Notiuni generale despre boala - poliartrita reumatoida

NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA - POLIARTRITA REUMATOIDA

Definitie

Boala nu reprezinta numai suferinta unui organ izolat, nici chiar numai a unui grup de organe, ci a intregului organism.

Boala nu reprezinta numai o suferinta provocata de o cauza oarecare care intervine tulburand starea de activitate normala a organismului, adica starea de sanatate, ci este in acelasi timp reactia organismului in intregime impotriva acestei cauze si pentru starea de sanatate.

Poliartrita reumatoida este un reumatism inflamatoriu, o boala a tesutului conjunctiv care se localizeaza la mai multe articulatii in mod simetric, preferand articulatiile mici, interfalangiene de la maini, picioare, genunchi, coate si care, de obicei, nu afecteaza inima. Boala este cunoscuta si sub denumirea de poliartrita cronica evolutiva, reumatism cronic deformat, artrita reumatoida.

1. Etiopatogenie:

Conditii favorizante

Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25-40 ani) sau dupa instalarea menopauzei (50-60 ani). Se pare ca un rol adjuvant il are climatul rece si umed.

Astazi, poliartrita reumatoida este privita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid care este o imunoglobina M, anti-imunologica G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta in articulatiile bolnavului cu poliartrita polinuclearelor cu incluziuni denumite ragocite. Incluziunile acestora contin imunoglobuline.

Poliartrita reumatoida apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta despre rolul streptobacil hemofil, al unei microplasme, despre virusurile persistente, latente.

2. Anatomia patologica

Macroscopic, leziunile in poliartrita reumatoida sunt distructive interesand toate elementele articulare, sinovita, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca si formatiunile periarticulare (muschi si tendoane). Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, inmugureste si de aici prinde cartilajul articular pe care il distruge. In locul tesutului distrus apare tesutul fibros, care face sa adere cele doua suprafete osoase, diminuand miscarile si producandu-se anchiloza fibroasa partiala. Totodata osteoporoza care este un semn precoce in poliartrita reumatoida, conduce la formarea cariilor osoase in epifize (microdeode). In acest fel, nu va intarzia sa apara osificarea prin infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitiva. In continuare, capsula si tendoanele, vor prezenta edem si muschii vor fi atrofiati.

Simptomatologie

Simptomele de debut nu sunt zgomotoase, se instaleaza insidios, derutand pe bolnav, creand totodata dificultate de diagnostic. Cunoasterea semnelor de debut asigura eficienta tratamentului care este in relatie directa cu precocitatea diagnosticului.

In evolutia bolii se deosebesc patru stadii:

- stadiul I (polialgic), dominat de durere;

- stadiul II (exudativ), in care alaturi de durere apar: redoare articulara, tumefactiile si deformarile articulare;

- stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare si anchiloze, subluxatii;

- stadiul IV (terminal reprezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 15-20 de ani, de la debut, bolnavul devenind un invalid care isi petrece toata viata in pat.

Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc:

- stadiul precoce I, fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si cu capacitate functionala completa;   

- stadiul moderat II, cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie musculara redusa si capacitate functionala inca normala;

- stadiul III, cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata;

- stadiul terminal IV, cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu, neputandu-se ocupa de sine.

4. Diagnosticul

Diagnosticul poliartritei reumatoide avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul precoce.

S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului.

In faza incipienta:

- redoare articulara matinala;

- durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie;

- tumefierea partilor moi, la cel putin una dintre articulatii, pe o durata maxima de sase saptamani;

- tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii, intr-un interval de 3 luni;

- tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingere articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpofalangiene, interfalangienelor proximale metatarsofalangiene, dar nu si a interfalangienelor distale;

- nodozitati subcutanate (observate de medici);

- leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa;

- reactia de hem-aglutinare pozitiva, pentru factorul reumatoid;

- lichid sinovial, sarac in mucina;

- prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie vitroasa, infiltratie limfoplasmocitara, cu tendinta la formarea de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei;

- prezenta histologica a nodulului reumatoid in indozitatile subcutanate.

In perioada de stare, boala este dominata de manifestari articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari, anchiloze. Limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor.

In primul rand sunt interesante articulatiile metacarpofalangiene si mai tarziu, celelalte. Alaturi de manifestarile articulare se intalnesc atrofii musculare dureroase, modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), nodozitati subcutanate, manifestari oculare (irite, iridiociclite).

In perioadele evolutive, starea generata este alterata, se consemneaza subfebrilitate si prezenta semnelor biologice:

- VSH care depaseste 30-80 mm/h;

- leucocitoza discreta;

- ragocite in lichidul sinovial;

- factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivarea probelor Waaler-Rose si latex, evidentiaza prezenta factorului reumatoid.

Examenul radiologic pune in evidenta osteoporoza, la inceput limitata, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate dispar spatiile articulare, subluxatii, anchiloze osoase.

In faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total casectic, cu inflamatii grave. In acest stadiu, procesul inflamator, de obicei, se stinge, desi pot aparea noi puseuri.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza in stadiul initial, precoce, pe criteriile enumerate, iar in stadiile tardive, pe tablourile clinice, articular dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformari si anchiloze articulare (osteoporoze si microgeode) si biologic.

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere:

- lupusul eritematos diseminat (leucopenie, VSH crescut, eruptie faciala "in fluture", anticorpi antinucleari in ser);

- guta pseudoreumatoida (tofi gutosi, hiperuricemie);    - artroze active (varsta inaintata, pierderea articulatilor mari); - - sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, diaree, balanita).

5. Forme clinice:

Sindromul Felty, la care se asociaza splenomegalia, leucopenia, adenopatia si pigmentatia bruna a fetei si a extremitatilor, cu alterarea starii generale a organismului care conduce la exitus.

Boala Chauffard-Still, apare intre 2 si 6 ani si se caracterizeaza prin patru semne importante:

1- artrite;

2- poliadenopatie;

3- splenomegalie;

4- alterarea starii generale;

Sidromul Fiessinger-Leroy, caracterizat prin triada:

1- Uretrita;

2- Conjunctivita;

3- Artrita;

Este determinat de o infectie dizenterica.

Sindromul Gougerot-Sjogren, este o poliartrita reumatoida la care se adauga fenomene oculare, (Kerato-conjunctivite uscate, bolnavii nu pot plange), salivare: parotiroidele mai rar submaxilare si sublinguale sunt hipertrofiate si dureroase, saliva este groasa si vascoasa, apare senzatia de uscaciune intensa a gurii, iar glandele salivare sufera un proces atrofic.

- Forma cu sinovila exudativa, se caracterizeaza prin lichid intraarticular in mare cantitate.

- Forma osteolizanta a falangelor cu degete telescopate. 

6. Evolutie, complicatii si prognostic

Boala are o evolutie indelungata cronica.

Poliartrita reumatoida se poate opri din evolutie in orice stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua prin casexie si exitus (prin una dintre complicatiile intercurente).In orice caz, duce la inflamatii care pun probleme importante in legatura cu tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor.

Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalid al bolii. Depinde insa de depistarea cat mai precoce a bolii si de instituirea precoce a tratamentului.