Notiuni de nursing - hematomul subdural acut

NOTIUNI DE NURSING  - HEMATOMUL SUBDURAL ACUT

1 Procesul de ingrijire

Procesul de ingrijire reprezinta aplicarea modului stiintific de rezolvare a problemelor, a analizei situatiei, a ingrijirilor, pentru a raspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunta la administrarea ingrijirilor stereotipice si de rutina, bazate pe necesitati presupune, in favoarea ingrijirii individualizate, adaptate fiecarui pacient.

Procesul de ingrijire este o metoda organizata si sistematica, care permite acordarea de ingrijiri individualizate. Demersul de ingrijire este centrat pe reactiile particulare ale fiecarui individ la o modificare reala sau potentiala de sanatate.

Procesul de ingrijire este adesea reprezentat printr-o diagrama, ca un ciclu continuu de: stabilirea a nevoi, planificate, implementare, evaluare si din nou culegere de informatii care incepe din nou acest ciclu.

Procesul de ingrijire comporta cinci etape, fiecare etapa a acestuia avand un numar de componente cheie , astfel:

Culegerea de date - culegerea informatiilor necesare pentru aprecierea/stabilirea nevoii, validarea si organizarea datelor, stabilirea profitului de sanatate al pacientului;

Analiza si interpretarea lor - identificare problemelor existente si

potentiale si ale nevoilor de ingrijire reala a pacientului, stabilirea prioritatilor de ingrijire, consultarea cu pacientul asupra nevoilor care au fost identificate acolo unde este posibil.

Planificarea ingrijirilor - stabilirea rezultatelor dorite de ingrijire, stabilirea interventiilor de ingrijire care care sunt necesare persoanei, alegerea strategiilor, comunicarea planului de ingrijire; cu rezultate dorite ale ingrijirii, masurarea eficientei interventiilor de nursing planificate, culegerea de informatii si planificarea in continuarea a ingrijirilor, daca un rezultat asteptat nu a fost realizat, analizat, analiza critica a etapelor procesului de efectuarea oricaror ajustari necesare.

Culegerea de date ne permite sa facem o inventariere a tuturor aspectelor privind pacientul in global itate sa. Se poate spune ca ele ne informeaza asupra a ceea ce este pacientul in globalitatea sa. Se poate spune ca ele ne informeaza asupra a ceea ce este pacientul, asupra suferintei, asupra obiceiurilor sale de viata si asupra starii de satisfacerea a nevoilor fundamentale.

Analiza Si interpretarea lor pune in lumina problemelor specifice de dependenta si sursa de dificultate care le-a generat.

Planificarea ingrijirilor permite

determinarea scopurilor care trebuie urmarite;

stabilirea mijloacelor pentru rezolvarea obiectivelor;

Evaluarea consta in analiza rezultatului obtinut si daca au aparut date noi in evolutia starii pacientului si eventual, daca este necesara reajustarea interventiilor si obiectivelor.

Demersul se sprijina pe datele furnizate de pacient sau luate din alte surse.

Avantajul utilizarii procesului stiintific, din punctul de vedere al calitatii ingrijirilor, este legat de faptul ca demersul se sprijina pe date ce permit sa se vada situatia in ansamblu ei si sa se aprecieze nevoile reale ale fiecarui pacient, considerat ca o persoana diferita si unica in sine.

Avantajul demersului consta ca informatiile constituie o resursa foarte utila pentru controlul calitatii de ingrijire; pune la dispozitia intregii echipe de ingrijire detaliile planificarii ingrijirilor, facand posibila rationalizarea ingrijirilor, coordonarea si stabilirea prioritatilor.

"Asistentii medicalii care folosesc procesul de nursing identifica o serie de beneficii, printre care:

ingrijirile acordate sunt special planificate pentru satisfacerea nevoilor identificate ale pacientului ca individ,

continuitatea ingrijirii acordate pacientului este imbunatatita,

informatiile necesare tuturor membrilor echipei de ingrijire sunt disponibile in planul de ingrijire,

pacientii prefera sa fie ingrijiti ca indivizi si nu ca obiecte intr-un pat sau ca diagnostice medicale,

incurajeaza participarea persoanei la propria ingrijire,

asistentii medicali vor avea o mai mare satisfactie in rolul indeplinit,

investitia in ingrijirea planificata individului poate conduce in totalitate la o economie de timp prin eliminarea unor rutine inutile care consuma timp,

ofera oportunitati pentru procesele de invatare in curs de desfasurare si poate ajusta asistentii medicali la imbunatatirea calitatii ingrijirilor acordate,

ajuta asistentii medicali sa aprecieze motivele pentru actiunile de nursing,

asigura o mai mare consistenta a eficacitatii a diferitelor interventii de nursing

Activitatile implicate in procesul de ingrijire pot avea numar de rezultate pozitive in dezvoltare profesionala si educatia asistentilor medicali. Aceste exemple includ :

incurajarea unei gandiri sistematice si critice, astfel incat se poate ajunge la o mai buna.

posibilitati crescute pentru a invata despre anumite puncte de vedere ale sanatatii si ale nursingului prin participarea la planificiarea si evaluarea ingrijirilor.

planurile de ingrijire pot furniza instrumente educationale valoroase

informatia care este inregistrata si acumulata de-a lungul timpului poate fi folositoare pentru cercetare si adaugata volumului de cunostinte despre nursing."^[1]

Introducerea procesului de ingrijire implica anumite schimbari in practica de nursing. Adaptarea ingrijirii la nevoile specifice ale individului cere timp si necesita o forta de ingrijire interesata si dotata. Natura acestei schimbari este specifica, dand posibilitatea de a realiza functia unica a asistentului medical in ingrijirea pacientilor si imbunatatind calitatea nursingului pe care-1 primesc acestia.

2 Ingrijiri pre si post operatorii

2.1.Pregatirea preoperatorie

Pregatirea preoperatorie cuprinde:

1 .pregatirea fizica si psihica a pacientului;

2 .pregatirea generala;

pregatirea pentru operatie sau ingrijiri preoperatorii.

"Scopul pregatirii preoperatorii

-previne infectiile nozocomiale;

-neutralizeaza sursele de suprainfectie care au originea la nivelul pielii, la distanta (naso-faringian si vezica urinara);

-reduce posibilitatile de contaminare ale pielii prin utilizarea antisepticelor;

-depisteaza si semnalarea unor leziuni cutanate, infectii ORL sau, urinare recente ori vindecate, paraziti externi, posibilitatea de alergie.

Reguli de baza ce trebuie respectate in ingrijirea preoperatorie:

-realizarea unor conditii de mediu care sa impiedice noi traumatisme psihice;

-cunoasterea temeinica nu numai a bolnavului, ci si a bolii (nici o operatie nu trebuie sa inceapa tara stabilirea unui diagnostic precis, indicatie operatorie, planul operatiei si anesteziei);

-castigarea increderii bolnavului si stabilirea unei legaturi ce se va prelungi si in perioada postoperatorie."^[2]

Pregatirea psihica a pacientului

Asistentul medical are obligatia sa inlature starea de anxietate in care se gaseste pacientul inainte de operatorie, fi va ajuta sa-si exprime gandurile si prin atitudinea sa va incerca sa-i insufle incredere in echipa operatorie. ii va explica ce se va intampla cu el in timpul transportului si in sala de preanestezie, cum va fi asezat pe masa de operatie, ce tip de anestezie i se va aplica, cand va putea parasi patul dupa interventia si cand va primi vizite. Asistentul medical va asigura bolnavul ca totul se desfasoara in conditii perfecte, ca echipa operatorie va face totul ca interventia chirurgicala sa se desfasoare bine si ca aceasta interventie este in avantajul sau, urmand ca dupa acesta sa isi poata relua activitatea in conditii mult mai bune. Punerea in tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se vor desfasura asupra lui este pentru a indeparta teama de necunoscut si factorii de stres care pot determina accidente foarte grave.

Pregatirea generala

-Observarea si consemnarea aspectului general al pacientului, inaltimea si greutatea sa, varsta aparenta si reala, aspectul pielii (starea de hidratare sau deshidratare a organismului), tinuta, faciesul, mersul, starea psihica.

-Culegerea de date privind antecedentele pacientului:

a)familiale:

-daca in familie au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii,tuberculoza etc.

b)chirurgicale:

-daca au mai suferit alte interventii chirurgicale, daca au avut o evolutie buna sau ce complicatii au aparut.

c)patologice:

-se vor nota bolile care au influenta asupra anesteziei sau interventiei; daca a avut afectiuni pulmonare si daca este fumator, daca are afectiuni cardiace, tare conice (diabet etilism). epilepsie.

-Urmarirea si masurarea functiilor vitale si vegetative.

-Efectuarea de catre medic a examenului clinic pe aparate.

-Asistentul medical recolteaza toate probele de laborator indicate de medic, insotesc bolnavul la toate investigatiile preoperatorii (in functie de aparatul sau organul pe care se intervine) si introduc in foaia de observatie buletinele de analiza; sesizeaza medicului rezultatele care nu sunt normale.

Pregatirea preoperatorie

Se face in functie de timpul avut la dispozitie si de starea generala a bolnavului.

A. Timp suficient, pacient independent

In ziua precendenta operatiei

-Se asigura repaosul fizic si psihic;

Regim alimentar: usor digerabil, in concordanta cu afectiunea de baza, consum de lichide normal pentru mentinerea T.A., dezintoxicarea si marirea diurezei, diminuarea setei postoperatorii si a acidozei postoperatorii

-Prescriptiile medicamentoase: daca bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmice, coronarodilatatoare, insulina etc,va exista procedura ca aceasta sa fie administrate ( sa nu se intrerupa tratamentul pentru patologia asociata).

-Pentru asigurarea unui somn bun si inlaturarea starii de anxietate preoperatorie, bolnavul va primi seara, ca premedicatie, o tableta de romergan sau fenobarbital.

- Pregatirea pielii: se va face baie generala sau dus, se lasa unghiile scurte, fara lac; toaleta nasului si a cavitatii bucale; se semnaleaza orice infectie cutanata care poate amana momentul interventiei atunci cand este posibil.

- Pregatirea tubului digestiv: se face clisma evacuatoare, cu exceptia interventiilor pe rectocolon; nu se dau purgative decat in cazuri speciale deoarece saracesc organismul de lichide si saruri minerale; dupa clisma se va face dus.

In ziua interventiei:

-Bolnavul nu va fi trezit devreme in aceasta zi, mai ales, daca este sub influenta somniferului administrat cu o seara inainte;

-Se indeparteaza bijuteriile, proteza dentara mobila (se pastreaza in cana cu apa);

-Se rade zona unde se va face incizia, cat mai larg, cu aparatul de ras propriu, avand grija sa nu se provoace leziuni si se va badijona cu alcool sanitar;

-Se schimba lenjeria de corp;

-In functiei de tipul anesteziei, se va face testarea cu xilina;

-Inainte de a fi dusi in sala de operatie, bolnavii vor fi invitati sa urineze

-Se pregatesc documentele: F.O., analizele, radiografii etc;

-Pacientul este transportat la blocul operator, obligatoriu insotit de asistentul medical cate il va preda asistentului de anestezie, impreuna cu toate documentele si ultimele observatii cu privire la eventualele modificari.

B. Timp suficient, pacient dependent

-pregatirea este aceeasi ca pentru pacientul independent.

C. " Pregatirea pacientului in urgente chirurgicale

- datorita timpului foarte scurt avut la dispozitie, pregatirea pacientului se face in acelasi timp cu pregatirea salii si a chirurgilor;

- Se spala cu apa si sapun numai zonele cu risc;

-Raderea cu atentie pentru a nu provoca escoriatii;

-Badijonarea zonei cu un antiseptic colorat;

-Eventualele plagi prezente se vor pansa si se vor proteja foarte atent.

In rest, pregatirea preoperatorie este aceeasi ca pentru pacientul

independent."^[3]

2.2. Pregatirea  postoperatorie

Supravegherea postoperatorie a pacientului incepe din momentul terminarii interventiei chirurgicale. Se poate spune ca bolnavii se impart in doua categorii: prima - cei care se intorc la salonul de pe sectia de chirurgie si a doua - bolnavii se interneaza in sectia ATI.

Ingrijirea postoperatorie imbraca unele aspecte generale care intereseaza ambele categorii.

Transportul pacientului operat

Se face patul rulant, targa sau caruciorul.

Pacientul va fi acoperit si asezat cat mai comod; in timpul transportului se va urmarii: aspectul fetei, respiratia, pulsul, functionarea diverselor aparate folosite pentru monitorizare, perfuzia.

Se vor evita miscarile bruste.

Pozitia pacientului in pat.

Pozitia pacientului in pat este variabila in functie de tipul interventiei

chirurgicale si al anesteziei.

Cea mai frecventa pozitie este decubit dorsal, cu capul intr-o parte .

Supravegherea operatului

Asistentul medical are un rol deosebit in ingrijirea post operatorie a bolnavului, fiind necesar sa urmareasca urmatoarele elemente:

Aspectul general al operatului: coloratia pielii, a unghiilor, starea extremitatilor si mucoaselor, starea de calm sau agitatie:

Diferitii parametri fiziologici:

Tensiunea arteriala se masoara ori de cate ori este nevoie in primele doua ore dupa operatie, apoi la intervale de 30 de minute in urmatoarele 6 ore.

Pulsul se masoara la 10-15 minute, urmarind amplitudinea, ritmicitatea, frecvent; orice modificare (bradicardie, tahicardie) se anunta medicul;

Respiratia - se urmareste amplitudinea, ritmicitatea, frecventa; la nevoie se aspira secretiile si se administreaza oxigen.

Temperatura se masoara dimineata si seara.

Durere: este inerenta; se vor administra antialgice ca algocalmin, piafen, fortral; atentie la administrarea mialginului deoarece are actiune de depresie a centrului respirator, favorizeaza meteorismul si poate masca unele complicatii.

Aparitia vomismentelor: se va nota cantitatea, aspectul, caracterul si se va anunta medicul.

Aparitia transpiratiilor abundente: se noteaza daca apar deoarece, in cazul in care sunt abundente, pot antrena pierderi de apa importante.

Reluarea mictiunilor: dupa 4-6 ore de la interventie, bolnavul urineaza in mod spontan; in cazul in care nu are loc mictiunea spontana se practica sondajul vezical; se masoara cantitatea si se observa aspectul.

Reluarea tranzitului intestinal: scaunul se reia in urmatoarele 2-3 zile si este precedat de eliminarea de gaze; in cazul in care nu apar gazele, bolnavul acuza neliniste abdominala si jena dureroasa, se foloseste tubul de gaze, iar daca scaunul nu este spontan, se face o clisma evacuatoare; pentru combaterea parezei intestinale: se administreaza miostin sau ulei de ricin sau parafina per os.

Mobilizarea bolnavului: se face cat mai precoce; in afara contraindicatiilor, toti operatii se vor ridica din pat in seara zilei interventiei sau a doua zi dimineata masurarea T.A. culcat si in ortostatism si verificarea prezentei edemelor la nivelul membrelor inferioare. Mobilizarea se face treptat, intai la marginea patului, gimnastica respiratorie si bolnavul este pus sa tuseasca si sa expectoreze daca se constata ca are arborele bronsic incarcat. Mobilizarea previne staza venoasa, preintampina aparitia complicatiilor pulmonare, faciliteaza reluarea mictiunilor si tranzitul intestinal, evita varsaturile postoperatorii, favorizeaza drenajul gastric.

Reluarea alimentatiei :in cazurile cale mai frecvente se au in vedere urmatoarele principii:

-bolnavul va bea atunci cand nu vomita;

-va manca dupa ce a avut scaun spontan sau emisie de gaze;

-nu va consuma fructe sau glucide in exces.

Pana la reluarea normala a alimentatiei, necesarul energetic si lichidian al organismului se reface prin perfuzii intravenoase. in prima zi se administreaza per os doar lichide, apoi, treptat, alimente mai consistente. in situatii deosebite, se recomanda mese servite in cantitati mici, repartizate in 6-7 prize, alcatuite din alimente cu valoare calorica mare sau alimentatia prin sonda nazogastrica.

Evolutia plagii: se va examina pansamentul daca este imbibat cu sange sau puroi, starea drenurilor si evolutia cicatrizarii. Zilnic se toaleteaza plaga si se scot firele la sfarsitul perioadei de timp stabilite pentru fiecare segment in parte (cu cat zona de indeparteaza de cord creste numarul de zile de mentinere a firelor de sutura: 7-8 zile - membrele superioare, abdomen, 12-14 - membrele inferioare).

Combaterea insomniei si a anxietatii: discutii cu bolnavul in care sa-i castigam increderea in echipa de ingrijire si sa-i explicam cum este evolutia postoperatorie, administrarea de sedative, incercarea de a-i forma un program de odihna.

Prevenirea complicatiilor pulmonare, a stazei venoase si a escarelor de decubit:

-exercitii respiratorii de doua ori pe zi;

-mobilizarea precoce si terapia anticoagulanta;

-igiena corporala si schimbarea lenjeriei ori de cate ori este nevoie; schimbarea pozitiei si masajul regiunilor expuse escarelor.

3 Evaluarea morfo-functionala a sistemului nervos

Aprecierea neurologica se face, de obicei, in functie de starea persoanei si de graba cu care trebuie colectate datele si cuprinde:

Investigatii radiologice:

radiografia simpla

a craniului - se pot determina anomalii traumatice, de dezvoltare sau modificari tumorale ale oaselor

a coloanei vertebrale - (cervicale . dorsale, lombare)

pneumoencefalografia - consta fn studiul morfologic al spatiilor subarahnoidiene si a ventriculilor cerebrali, care permite o localizare a leziunilor la creier. Se face prin injuectarea de aer prin punctie suboccipitala sau lombara.

Ventriculografia

- indicata in caz de suspiciune de tumoare cerebrala

este similara pneumoencefalografiei, cu exceptia faptului ca aerul este introdus direct in ventricuii laterali, prin orificiile practicate in cutia craniana (trepanatie)

procedura se executa in sala de operatie

partea de sus dau din'spate a capului este partial rasa

de obicei, este folosita anestezia generala (intravenoasa sau cu anestezice innalatorii)

Dupa procedura, la fel ca si in cazul pneumoencefalografiei, este necesara observarea orificiului practicat (hemoragie, secretie).

Mielografia - se face prin injectarea unui gaz sau a unui lichid

in spatiul subarahnoidian prin punctie lombara sau occipitala - pacientul este pozitionat lateral, cu genunchii si capul flectate (in cazul punctiei lombare) Dupa procedura:

substanta opaca se extrage prin alta punctie: daca este lasata, irita meningele.

Tomografia computerizata:

aceasta tehnica realizeaza imagini detaliate (este mai eficienta si pentru detectia neoplaziei creierului)

Pregatirea pacientului:

nu necesita nici o masura speciala de pregatire

-durata = aproximativ 20-30 minute - fara substanta de contrast; 60 de minute, daca este facuta cu substanta de contrast

procedura nu este dureroasa

se face testarea sensibilitatii la iod, daca se foloseste substanta de contrast.

Dupa procedura: - nu apar efecte adverse.

Rezonanta magnetica nucleara

Aceasta procedura foloseste un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecventa si un computer pentru a produce imagini asemanatoare razelor X.

Aceasta procedura este extrem de folositoare in vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaza usor, de exemplu trunchiul

cerebral.

Angiografia cerebrala (angiograma) vezi (T.E.I.)

arteriografia cerebrala - indicata pentru vizualizarea radiologica a sistemului arterial cerebral; uzual, vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt: carotida, vasele vertebrale sau femurala; substanta de contrast se injecteaza atunci cand se fac filmele.

Tomografia cu emisie de pozitroni

Aceasta implica folosirea unor substante radioactive, care emit electroni pozitivi (pozitroni).

Pacientul fie Inhaleaza gaz radioactiv fie i se injecteaza o substanta radioactiva.

Encefalo-scintigrafia, gama-angio-encefalografia

se Injecteaza pe cale intravenoasa tehnetiu marcat si se studiaza emiterea razelor gama, Imediat si dupa 3-4 ore. Se utilizeaza pentru diagnosticarea tumorilor (mal ales menlngeoame), hematoame, abcese si infarctul cerebral. La nivelul maduvei, se utilizeaza alte elemente radioactive (de ex. albumina serica umana, marcata cu iod radioactiv), care se injecteaza in L.C.R. prin punctie lombara.

Examinari electrice:

Electroencefalograma (E.E.Q.)

inregistreaza activitatea bioelectrica a creierului.

Legatura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot inregistra simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau 24 derivatii, dupa numarul canalelor pentru care sunt construite. Pe traseele obtinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale:

alfa (a) = 8-12 c/s

beta(P)- 14-30 c/s

teta (0) m 4-7 c/s

delta (A) m 0,5 -3 c/s

E.E.G.-ul se utilizeaza in:

Electromiograma (E.M.G)

masoara activitatea electrica a muschilor.

Activitatea electrica poate fi auzita prin intermediul unui difuzor si vazuta pe un osciloscop si poate fi desenata in acelasi timp. E.M.G. ajuta la identificarea problemelor neuromusculare -(compresiunea radacinilor nervilor, atingerea trunchiurilor nervilor periferici, miopatii); de asemenea, se poate face diagnosticul diferential intre paraliziile de origine periferica si paraliziile de origine centrala (prin examenul electric al nervilor si muschilor) Pregatirea pacientului:

se explica procedura, durata aproximativa 45 minute pentru un muschi; se resimte un anume disconfort cand sunt inserati electrozii (uneori, dureri mai intense)

curentul electric produce, de asemenea, disconfort Procedura:

electrozii sunt inserati pe muschii scheletici

curentul electric trece prin electrozi

Punctia:

Punctia lombara se face pentru a masura presiunea, pentru a extrage LCR, in vederea unor analize; asa se verifica prezenta sau absenta sangelui.

Punctia lombara este contraindicata in caz de hipertensiune intracraniana - deoarece, prin extragerea de lichid, exista riscul de a provoca accidente foarte grave.

Reducerea rapida a presiunii cauzeaza hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor cerebeloase in gaura occipitala), producand compresiune bulbara (asupra centrilor vitali), ceea ce poate cauza moartea.

Pentru aceasta, toate punctiile lombare trebuie sa fie precedate de un examen al fundului de ochi - pentru a verifica presiunea intracraniana.

Pregatirea pacientului si procedura sunt descrise detaliat to "Tehnici de evaluare si ingrijire'- Lucretia Trtirca Redam doar cateva valori de referinta ale LCR

- presiune 70-180 mm de apa

-glucoza 50-75 mg 100/ml; 2,70 -4,4 mmol/l

- proteine 15-45 mg% - in prezenta unor boli Inflamatorii si in prezenta tumorilor cerebrale proteinele sunt crescute

- gamaglobuline 3-9 %

- elemente 0-4/mm³

Tuberculoza si infectiile virale pot cauza o crestere a limfocitelor.

. Examenul fundului de ochi:

Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) poate pune in evidenta: - o staza pupilara (semn de hipertensiune intracraniana si atrofie optica).

Examenul F.O. si masurarea tensiunii in artera centrala a retinei (TACR)

. Echo-encefalo-grafla

Examinarea se face cu ajutorul ultrasunetelor

Examene de laborator

Examenul sangelui

-ionograma

-R.B.W.

-analiza gazelor

-nivel de medicamente

Examenul urinei

electrolitii eliminati

Cap.II Aprecierea starii neurologice

Asistentele profesioniste sunt implicate In aprecierile initiale si continue ale starii neurologice a pacientului.

Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a permite asistentei sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectuoze activitati de autoingrijire si de a aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate de deficitele identificate la nivelul capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.

Aceasta analiza atenta va conduce la planuri cuprinzatoare de ingrijire.

Activitatea, care este una din nevoile de baza, depinde de un sistem nervos intact si de un sistem osteoarticular intact.

Culegerea datelor

Interviu:

- cand a intervenit boala

instalarea simptomelor (durere de cap, vertij, modificari de vedere, slabiciune)

- date psihosociale (membrii familiei, relatiile si interactiunea lor, aspectul etnic, interese extraprofesionale, ocupatie, educatie, modul in care activitatile zilnice sunt efectuate, tensiune la serviciu)

se apreciaza modul de comportare (iritabilitate, pierderea memoriei, agnozie)

- starea de sanatate a familiei

Probleme

Manifestari de dependenta (Semne si simptome)

Tulburari ale motilitatii - diminuarea fortei musculare

-pareza - diminuarea fortei musculare

- paralizie - absenta completa a fortei musculare

- hemiplegie - paralizia unei jumatati de corp

- paraplegie - paralizia partii inferioare a corpului

diplegie - paralizia partilor similare (simetrice) ale celor 2 jumatati ale corpului

monoplegie - paralizia unui singur membru

tetraplegie - paralizia celor patru membre

Modificari de tonus muscular:

hipertonie - sau contractura musculara - exagerarea tonusului

hipotonie- musculara - diminuarea tonusului

Tulburari ale ortostatiunii si mersului

Studiul ortostatiunii si mersului ne furnizeaza date asupra fortei musculare si asupra tonusului muscular al membrelor inferioare si ale echilibrului:

-mers talonat (in Tabes) mersul este necoordonat, pacientul aruncand picioarele si lovind pamantul cu calcaiele.

mers cosand (in hemiplegie, in stadiul de recuperare) gamba este rigida, membrul inferior este intins » aspectul fiind de mers cosand

- mers stepat-gamba fiind ridicata sus. pentru a nu lovi pamantul cu varful piciorului (leziuni ale nervului motor periferic -polinevritic)

- ataxie-tulburari de coordonare a miscarilor

Poate fi:

ataxie statica - tulburari de echilibru stand in picioare, risc de cadere

- ataxie locomotrice (kinetica) - tulburari de echilibru in mers

Miscari anormale

- tremuratori (boala Parkinson, alcoolism, Basedow, scleroza in placi); pot fi generalizate sau localizate (la maini, cap)

spasme si crampe - contracturi (tetame. tumori cerebrale, tetanos)

convulsiile - crize de contractii musculare, urmate de relaxare (epilepsie, hipertensiune intracraniana)

- ticuri- miscari clonice involuntare, rapide, care se repeta in mod stereotip: ale ochilor, gurii, bratului, piciorului

- mioclonii- contractii involuntare bruste ale unui muschi sau grup de muschi

miscari coreice - miscari involuntare dezordonate bruste si rapide (coree)

miscari atetozice - miscari involuntare lente - (leziuni extra piramidale)

Tulburari de sensibilitate

- subiective

Parestezie:

- senzatii de intepatura

- furnicaturi

- amorteli

Durerea:

- durerea de cap -isi are sursa in multe procese patologice. Din perspectiva neurologica, durerea de cap poate avea mai multe cauze: tumori, hemoragii intracraniene, inflamati a meningelui, dilatarea vaselor cerebrale, traumatisme craniene. hipoxia cerebrala, boli sistemice, ale ochiului, urechii sau sinusurilor.

Obiective:

Se cauta prin diferite metode: sensibilitate superficiala (tactila, termica si dureroasa) si sensibilitate profunda (artrokinetica si vibratorie).

Tulburari ale sensibilitatii obiective:

in terminologia neurologica, se desemneaza:

- anestezie - pierderea sensibilitatii (zone ale pielii, in care senzatia este absenta)

- hipoestezie - diminuarea sensibilitatii

- hiperestezie - accentuarea anormala a sensibilitatii pielii - pana la senzatia dureroasa

Tulburari ale   reflexelor:

O miscare reflexa este o contractie musculara involuntara   provocata printr-un stimul

- areflexia - abolirea reflexelor

hiperreflexia- exagerarea reflexelor

- hiporeflexia - diminuarea reflexelor

Se cerceteaza:

a) Reflexele osteotendinoase (se examineaza prin percutia unui tendon) si sunt reflexe de intindere a muschilor - miotatice.

-r. achilian (Tendonul achiltan)

- r. rotuiian (Tendonul rotulian)

-r. biciptal (Tendonul bicepsului la pitea cotului)

- r. triciptal (Tendonul tricepsului, in vecinatatea olecranului)

b) Reflexe cutanate:

-r. cutanate abdominale (se obtin prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascutita a unui ac)

- r. cutanat plantar (excitarea marginii externe a plantei -semnul Babinski)

c) Reflexe vegetative;

- reflexul pupilar la lumina (proiectia unui fascicul luminos pe pupii -provoaca mioza)

d) Reflexe mucoase- Reflexe superficiale aJe nervilor cranieni:

- r. comean (atingerea corneei cu o bucatica de vata - este absent, in coma)

-r, palatin (atingerea mucoasei palatine)

-r. faringian (atingerea mucoasei fanngiene)

Tulburari trofice:

-atrofie musculara

-escare cutanate

-anchiloza articulara

Tulburari sfincteriene:

-retentie - urinara; fecala (constipatie)

-incontinenta - urinara; fecala

Comunicare ineficienta la nivel intelectual si afectiv

In cadrul alterarii starii mentale, pot aparea:

tulburari la nivel intelectual:

capacitatea de a gandi abstract (se poate testa rugand pacientul sa explice un proverb)

- dezorientare in timp si spatiu (se pun intrebari: data, locul)

- pierderea memoriei (se pun intrebari, fapte recente, fapte din trecut)

Tulburari la nivel afectiv:

- fuga de idei

- logoree, mutism

- stare depresiva sau euforica, anxietate, apatie, iritabilitate, agresivitate, idei de suicid, idei de persecutie

labilitate emotionala (dispozitia trece repede de la o extrema la alta)

- dispozitia persoanei este nepotrivita subiectului discutiei

Tulburari de limbaj:

dizartria - dificultate in articularea cuvintelor

anartria - imposibilitatea de a articula cuvintele

afonie - pierderea vocii

afazie - pierderea capacitatii de a se exprima corect verbal sau in scris sau de a intelege limbajul vorbit sau scris

Tulburari de praxie:

apraxie - incapacitatea de a executa corect gesturile (de exemplu: manipularea adecvata a obiectelor uzuale)

Tulburari de constienta

somnolent, obnubilat, confuz, stupor, coma (superficiala, medie, profunda (carus), ireversibila (depasita).

. Examenul nervilor cranieni

Nervii transmit mesaje de la si catre muschii care ii permit persoanei miscarea si activitati zilnice.

Pentru a identifica prezenta unor asemenea leziuni, trebuie testat fiecare nerv cranian prin examenul nervilor cranieni.

Nervii afectati:

nervul nr. I (olfactiv)

Acest nerv este testat rugand pacientul sa tina ochii inchisi si sa identifice mirosul.

Substanta mirositoare (cafea, tutun, sapun, menta) este tinuta in dreptul fiecarei nari, in timp ce cealalta nara este blocata.

- anosmie - absenta mirosului

- hiposmie - diminuarea simtului olfactiv

- parosmie - confundarea mirosului

-nervul nr. II (optic)

- amauroza (orbire) - pierderea completa a vederii

- ambliopie - diminuarea acuitatii vizuale

- ingustarea campului vizual

- scotom - puncte luminoase sau o pata care mascheaza o parte a campului vizual

- hemianopsie - pierderea vederii la cei doi ochi in jumatatea campului vizual

- acromatopsie - abolirea perceperii culorilor

- daltonism - abolirea perceperii anumitor culori (in general, rosu si verde)

- hemeralopie - scaderea vederii in conditii de iluminare redusa

- nictalopie - vedere mai buna seara decat ziua

-nervul nr III,IV si VI(oculo-motor, comun, trohiear, oculo-motor extern)

- ptoza (caderea) ploapei superioare (III)

- diplopie - vedere dubla (III, IV, VI)

-midriaza - dilatarea pupilei

strabism - vedere sasie

- amizocorie - inegalitate pupilara

-nervul nr. V (trigemen)

Este un nerv mixt, avand o componenta motorie si una senzitiva. Este cel mai mare nerv cranian. Partea motorie inerveaza muschii temporali si cei maxilari; partea senzitiva inerveaza corneea, fata, capul si orice membrana mucoasa.

Testarea componentei senzitive se face din punct de vedere al durerii, temperaturii, atingerii si prin aprecierea reflexului corneean. Lezarea acestui nerv produce:

- nevralgie faciala

- anestezia fetei, mucoasei bucale, nazale etc.

- trismus - inclestarea maxilarelor - prin contractura maseterilor

- nervul nr VII (facial)

Nerv mixt, care este responsabil de miscarea faciala si de senzatia gustativa.

Partea motorie se testeaza rugand pacientul sa realizeze anumite miscari faciale.

Examinatorul observa slabiciunea musculara: incapacitatea de a zambi, de a inchide complet ambii ochi, de a arata dintii, de a strange buzele, de a umfla obrajii.

Senzatia gustativa este testata plasand sare, zahar sau o substanta amaruie pe limba pentru a fi identificata.

Leziunile nervului facial produce paralizia faciala:

- ochiul larg deschis (lagoftalmie)

- comisura bucala mai coborata de partea bolnava

- gura este deviata de partea sanatoasa

- nu poate fluiera si sufla

"-nervul nr. VII (acustico-vestibular)

- vertij

-tulburari de echilibru

- nistagmus - miscari oscilatorii ritmice ale globilor oculari in toate directiile

- surditate - testare ou diapazonul si audiometria

-nervul nr. IX,X,XI (glosofa-ringian, vag, spinal)

tulburari de gust, anestezia fundului gatului, tulburari de de-glutitie pentru solide (nr. IX) refularea pe nas a lichidelor (nr. X, XI)

- disfagie

paralizia laringelui, a valului palatin (fir. X, XI) si a muschilor sterno-cleido-mastoidian (nr. XI)

- afonie (in paralizia bilaterala a nervului nr. X)

-nervul nr. XII (hipoglos)

- hemiparalizia si hemiatrofia limbii cu tulburari in articularea cuvintelor, in masticatie si inghitire."^[4]

STUDIUL DE CAZ

Caz I

1.Date pacient: DC, 70, barbat, rural

Diagnostic principal : Hematom subdural subacut de emisfer stang operat

Diagnostice secundare: AVC ischemic sechelar sylvian drept

Hemipareza stanga

ASC

Insuficienta respiratorie acuta

Diabet zaharat

Simptomatologie: Agitatie psihomotorie marcata

Hemipareza centrala stanga.

Examinare CT: Hematom subdural subacut de emisfer stang. Sistem ventricular asimetric pe linia mediana. Atrofie cerebrala marcata. AVC sechelar sylvian drept.

Examen neurologic: Motilitate activa : Hemipareza stanga.

Psihic : confuzie.

Examen local:

Examen radiologic : Fara leziuni pleuro pulmonare active.

Examen biologic : Gluc: 382mg/dl , VSH=15mm, Uree: 103 mg/dl

Tratament : Evacuare HSD subacut de emisfer stang prin gaura de trepan temporala stanga.

NIVELUL DE DEPENDENTA

ANALIZA SITUATIEI

Total = 50 - dependenta totala.

Caz II

2.Date pacient: DN, 55ani, barbat, rural

Diagnostic principal : Hematom subdural acut. Coma grad IV

Diagnostice secundare: Crize epileptice GM secundare.

Bronhopneumonie de aspiratie.

Insuficienta respiratorie acuta.

Simptomatologie: Coma grad IV. Imposibil de evaluat bolnavul din punct de vedere anamnestic. Hemipareza dreapta.

Examinare CT: Hematoame subdurale localizare temporo-parietal simetric, extinse interemisferic si deasupra tentoriului cerebelos.Sistem ventricular nedilatat simetric pe linie mediana. Artefacte de miscare - posibil fractura os occipital stang.

Examen neurologic: Atitudini particulare : Decubit dorsal.

Ortostatiune,mers: Imposibile.

Semne meningeal : redoare de ceafa.

Motilitate activa : hemiplegie dreapta

Miscari involuntare : jacksonism drept.

Reflexe : ROT vii, RCA -, RCP -.

Sfinctere : retentie urinara.

Nervi cranieni : - strabism divergent

-pupile medii, egale

-RFM lent

-RFG pozitiv

GCS - coma grad II

Examen local:

Examen radiologic : Discreta opacitate hilio-bazala pulmonara dreapta.

Examen biologic : Valori in limite normale.

Tratament : Craniotomie temporala dreapta cu trefina mare, evacuare HSD acut de emisfer drept.

NIVELUL DE DEPENDENTA

ANALIZA SITUATIEI

Total = 51 - dependenta totala.

Caz III

Date pacient: VG, 88 ani, barbat, rural

Diagnostic principal : Hematom subdural acut de hemisfer drept operat.

Diagnostice secundare: ICC NYHA IV

BIC, Fibrilatie atriala cronica

Insuficienta pulmonara acuta

Aterosleroza cerebrala

Simptomatologie: Somnolenta

Hemipareza stanga.

Ataxie.

Examinare CT: Sistem ventricular asimetric pe linie mediana. Imagine spontan hiperdensa fronto-parieto-temporala dreapta de 9,7mm. Spondiloza cervicala fara leziuni osoase posttraumatice la nivelul craniului.

Examen neurologic: Motilitate activa : hemipareza stanga.

Reflexe : ROT vii, R. Babinski pozitiv stanga.

Examen local:

Examen radiologic : Hipertrofie ventriculara stanga. Hiluri pulmonare marite bilateral.

Examen biologic : HB 10,04 mg/dl, Uree serica 134mg/dl, Acid uric 7,4 mg/dl.

Tratament : Cura chirurgicala a hematomului prin craniotomie fronto-temporala dreapta cu trefina mare.

NIVELUL DE DEPENDENTA

ANALIZA SITUATIEI

Total = 51 - dependenta totala.

PLAN DE INGRIJIRE

Statistica

Statistica s-a facut pe un lot de 2732 pacienti internati in Sectia de Neurochirurgie a Spitalului Judetean de Urgenta Arges in perioada 01.01.2010 - 31.12.2011 find extrasa din statistica proprie a sectiei, bolnavii diagnosticati cu Hematom Subdural Acut fiind in numar de 20.

Criteriile au fost urmatoarele:

Varsta pacientilor.

Repartitia pe sexe a pacientilor.

Mediul de provenienta al pacientilor.

Procentul de cazuri din totalul de internari efectuate.

1. Dupa varsta pacientilor:

In Sectia de Neurochirurgie a Spitalului Judetean de Urgenta Arges au fost tratati pacienti cu varsta cuprinsa intre 41 si 80 pentru Hematomul Subdural Acut.

Lotul de pacienti a fost impartit in 6 grupe reprezentative astfel : 21-30 ani, 31-40 ani, 41-50 ani, 51-60 ani, 61-70 ani si 71-80 ani.

Tabelul urmator reflecta repartitia procentuala a pacientilor dupa varsta:

2. Dupa repartitia pe sexe

In Sectia de Neurochirurgie a Spitalului Judetean de Urgenta Arges au fost tratati 14 barbati si 6 femei pentru Hematom Subdural Acut.

Dupa mediul de provenienta

Din punct de vedere al mediului de provenienta, dintre cei 20 de bolnavi ai lotului nostru 8 provin din mediul urban si 12 din mediul rural

4.Repartitia pe emisfere cerebrale

In Sectia de Neurochirurgie a Spitalului Judetean de Urgenta Arges au fost tratati 20 de pacienti cu Hematom Subdural Acut dintre care 8 pacienti au prezentat leziuni ale emisferului drept, 9 pacienti au prezentat leziuni la nivelul emisferului stang si 3 pacienti cu leziuni bilaterale.

Concluzii

Hematoamele subdurale acute reprezinta o circumstanta patologica grava, soldata cu sechele neurologice importante si multiple complicatii, cea mai importanta dintre acestea fiind decesul pacientului.

Diagnosticul pozitiv de hematom subdural acut a fost pus in principal pe investigatiile radiologice avansate prin evidentierea colectiilor hematice subdurale acute la diferite nivele care coroborate cu elementele clinice, confirma diagnosticul clinic .

Rolul investigatiilor de ordin biologic este acela de cuantificare si monitorizare a pierderilor si de orientare a terapiei de reechilibrare hidroelectrolitica, acidobazica, nutritionala, etc.

Toti pacientii lotului (20 cazuri), au fost supusi unui protocol de monitorizare ce vizeaza evolutia din punct de vedere neurologic pre si postoperator, precum si satisfacerea nevoilor fundamentale.

Cele mai frecvente hematoame subdurale acute au fost constatate la barbati in decada a 7-a de viata, influentate in ordine de traumatisme craniene, de gradul de ateroscleroza cerebrala si de consumul cronic de alcool.

Toate elementele diagnostice (clinice, biologice, imagistice) dar si posibilitatile evolutive, trebuie sa aiba in vedere situatia particulara a acestor pacienti generata de suferinta neurologica primitiva.

Intreg arsenalul terapeutic si de nursing pus in joc a reusit rezolvarea majoritatii cazurilor sub aspectul riscului vital, dar si al rezultatelor functionale satisfacatoare. A existat insa un numar de pacienti (8 cazuri, reprezentand 40%), care au avut evolutie letala prin complicatii neurologice, abdominale sau de alta natura.

BIBLIOGRAFIE

• Anatomia Omului, capul si gatul, Prof. V. Ranga, Dr. N. Abagiu, Dr. V. Panaitescu, Dr. P. Papahagi, Dr. Al. Ispas, Editura Cerma, Bucuresti

• Ingrijiri Speciale Acordate Pacientilor De Catre Asistentii Medicali, Elena Dorobantu, Gherghinica Gal, Monica Seuchea, Lucretia Titirca, Florica Udma, Planuri de ingrijire,  Dr. Vasile Bonat, Mariuca Ivan, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2008

• Neurologie si Psihiatrie, Vuzitas Gheorghe, Anghelescu Aurelia, Editura Societatea stiintifica si tehnica, 1996

• Chirurgie, Diagnostic si Tratament, Dunn C. David, Editura Medicala, 1976

• Chirurgie Pentru Cadre Medii, M. Mihailescu, Editura Medicala, Bucuresti, 1991

• Curs De Neurochirurgie, Prof. Dr. Gabriel Iacob, Prof. Dr. George Iana, Simona Iacob, Editura Universitara ,,Carol Davila,, Bucuresti, 2002

• Ghid Practic De Neurochirurgie, A. Constantinovici, A. V. Ciurea, Editura Medicala, 1998

• Handbook of Neurosurgery, Fourth Edition, Greenberg Graphics Inc, 1977

• Neurological Surgery, Fourth Edition, W. B. Saunders Company, 1998

• Gray's Anatomy