanseaza reactii de adaptare , care, la randul lor pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice.

Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor. Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20 % si de profunzime medie.

Boala arsului are o evolutie dinamica, stadiala, ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii, iar un tratament necorespunzator sau necomplicat in timp util poate determina o evolutie grava.

Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin:

Prezenta mai multor sindroame;

Conduita terapeutica specifica;

Anumita evolutie;

Complicatii specifice.

Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive, desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceasi traiectorie evolutiva.

Stadiul I- primele 3 zile- perioada socului postcombustional.

Se caracterizeaza prin grave pierderi lichidiene. Actiunea corecta, la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii. Daca tratamentul este corect la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte:

• Parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal;
• Constienta prezenta, absenta agitatiei psihomotorie;
• Diureza restabilita (50 ml / h);
• Tranzit intestinal reluat.

Stadiul II - zilele  4- 21, perioada metaagresionala dismetabolica. Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie, organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara.

Aceasta periada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite:

Zilele 4 - 6 remiterea edemelor, daca bolnavul a fost corect ingrijit, determina criza poliurica;

Ziua 9 este cea in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale;

• Ziua 12 poate caracteriza debutul decompensarii renale;

Complicatii digestive, HDS pot aparea in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave;

CID, complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 de zile.

La finele acestei perioade, bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel: arsurile de gr.III vindecate; escarele de gr.IV detasate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele.

Stadiul III - zilele 21 - 60 perioada chirurgicala.

In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general, intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil. Grefarea intre zilele 21 - 28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus.

Stadiul IV - socul cronic

Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator, de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava. Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse. Consecutiv existentei acestei plagi se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutritie, la varstnici sau la alte persoane tarate este posibil sa constatam aspectul de soc cronic inaintea celor 60 de zile. Starea generala se caracterizeaza prin casexie, areactivitate, adinamie, prostatie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretante, fetide, fara tendinta de reparare. Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare.

Fiziopatologia bolii generale a arsului

Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului (BGA). Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si in suprafete mai mici (10 - 15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor tarati sau cu leziuni inhalatorii.

Din punct de vedere fiziopatologic BGA parcurge doua etape esentiale, partial suprapuse peste cele clinice:

A.    Etapa de soc hipovolemic

B.    Etapa sindromului inflamator acut sistemic SRIS

A. Socul hipovolemic se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza progresiv in primele ore, ducand la exitus in absenta interventiei terapeutice.

Cauzele principale ale hipovolemiei care generaza socul arsilor in primele zile de evolutie:

Edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza principala a edemilor din zona arsa. Spre deosebire de alte socuri hipovolemice, pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea continand pana la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este de a compensa aceste pierderi prin administrare de cristaloizi sau coloizi in cantitati suficiente.

Edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura.

Transportul masiv de apa si natriu spre sectorul intracelular. Cauza afectarii pompe de natriu poate fi hipoxia celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta unui factor circulant plasmatic generat de soc.

In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice, instalandu-se hemoconcentratia, factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei.

Mecanisme compensatorii de raspuns ale organismului:centralizarea circulatiei prin vasoconstrictie splanhnica si renala; reducerea eliminarilor de natriu si apa.

Manifestari organice:

• Statusul cardiovacular caracterizat prin reducerea debitului cardiac;
• Cresterea rezistentei vasculare sistemice si pulmonare;
• Scaderea contractilitatii miocardice.

Disfunctia miocardica ar putea fi prevenita prin reechilibrare hidroelectrolitica precoce si agresiva: rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia si ischemia din cursul socului datorita:

- vasoconstrictiei arteriolei eferente- scaderea filtrarii glomerulare- insuficienta renala acuta functionala.

- cresterii reabsortiei tubulare de apa si natriu sub actiunea aldosteronului, ai ADH.

Rezultatul afectarii renale este oliguria. Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml/ h este un obiectiv esential al tratamentului. Insuficienta in corectarea suferintelor renale de cauza functionala duce la instalarea insuficientei renale acuta prin necroza tubulara.

Tubul digestiv este si el afectat cu producerea unei necroze a mucoasei intestinale cu denudari importante si hemoragii intinse. Principalul efect este disfunctia barierei intestinale cu doua consecinte esentiale:

- translocatia bacteriana care devine un factor patogenic pentru SRIS.

- cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale care accentueaza pierderile lichidiene.

Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agraveaza statusul bolnavului. Mucoasa gastrica ischemica rezista cu dificultate la agresiunea acida si apar ulceratii de stres si instalare HDS. Administrarea de blocanti de receptor H2 pare sa amelioreze evolutia si chiar sa impiedice aparitia acestor complicatii.

B. b. ocrineSindromul de raspuns inflamator este o reactie generala a organismului uman la agresiuni variate.

Modificari endocrine in SRIS

Raspunsul endocrin al marelui ars se incadreaza in schema generala a raspunsului de stres. Se produce o crestere a sintezei de catecolamine, glucocorticoizi, glucagon.

Modificari metabolice in SRIS

Metabolismul este unul dintre ansamblurile cele mai afectate din cadrul inflamatiei sistemice ca urmare a actiunii conjugate a citokinelor si a hormonilor de stres.

Principalele modificari sunt:

• Consumul energetic total crescut de 2 - 4 ori fata de normal;
• Metabolismul glucidic profund alterat. Vom intalni niveluri ale glicemiei mai mari .

Metabolismul proteic profund afectat sub actiunea citokinelor creste productia hepatica de faza acuta scazand cea de albumina. Se reduce astfel presiunea coloid-osmotica precum si sinteza unor proteine plasmatice cu importante functii fiziologice. Acelasi complex citochimic- hormonal produce o balantaproteica negativa cu utilizarea aminoacizilor pentru productia de energie si nu pentru refacerea tesuturilor afectate de arsura.

Metabolismul lipidic participa la aceste modificari sub stimularea catecolaminelor lipoliza fiind puternic crescuta.

In concluzie arsul are o rata metabolica crescuta, este subfebril, produce glucoza in exces, consuma proteinele in scopuri energetica si isi  pierde lent depozitele adipoase. Eforturile terapeutice sunt majore si contracareaza cu greu aceste tulburari.

Imunitatea este una din functiile profund deprimate de catre arsura fapt dovedit de: susceptibilitatea crescuta la infectii; supravietuirea homogrefelor pentru un timp mai indelungat decat la subiectii sanatosi; scaderea raspunsului limfocitelor T la mitogeni.

Tulburari hematologice: anemia- desi in perioada de soc marele ars prezinta hemoconcentratie aceasta se datoreaza marilor pierderi plasmatice si mascheaza deficitul real in eritrocite. Principalele caracteristici ale anemiei sunt hemolitica, hipocromo, hiporegenerativa. Leucocitele sufera modificari ale numarului si ale functiilor care sunt puternic afectate. Echilibrul fluido- coagulant: in faza acuta trombocitele scad ca numar in sange datorita consumului masiv la nivelul plagii arse, in zilele urmatoare revin la valori normale iar dupa 14 zile apare o usoara trombocitara. Aparitia trombocitopeniei este un factor de prognostic grav ea fiind asociata cu alte semne ale CID.

Afectarea pulmonara

Poate fi directa in cadrul leziunilor inhalatorii sau secundara. Mai exista si posibilitatea aparitiei emboliei pulmonare ca urmare a statusului hipercoagulant al arsului.

Asa cum se observa BGA afecteaza toate organele si sistemele chiar in absenta fenomenelor septice. De aceea tratamentul chirurgical si de terapie intensiva trebuie sa fie agresiv si coordonat pentru a-i oferi marelui ars o sansa de supravietuire.

Clinic

Clinica arsurilor este in functie de gravitatea plagilor arse si are in vedere leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune manifestat prin semne generale.

Semnele locale privesc leziunea ca atare in functie de profunzime.

Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune si sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii. Sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa epitelizarea plagilor pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura

Paraclinic

Se vor efectua: probele uzuale; monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei electroforzei , ionogramei; explorari specifice unor aparate si siteme.

Complicatii

Pot aparea complicatii:

• Pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii:

Cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarct miocardic, hipotensiune arteriala, tromboze, embolii.

Digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatte, enterocolite.

• Renale: rinichi de soc, IRA, IRC.
• Hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzional.

Septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde, septicemii.

Neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come.

Cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiilor cronice sub forma unor carcinoame scuamoase.

Sechelele sunt rezultatul arsurilor profunde intinse si al infectiilor si sunt reprezentate de:

- cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide ce aduc prejudicii estetice sau functionale;

- retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori articulare;

- distrugeri de organe: ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte inestetice care necesita plastii.

- alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente cronice.

Tratamentul

1. Masuri de prim ajutor se acorda la locul accidentului si constau in:

- scoaterea rapida din mediul termic, dus la aer curat si culcat orizontal;

- stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente;

- explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul respiratie artificiala, masaj cardiac);

- aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic.

- daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor;

- daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide;

- transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu suprafata mai mare de 5%;

In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav va fi codificata astfel:

obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente fiziologice si patologice, conditiile accidentului);

efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii);

se va incep profilaxia antitetanica;

recoltarea de sange si urina pntru efectuarea unor prime analize de urgenta (HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sanguina, grup sanguin);

insamantari bacteriologice de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica toaleta tegumentara;

efectuarea unei bai generale;

asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si reechilibrarea hidroelectrolitica se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura.

prelucrarea arsurii este de dorit sa se faca in sala de operatie;

inceperea profilaxiei antipiocianice: ser si vaccin;

asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerariul urmat de bolnav;

la salon bolnavul va beneficia de: pozitia elevata a membrelor afectate de arsuri, temperatura ambianta de 28 - 30 s C, patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa-l izoleze de ambient, oxigenoterapie intermitenta.

2. Tratamentul local

Scopul tratamentului local:

• crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie;
• diminuarea oierderilor lichidiene si provenirea tulburarilor ischemice;
• limitarea agravarii leziunilor;
• limitarea resorbtiei de toxine;
• diminuarea fenomenelor algice;
• evitarea reactiilor alergice sau hipersensibilizante;
• protectia bacteriana, mentinerea sub control a infectiei;
• grabirea detasarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare;
• protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii;
• vindecare leziunilor sa se produca rapid cu minimum de sechele estetice sau functionale.

3. Tratament general

Principalii parametri clinici de supraveghere:

- diureza mentinuta intre 30 - 5 ml/ ora

- tensiunea;

- pulsul;

- respiratia: bolnavul trebuie sa permita un ritm respirator normal, se va administra oxigen pe sonda nazala;

- aspectul mucoaselor si tegumentelor: umede, calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor;

- bolnavul sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri, orice stare de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza cel mai adesea hipoxiei;

- clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului.

Examinari paraclinice utile in conducerea tratamentului: hemoglobina, hematocrit, glicemie, uree sangvina, electroliti, rezerva alcalina, gaze sangvine, ph sangvin. O reanimarea a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate evolutia in dinamica cel putin de 2 - 3 ori pe zi a acestor parametri biologici.

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20 - 25% din suprafata corpului.

Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula: ml / 24 h= suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii.

Solutiile perfuzate sunt:

- cristaloide (50 %) NaCl, glucoza izotona, ringer lactat;

- macromoleculare (50 %) dextran 40, manitol, sange.

Ingredientele moleculelor perfuzate:

- 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperandu-se cu dextran 40;

- 2/3 cristaloide;

- solutiile administrate vor fi izotone si izoterme.

Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a constantelor biologice.

Asigurarea respiratiei si oxigenarea tesuturilor

Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice precum si la cei intoxicati cu CO2; CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie.

In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea bolnavului si respiratie asistata.

Prevenirea infectiilor

Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezentarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesaturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa iar la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectru larg.

Suportul nutritional

Initial la bolnavii gravi se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat mai precoce a alimentatiei normale cu glucide 75% si proteine 25% care sa asigure aproximativ 5000 calorii pe zi.

Asocierea altor tratamente

Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra:

- anticoagulante (heparina);

- antienzime pancreatice;

- insulina;

- pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici.

Nu se administreaza:

- corticoizi deoarece sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei;

- sedativedeoarece pot masca o agravare a socului;

- procaina care intrerupe mecanismele vasopresoare;

- unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe.

Chirurgia arsilor

Clinic aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsilor care nu se vindeca spntan in trei saptamani care inlud arsurile intermediare si profunde.

Tratamentul chirurgical prinde doua mari grupe de interventii:

• Excizia - grefare precoce
• Grefarea plagilor granulare

Excizia - grefare precoce

Consta in indepartarea escarei si acoperirea patului iviabil rezultat cu autogrefe sau substituent de pieke.

Avantajele acestei metode:

- reduce riscurile septice prin acoperirea rapida a plagilor;

- ameleoreaza statusul metabolic al pacientului;

- ameleoreaza mortalitatatea;

- reduce durata spitalizarii;

- permite obtinerea unor cicatrici de o mai buna calitate;

- reduce costurile.

Indicatiile acestei metode:
- arsurile profunde gr.IV indiferent de localizare si suprafata;

- arsurile intermediare gr.III profunde cu precadere in zonele cu valoare functionala sporita;

- arsurile chimice;

- electrocutarile.

Contraindicatiile:

- instabilitate hemodinamica;

- anemie cu Hb sub 7g/dl sau Ht sub 25%;

- hipoproteinemie sub 4g/dl.

Grefarea plagilor granulare

Reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai vechi dar este o interventie care se practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive la medic a multora dintre pacientii cu arsuri profunde.

Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturala a arsurilor de gr.IV sau a celor intermediare profunde. Tesutul granular este un tesut conujunctivo - vascular cu mare capacitate proliferativa format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti.

O plaga granulara ideala pentru grefat ( eutrofica ) trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina.

Mijloace de acoperire:

Clasice: - autogrefele expandate sau nu

- izogrefele ( hemogrefele provenite de la gemeni identici)

Moderne care folosesc culturi celulare in vitro:

- autokeratinocitele de cultura

- pielea artificiala formata din derm rezultat prin cultivarea fibroblastilor pe retele resorbabile sintetice sau in geluri de colagen asociate cu epiderm produs prin cultivarea invitro a keratinocitelor provenit de la pacienti.