PREZENTARE DE CAZ (deces prin accident de circulatie, ca urmare a unui infarct de miocard survenit in timpul conducerii autovehicului)

PREZENTARE DE CAZ (deces prin accident de circulatie, ca urmare a unui infarct de miocard survenit in timpul  conducerii autovehicului)

Date de ancheta

Numitul F.G., de sex barbatesc, in varsta de 44 ani, casatorit, de profesie ofiter, cu domiciliul in municipiul Craiova, a decedat in dimineata zilei de 11.08.2004 intr-un accident de circulatie.

Constatari la autopsie

A. Examenul extern al cadavrului:

Cadavrul este al unei persoane de sex barbatesc, in varsta de 44 ani, cu tesutul musculo-adipos bine reprezentat.

1. Semnele mortii reale: lividitati de culoare violacee-palida, dispuse pe partile dorsale ale trunchiului si membrelor, aflate in stadiul de imbibitie; rigiditate cadaverica prezenta, generalizata, semne de exteriorizare a putrefactiei nu prezinta.

2. Semne de violenta:

pe frunte, median, multiple echimoze rosii violacee, de forme si marimi diferite, cea mai mare de 1/1 cm, cea mai mica de 0,5/0,5cm;

pe obrazul stang, echimoza rosie violacee palida, de 4/2 cm, centrata de o excoriatie de 1/0,5 cm, acoperita de o crusta bruna;

pe fata laterala dreapta a toracelui, excoriatie orizontala, acoperita de crusta brun-roscata, palida, de 4/0,5 cm;

in regiunea pectorala stanga, echimoza violacee-palida, de 6/4 cm;

pe fata laterala stanga a toracelui, in 1/3 mijlocie, multiple excoriatii de forme si marimi diferite, cea mai mare de 1/1 cm, cea mai mica de 0,5/0,5 cm;

in regiunea lombara, median, excoriatie orizontala, acoperita cu crusta brun-roscata, palida, de 6/0,5 cm;

pe genunchiul drept, anterior, lateral si median, multiple plagi, unele cu margini drepte si unghiuri ascutite, fund in 'V', altele cu margini neregulate, discret infiltrate, fundul plagilor fiind reprezentat de planul musculo-tendinos subiacent tegumentelor, de 7/3 cm;

pe genunchiul stang si in 1/3 superioara a gambei stangi, multiple plagi de forme si marimi diferite, cu margini neregulate, cu reactie vitala minima, fundul plagilor fiind reprezentat de planul musculo-tendinos subiacent tegumentelor, cea mai mare de 2/0,5 cm, cea mai mica de l/1 cm;

3. Semne diverse: cianoza intensa a patului unghial.

B. Examenul intern al cadavrului:

1. Capul: Tesuturile moi pericraniene multiple infiltrate hemoragice, cel mai mare de 2/2 cm, cel mai mic de 1/1 cm, corespunzator echimozelor frontale.

Oasele craniului integre, pe sectiune de 0,7-0,9 cm grosime pe linia de fierastruie.

Dura mater integra, alb-sidefie, sinusul longitudinal superior gol.

Leptomeningele: pe suprafata emisferei cerebrale stangi aspect hemoragic ce nu dispare la spalare cu apa, intins la nivelul lobului parietal si temporal stang.

Vasele de la baza creierului prezinta traiect discret sinuos, pereti partial opacifiati, usor indurati.

Suprafata creierului: circumvolutii aplatizate, santuri sterse.

Creier: substanta cenusie roz-cenusie, umeda; substanta alba, in ambii lobi frontali, prezinta numeroase puncte hemoragice ce nu dispar la spalare cu apa si radere.

Ventriculii contin lichid cefalo-rahidian clar, in cantitate moderata; plexuri coroide violacee palide, moi, umede.

Gura: buzele discret cianotice, integre, limba prezinta mucoasa cenusie, lumenul gol.

2. Gatul: partile moi integre, de aspect normal.

Faringele: mucoasa rosiatica, lumen gol.

Tiroida: pe suprafata si sectiune de culoare rosietica palida.

Esofagul: mucoasa cenusie, pliuri pastrate.

Caile respiratorii superioare: mucoasa cenusie, lumen gol.

3. Toracele: peretele osos si muscular: la nivelul musculaturii toracelui anterior, infiltrat hemoragic dispus sub forma unui arc de cerc, incepand de la manubriul sternal spre dreapta si in jos, terminandu-se la nivelul coastei a X-a pe linia axilara anterioara, lat de 4 cm, lung de 25 cm. Fractura completa a manubriului, cu infiltrate hemoragice perifocale. Fractura arcurilor costale drepte II -X pe linia medioclaviculara, cu infiltrate hemoragice perifocale. Fractura arcurilor costale stangi II-IX pe linia axilara anterioara, cu infiltrate hemoragice perifocale minime, infiltrat hemoragic in grasimea retrosternala, de 8/4 cm.

Cavitatile pleurale contin 2800 ml sange lichid, de culoare roscat­-negricioasa.

Pleurele prezinta rupturi ale pleurei parietale, corespunzatoare focarelor de fracturi costale.

Plamanii: smulgere din hil a pediculului pulmonar drept; pe suprafata si sectiune rozati-cenusii-palizi.

Pericardul fibros si seros, la nivelul atriului drept, prezinta o ruptura aproximativ circulara, cu margini neregulate, zdrentuite, cu discrete infiltrate hemoragice, de 4/3 cm.

Cordul: dimensiuni 10/8/4 cm, cavitatile cordului goale; endocardul elastic, transparent, neted lucios; miocardul: la nivelul atriului drept se constata o ruptura cu margini franjurate, neregulate, discret infiltrate, de forma aproximativ ovalara, de 5/4 cm. Miocardul ventricular stang, pe sectiune castaniu-palid, masurand 3,2 cm, iar cel drept, 1,5 cm. In grosimea miocardului ventricular stang, catre varful inimii, o zona cenusiu-albicioasa, relativ bine determinata de restul miocardului de 2/1, 5/1 cm, cu elasticitate pierduta. Catre baza ventriculului stang, antero-lateral, o zona de 2/2 cm, cu caracter usor hemoragic, bine delimitata de tesutul miocardic inconjurator.

Vasele mari: intima galbuie, multe depozite cenusii-galbui izolate si confluente, de consistenta dura.

Coronarele prezinta un traiect sinuos, cu peretii indurati, ingrosati, se sectioneaza greu, lumenul mult diminuat; coronarele sectionate transversal prezinta lumenul semilunar catre varful cordului.

4. Abdomenul: peritoneul integru, fara infiltrate hemoragice. Cavitatea peritoneala contine putin lichid sero-citrin.

Mezenterul este larg si mobil.

Stomacul prezinta mucoasa cenusie, plicaturata; lumen gol.

Intestinele prezinta mucoasa alb-rozata, plicele transversale prezente, cu lumen cu continut corespunzator segmentului.

Ficatul: capsula neteda, lucioasa, transparenta; pe suprafata si sectiune    brun-roscat palid; se scurge sange in cantitate redusa.

Pancreasul: pe suprafata si sectiune roz-galbui palid.

Splina: capsula lucioasa, neteda, transparenta, pe sectiune violacee palida, cu puncte fine albicioase.

Suprarenalele: corticala galben-portocalie; medulara palid-rosietica.

Rinichii: capsula lucioasa, neteda, transparenta, usor decolabila; pe suprafata rosii-brun palizi; pe sectiune, corticala rosie-galbui palida, medulara rosie palida.

Organele genitale exteme si interne normal conformate si dezvoltate.

5. Scheletul: Fractura completa a manubriului sternal, cu infiltrate hemoragice perifocale. Fractura arcurilor costale drepte II-X pe linia medio­claviculara, cu infiltrate hemoragice perifocale. Fractura arcurilor costale stangi II-IX pe linia axilara anterioara, cu infiltrate hemoragice perifocale minime.

Diagnostic anatomo-patologic macroscopic

Excoriatii, plagi taiate, plagi contuze.

Fractura manubriului sternal si a coastelor II-X pe limia medio-claviculara dreapta si II-IX pe linia axilara anterioara stanga cu infiltrate hemoragice focale si perifocale.

Smulgerea pediculului pulmonar din hilul drept.

Ruptura atriului drept.

Hemotorax.

Infarct miocardic recent si vechi.

Ateromatoza aorto-coronariana.

Examene complementare solicitate

1. Buletin de analiza toxicologica alcoolemie absent alcoolul etilic.

2. Examen histopatologic: cord: miocard cu structurile contractile sterse, edem, fibroza si lipomatoza interstitiala, cu disocierea si, uneori, fragmentarea fibrelor miocardice; artere coronare cu intima ingrosata neuniform, cu endoteliul intrerupt si tromboze parietale; staza si microtromboze arteriolare (vezi fig. 1-9). Diagnostic: Miocardoscleroza. Infarcte miocardice in stadii evolutive diferite. Ateroscleroza coronariana.

Figura nr. 1: Aorta-hemoragie in placa de aterom si calcificari     Coloratie H.E., ob.20

Figura nr. 2: Miocard: infiltrat hemoragic + lipomatoza   Coloratie H.E., ob.10

Figura nr. 3: Miocard-leziuni distrofice, infiltrat inflamator Coloratie H.E. ob.20

Figura nr. 4: Infarct miocardic acut Coloratie H.E., ob.10

CONCLUZII

1. Moartea numitului F.G., in varsta de 44 ani, a fost violenta.

2. Ea s-a datorat hemoragiei interne, urmare a rupturii de atriu drept, pe fondul unui infarct de miocard, urmarea unei ateromaze aorto-coronariene.

3. Leziunile de violenta s-au produs prin lovire cu / si de corpuri dure, intepare taiere si comprimarea toracelui intre doua planuri de rezistenta, in conditiile accidentului de trafic rutier suferit.

4. In sangele recoltat la autopsie, nu s-a constatat prezenta alcoolului etilic.

CONCLUZII

1. Contrar tendintei generale de scadere a incidentei deceselor prin boli cardiovasculare manifestate pe plan mondial, in lotul studiat de noi (morti subite inregistrate in judetul Dolj, in intervalul 2004-2008) tendinta este de crestere evidenta.

2. Sexul barbatesc este cel mai afectat; pe langa factorii de risc unanim recunoscuti, intervenind si intensificarea traficului rutier, afectiunile cardio­vasculare cu evolutie supraacuta surprinzandu-i, uneori, departe de domiciliu.

3. Decesele prin afectiuni cardio-vasculare au prevalat in mediul rural, dar in ultimul an si in 2006 s-a constatat o inversare a raportului in favoarea celor provenite din mediul urban.

4. Studiul confirma datele clasice din literatura de specialitate privitoare la grupele de varsta cele mai afectate: ele au fost in mod constant cele situate in a doua jumatate a duratei medie de viata, respectiv cele de peste 40 ani; fiind foarte rare, cazurile cu varste mai mici merita sa fie studiate individual din punct de vedere stiintific, tocmai datorita caracterului lor deosebit.

5. Repartitia pe luni calendaristice nu este relevanta statistic: tendintei de crestere a incidentei in lunile reci ale anului i se opune, uneori, un varf statistic in lunile caniculare; ambele aspecte fiind totusi in concordanta cu prezenta factorilor de risc cunoscuti.

6. Decesul a survenit pe fondul intoxicatiei etilice la circa jumatate din cazuri; din nou se constata prevalenta celor de sex barbatesc, mai ales la valori mari ale alcoolemiei, aspect ce trebuie integrat factorilor de risc mai sus mentionati in lucrare.

7. Dintre afectiunile cauzatoare de deces, cele mai frecvente au fost miocardopatiile ischemice, pe fondul sclerozei arteriale sistemice, conform dictonului 'varsta omului este varsta arterelor sale'.

8. In vederea urmaririi statistice a fenomenului, se impune stabilirea unei conduite unitare in formularea diagnosticului de deces si a stabilirii cauzei medicale a mortii.

9. Gradul de confirmare histopatologica a diagnosticului macroscopic si chiar clinic s-a imbunatatit simtitor in ultimii ani, ceea ce denota o crestere a calitatii profesionale a actului medical implicat.

10. Tocmai din acest motiv, se impune sporirea dotarii cu mijloace de investigatie moderne atat a unitatilor medicale cu profil clinic, cat si a serviciilor de anatomie patologica si medico-legale.

BIBLIOGRAFIE

AMBROSION1 E; BACCHELLI S; BORGHI C 1996 Oct -  ­L'integrazione delle opzioni terapeutiche e i candidati al trattamento: ABC del postinfarto. Ann Ital Med Int.; 11 Suppl 2: 132S-138S.

ANTON M; POPESCU P - 1989 - Moartea subita (de cauza cardiaca) ­a 25-a consfatuire anuala de cardiologie, Mamaia.

AUMONT MC; COHEN SOLAL A; HIMBERT D; STEG PG; PAILLOLE C - 1992 ian - Mort subite dans l'insuffisance cardiaque. Analyse et prevention. Presse Med. 4-11; 2 1(1): 33-8

BURKE L - 1990 - Alteration in cardiac function. In: Patho-physiology PORTH CM (edit.) J.B. Lippincott Cmp. Phyladelphia, p: 331-402

CARP C. Tratat de cardiologie. Ed. Med. Nationala 2002, Cap XXX,  932-954

CLELAND JG, ERHARDT L; MURRAY G; HALL AS; BALL SG 1997 Jan - Effect of ramipril on morbidity and mode of death among survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. A report from the AIRE Study Investigators. Comment in: Eur Heart J; 18(1 ): 3-4

COBBE SM; PYE MP - 1992 May-Jun - Approaches to experimental arrhythmias in heart failure. Tlierapie. 47(3): 181-6

COSIN AGUILAR J BAYES DE LUNA A; NAVARRO LOPEZ F; NAVARRO LIMA A 1996 act Muerte subita eu insuficiencia cardiaca (MUSIC). Rev Esp Cardiol. 49(10): 732-40

CURCA G. C., DRUGESCU N., ARDELEANU C, CEAUSU M.,: Repere de investigare in moartea subita cardiaca la adultul tanar, Rom J Leg Med 16 (1) 2008, 57-66

DEKKER JM; SCHOUTEN EG; KLOOTWIJK P; POOL J; KROMHOUT D ST - 1995 May - segment and T wave characteristics as indicators of coronary heart disease risk: the Zutphen Study J Am con Cardiol. 25(6): 1321-6

DERMENGIU D., Curs de medicina legala, Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti 2005, 26-53

DRUGESCU N. - 1995 - Moartea subita. In: BELIS V.(red.) Tratat de medicina legala. Ed. Medicala, Bucuresti, p: 237-250

GORGELS AP; VOS MA; SMEETS JL; WELLENS ID - 1992 act. ­Ventricular arrhythmias in heart failure. Am J Cardiol. 70(10): 37C-43C

GEORGESCU L; TUDOSE N; POTENCZ E Morfopatologie. Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti, p: 191-231

GHERASIM L; CINTEZA M - 1985 - Fiziopatologia circulatiei coronariene. In: TEODORESCU EXARCU (red.) Fiziologia si fiziopatologia circulatiei. VoI. II. Ed. Medicala, Bucuresti, p: 1081-1161

GRIMM M; GRIMM G; ZUCKERMANN A; WIESELTHALER G; FEUERSTEIN M; DANESCHV AR H; SCHMIEDINGER H; SCHREINER W; WOLNER E; LAUFER G - 1995 Apr. - 1321-6 ICD therapy in survivors of sudden cardiac death awaiting heart transplantation. Ann Thorac Surg. 59(4): 916-20

KALISKA C; KMEC P - 1996 Aug. .. Autonomie nervous system tests in the classification of patients at risk for sudden cardiac death. Bratisl Lek Listy. 97(8): 473-8

KENDALL MJ; LYNCH KP; HJALMARSON A; KJEKSHUS J - 1995 sep 1 - Betablockers and sudden cardiac death. Ann Intern Med. 123(5): 358-67

KROBER SM; WERNER HD; KAISERLING E - 1993 Jul - Ruptur einer Echinokokkuszyste im Herzseptum als Ursache des plotzlichen Herztods. Pathologe. 14(4): 223-6

MAGE DT; DONNER EM A - 1995 Nov - genetic hypothesis for cause of death during the 1952 London Fog. Med Hypothheses. 45(5): 481-5

MONSUEZ JJ; PAPON BJ; LACHURIE ML; PASSERON J - 1995 Mar .. Sudden cardiac death in heart failure: the role of abnormal repolarization. Circulation. 15; 91(6): 1899-900

MOSER DK; STEVENSON WG; WOO MA; STEVENSON LW - 1994 act. - Timing of sudden death in patients with heart failure - see comments- J Am con Cardiol.

MYERBURG, ROBERT J. "Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death" in Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine 7^th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2005

PAMBUCCIAN G - 1980 - Morfopatologia aparatului cardiovascular. In: MORARU 1. (red.) Anatomie patologica voI. II, Ed. Medicala, Bucuresti, p: 5-78

PAUL T; LUHMER 1; TRAPPE HJ; KLEIN H; FIEGUTH HG; BRAUER C; SCHARPWINKEL U; KALLFELZ HC - 1993 Aug. - Der automatische implantierbare Kardioverter-Defibrillator zur Verhutung des plotzlichen Herztodes bei Kindern und JugendIichen. Z Kardiol. 82(8): 466-73

RAMPP T; VON ESSEN R 30 - 1995 Joo 20 - Jahre Mitralklappenprolaps: was ist gebhieben? Fortschr Med. 113(17): 257-62

SASA Y AMA S - 1993 May .. prognosis of heart failure aud factors influencing mortality. Nippon Rinsho.51(5): 1379-92

SCRIPCARU G - 1971 - Aspecte anatomopatologice particulare ale mortii subite. Med. Leg. si Crimin. 3: 169-77

SCRIPCARU G; TERBANCEA M - 1978 - Patologie medico-legala. Ed. Didactica si Pedagogic_ Bucuresti, p:75-119

SHAPER AG; WANNAMETHEE C; MACFARLANE PW; WALKER M - 1993 Jui - Heart rate, ischaemic heart disease, and sudden cardiac death in middle-aged British men. Br Heart J. 70(1): 49-5S

SHIGETA A; TAKATSU A; FUKUI K - 1993 - Cardiopathological analysis of sudden unexpected noctumal death syndrome in Japanese young males. the 13-th Meeting of IAFS, Dusseldorf

SVAREZ P; FERNANDEZ L; SANCHO M - 1993 - Pathologic changes of the cardiac conduction tissue in sudden unexpected death. The 13-th Meeting of IAFS, Dusseldorf.

TOMASELLI GF; BEUCKFLMANN DJ; CALKINS HG; BERGER RD; KESSLER PD; LAWRENCE JH; KASS D; FELDMAN AM; MARBAN E - 1994 Nov. - Sudden cardiac death in heart failure. The Tale of abnormal repolarization Circulation. 90(5): 2534-9

VELICAN C; VELICAN D - 1981 - Etiopatogenia aterosclerozei, Ed. Medicala, Bucuresti.

VLAY STEPHEN, COHN PETER La mort subite cardiaque. Triangle 1990; 30:153-59

WOO MA - 1993 Dec - Sudden cardiac death in patients with heart failure. Crit Care Nurs Clin North Am. 5(4): 609-17

YASUO K; SUZUKI S; HOSOKAI H; TAMURA S A - 1994 Ian. ­case-control study on the risk factors of sudden death. An analysis of 44 cases in a company by health care records. Sangyo Igaku. 36(1): 16-23

ZAVOI R - Curs de medicina legala. Ed. Medicala Universitara, Craiova, 2007.

https:// medical-dictionary.thefreedictionary.com/Sudden+Cardiac+Death