Vicii de rotatie si fixatie ale intestinului

Vicii de rotatie si fixatie ale intestinului

Malrotatia se refera la lipsa rotatiei, rotatia incompleta sau rotatia inversa a intestinului subtire si gros in perioada embrionara. Se intalneste rar si afecteaza de 2 ori mai des sexul masculin.

Rotatia normala: La sfarsitul primei luni de viata embrionara intestinul primitiv se afla situat pe linia mediana. In urmatoarele 6 saptamani intestinul creste mai repede decat cavitatea celomica. In acest timp ficatul se dezvolta mult si obliga intestinul sa patrunda in vezicula ombilicala. Ansa intestinala iese si patrunde in cavitatea celomica in doua puncte care corespund jonctiunii duodenojejunale si ileocolice. In timp ce intestinul ramane in vezicula ombilicala, ansa intestinala in punctele de iesire si intrare sufera miscari de rotatie in jurul axului format de artera mezenterica superioara. Miscarea de rotatie se face de la stanga la dreapta contrar acelor de ceasornic. Spre varsta de 10 saptamani cavitatea abdominala se dezvolta suficient pentru ca sa permita reintegrarea intestinului. Aceasta reintegrare se face prin continuitatea miscarilor de rotatie in jurul axului mezenteric. Astfel ansa duodenojejunala trece inapoia si in stanga vaselor mezenterice continuand miscarea de rotatie cu inca 180˚. Ajunsa in aceasta pozitie se fixeaza definitiv prin coalescenta, dupa ce a descris un arc de cerc de 270˚, formand unghiul lui Treitz.

Ansa cecocolica urmeaza in aceeasi maniera miscarile ansei duodenojejunale. La inceput aceasta ansa se afla sub artera mezenterica. Prima miscare de 90˚ o situeaza la stanga arterei. Urmatoarele miscari de 180˚ aduc cecul in dreapta arterei mezenterice incrucisand-o anterior. Astfel la sfarsitul lunii a 3-a si ansa colica a parcurs miscarea de rotatie de 270˚ si se afla situata in hipocondrul drept. In continuare cecul se dezvolta si ajunge la nastere in fosa iliaca dreapta. Miscarile celor doua anse si ale intregului tract intestinal se fac simultan. Unele parti ale intestinului ca duodenul, colonul ascendent si descendent se fixeaza dupa rotatie la peretele abdominal posterior.

Anatomie patologica In acest proces complicat de rotatie pot surveni multe greseli si imperfectiuni. Procesul de rotatie se poate opri in orice stadiu sau se efectueaza uneori chiar in sens invers, rezultind mai multe variante anatomopatologice:

-Lipsa oricarei rotatii se intalneste rar. Mezenterul comun coboara vertical pe linia mediana. Ocazional aceasta situatie se intalneste in omfalocel si laparoschizis.

-Mezenterul comun este o varianta in care rotatia intestinului s-a oprit dupa stadiul primitiv al rotatiei de 90˚. In aceasta forma unghiul duodenojejunal ramane in dreapta arterei mezenterice superioare, iar cecul si restul colonului se afla in partea stanga a abdomenului. Malformatia adeseori este bine tolerata.

-Malrotatia reuneste sub acest termen o larga varietate de vicii de rotatie intestinale. Forma anatomopatologica cea mai comuna este oprirea rotatiei in stadiul de 180˚, cand cecul se afla pe linie mediana sau putin in dreapta, incrucisand anterior artera mezenterica superioara. In aceasta pozitie ligamentul parietocolic (brida Ladd) trece peste portiunea a 2-a a duodenului si o stenozeaza. Intestinul apare suspendat pe axul arterei mezenterice, lipsit de insertia larga a mezenterului la peretele abdominal posterior. Volvulusul prin rasucirea in jurul pivotului vascular mezenteric este complicatia cea mai frecventa. El cuprinde aproape in totalitate intestinul subtire si evolueaza rapid spre necroza si gangrena.

Simptome. Pot apare in primele zile dupa nastere la peste jumatate din cazuri. Ele constau in semne de obstructie partiala sau totala a tranzitului digestiv. Varsaturile bilioase sunt primele semne de debut. Varsaturile frecvente si in jet arata sediul inalt al ocluziei intestinale. Deoarece in malrotatie este vorba de obstructii incomplete (stenoze), tranzitul meconial si ulterior alimentar sunt normale. Odata cu instalarea volvulusului in scaun poate aparea sange inainte de oprirea completa a tranzitului. Distensia abdomenului nu este un semn constant. Ea devine manifesta in caz de volvulus si se exagereaza pe masura ce se instaleaza gangrena intestinului volvulat. Manifestarile clinice nu sunt suficiente pentru diagnosticul diferential cu alte malformatii obstructive.

Examenul radiologic aduce unele precizari. Radiografia pe gol si in ortostatism evidentiaza o distensie aerata a stomacului si duodenului. Radiografia cu bariu arata ca in prima ansa jejunala ajunge putina substanta, mai ales in caz de volvulus (imagine in tirbuson).

Tratament. In prezenta varsaturilor bilioase suntem obligati sa cautam cauza lor obstructiva. Fara a cauta prea multe detalii radiologice, este bine sa indrumam aceste cazuri cat mai repede intr-un serviciu de chirurgie pediatrica, unde exista posibilitati de precizare diagnostica. Pericolul volvularii intestinului este complicatia cea mai grava si cea mai frecventa. In cateva ore intestinul subtire sufera leziuni grave ischemice, adesea ireversibile. Daca este necesara reechilibrarea hidroelectrolitica, ea trebuie facuta pe masura pierderilor si pe parcursul transportului, fara sa se prelungeasca in detrimentul interventiei chirurgicale.