Placa dentara

Placa dentara

1. Mecanisme

Placa dentara, foarte mult investigata in ultimii ani, s-a dovedit a fi in etapa de debut, rezultatul adeziunii bacteriene. Aceasta este o caracteristica comuna bacteriilor patogene sau nepatogene si consta in tendinta generala a acestora de a se agrega intre ele si de a adera in final la diferite substraturi cum sunt suprafetele mucoase si cele dentare. Instrumentul adeziunii, cercetat si el intens in ultimii ani, este reprezentat de adezine (extrem de variate) din care cele mai comune pentru multe bacterii patogene sunt fimbriile.

Fimbriile sunt formatii tubulare rigide extrem de numeroase care favorizeaza legarea bacteriilor intre ele si impreuna de diferitele substraturi. In plus, adeziunea bacteriana se caracterizeaza si prin fenomenul de recunoastere specifica. Desi codul chimic al acesteia nu este cu certitudine identificat nici la nivelul smaltului si nici la cel al peliculei bacteriene, in mod obligatoriu unele bacterii sunt numeroase in rezervorul salivar cum este, de exemplu, Streptococcus mutans, in timp ce Streptococcus salivarius, foarte frecvent la acest nivel, nu trece decat limitat in pelicula.

In etapele urmatoare apar si fenomenele de aderenta suplimentara ca rezultat al influentei a doi factori si anume a tulpinilor de Streptococcus mutans care sintetizeaza polizaharizi extracelulari (respectiv glucanul si fructanul), precum si a zaharozei ca substrat obligatoriu pentru biosinteza. Modificarea substratului utilizat pentru sinteza, prin inlocuirea zaharozei cu maltoza, glucoza sau fructoza, determina producerea unor tipuri de polizaharizi solubili si, in consecinta, formarea unor placi subtiri instabile si lipsite de nocivitate. Sinteza de fructan, dar mai ales de glucan, duce la constituirea pe suprafata celulei bacteriene a unei pasle de filamente polizaharidice care formeaza asa-numitul glicocalix, prin care Streptococcus mutans (determinant cariogen) adera pe suprafata smaltului si devine un colonizant stabil al suprafetei dentare. In continuare, reteaua de fibre polizaharidice se comporta ca o adevarata suprafata functionala pentru coloniile bacteriene, carora le creeaza conditii favorabile de "agatare", de nutritie si de multiplicare, necesare in mediile competitive asa cum este si cavitatea orala.

De asemenea, glicocalixul este acela care ofera protectie multiplicarii microbiene prin impiedicarea fagocitarii de catre leucocite si impiedicarea actiunii anticorpilor. In felul acesta se pun, in final, bazele dezvoltarii calitative a placii bacteriene, iar determinantul cariogenic al Streptococcus mutans este aderenta acestuia pe suprafata dentara, in mecanismul careia sunt implicate, pe de o parte, echipamentul enzimatic extracelular, iar, pe de alta parte particularitatile din dieta gazdei.

Odata initiata placa dentara continua sa se populeze si cu o serie de invadatori bacterieni secundari, astfel incat, in final se concentreaza o cantitate foarte mare de germeni, la care se adauga elementele din saliva si resturi alimentare, dar, mai ales, hidratii de carbon care formeaza principalul substrat metabolizabil. In consecinta, la adapostul placii bacteriene se formeaza si se acumuleaza acid care constituie principala sursa de agresivitate, decisiva pentru initierea leziunilor de carie. Cantitatea de acid astfel acumulata este dependenta, pe de o parte, de cantitatea de germeni selectionati si de activitatea enzimatica desfasurata la nivelul placii, pe de alta parte, de cantitatea de substrat metabolizabil disponibil pentru degradare.

Agresivitatea placii, reprezentata de aciditatea ei, este dependenta si de alti factori, de exemplu de vechimea si grosimea acesteia, precum si de interventia sistemelor tampon salivare. Astfel, la inceputul dezvoltarii lor, placile tinere sunt subtiri si cu structura miceliana. In aceasta situatie substratul metabolizabil patrunde mai usor, este rapid transformat in acid fiind neutralizat de sistemele tampon salivare.

In consecinta, la nivelul placilor tinere si subtiri, exista conditii pentru scaderea rapida a pH-ului, urmata de o redresare tot asa de rapida a acestuia. La nivelul placilor maturizate si ermetice, dimpotriva, scaderea lenta a pH-ului se mentine la nivele coborate timp indelungat. Debutul cariei dentare nu se declanseaza in decursul unui singur atac acid, ci prin repetarea lui, intrerupta de faze de reparatie. Aceasta evolutie depinde de intensitatea activitatii enzimatice a placii sau interventia sistemelor tampon, intregul proces putandu-se extinde pe o perioada considerabila de timp.

2 Clasificarea placilor dentare

Pe baza acestor aspecte se pot diferentia placile bacteriene in cariogene si necariogene.

Placile cariogene s-ar caracteriza prin urmatoarele aspecte:

nivele crescute de Streptococcus mutans si stocarea unor cantitati mari de polizaharizi intracelulari;

sinteza crescuta de polizaharizi extracelulari;

rata crescuta de formare a acizilor.

Placile necariogene se caracterizeaza prin urmatoarele aspecte:

proportii crescute Streptococcus mutans si Actinomyces;

proportii crescute de bacterii care produc dextranaza, enzima care desface dextranul;

cantitate mare de Veilonella alcalescens, bacterie care utilizeza acidul lactic pentru metabolism si pe care il transforma in acizi mai slabi cum sunt acidul acetic si propionic.

In lumina acestor observatii potentialul cariogen al placilor bacteriene nu este rezultatul numai al unui anumit nivel de acumulare, ci si cel al unei anumite specificitati bacteriene.

In consecinta, colonizarea suprafetelor dentare este dictata de fenomenul adeziunii si cunoasterii specifice care reprezinta determinismul ecologic major. In felul acesta, fiecare zona din cavitatea orala se populeaza cu anumite specii bacteriene, acestea fiind unice si diferite.

3. Factorii care pot influenta compozitia placii dentare

Structura placii dentare este dependenta de un proces dinamic de formare si acumulare ce creeaza un ecosistem complex. Se considera ca este necesara interventia unor factori complecsi care realizeaza un variat sistem de interactiuni, urmat de formarea placii dentare.

Varsta pacientului

S-a observat ca o serie de specii bacteriene prezente in placa dentara predomina la anumite varste.

Astfel  P. melaninogenicus si speciile de spirochete sunt, in general, absente in placa indivizilor de varsta prescolara; A. naeslundii predomina la copiii mici.

Unele specii de lactobacili sunt diferite la adulti decat la copii, unde predomina L. casei.

Varsta placii

Compozitia bacteriana din primele stagii ale placii dentare influenteaza compozitia placii din stadiile avansate. Asa cum arata cercetarile anterioare in fazele initiale predomina streptococii, in particular S. sanguis. La maturizare compozitia placii include o flora complexa Gram pozitiva si Gram negativa. La ultimii se adauga anaerobii. Acestia sunt influentati de doi factori importanti: potentialul redox si igiena cavitatii orale, cu rol in favorizarea producerii conditiilor de anaerobioza.

Dieta alimentara

O dieta bogata in zaharuri (glucoza) favorizeaza formarea placii la nivelul careia se acumuleaza S. mutans, neisserii, lactobacili, veilonelle.

O dieta redusa in zaharuri, continand zarahuri fermentate cum ar fi xilitol, provoaca o reducere a populatiei de S. mutans.

Speciile de S. mutans provoaca o demineralizare precoce, creeaza un pH acid, favorizand microclimatul pentru acumulari in placa dentara.

Factori dependenti de habitat

Morfologia dintelui si a gingiei influenteaza microflora placii dentare.

Leziuni ale tesuturilor, fisuri gingivale, favorizeaza scaderea rapida a potentialului redox, furnizarea de factori nutritivi, cum ar fi aminoacizi, α -2 globulina necesari unor microorganisme cum ar fi Bacteroides asacharalyticus si Treponema denticola. Lactobacilii, enterococii, cum ar fi S. fecalis, colonizeaza initial leziunile carioase, iar in timpul secund se pot gasi si in alte zone.

Antibioticele

Terapia cu antibiotice prelungita poate selectiona specii rezistente si aparitia candidozei orale.

4. Compozitia bacteriana a placii dentare

Studii efectuate pe un numar mare de oameni au demonstrat prezenta de specii bacteriene stabile in placa dentara.

Cea mai mare parte sunt streptococi dintre care s-au indentificat: S. mutans,   S. sanguis, S. mitis, S. milleri si S. salivarius.

Bacilii filamentosi Gram pozitivi dominanti sunt A. naeslundii, A. israelii. Cocii Gram negativi anaerobi frecvent izolati din placa sunt speciile Veillonella parvula si V. alcalescens.

Gradul activitatii metabolice din ecosistem poate influenta potentialul redox. Astfel, odata cu scaderea potentialului redox, se poate nota imediat o crestere a florei anaerobe. Speciile anaerobe izolate sunt: Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterium,  Peptostreptococcus, Bifidobacterium si Leptotrichia.