ROLUL KINETOTERAPIEI IN RECUPERAREA DISCOPATIEI LOMBARE

PARTEA GENERALA

1. ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Partea anterioara a coloanei este formata din corpurile vertebrale cilindrice, separate de discuri intervertebrale si legate prin ligamentele longitudinale anterior si posterior. Discurile intervertebrale sunt alcatuite dintr-un nucleu pulpos central, gelatinos, inconjurat de un inel cartilaginos dur, inelul fibros; ele constituie un sfert din lungimea coloanei vertebrale. Discurile au grosimea cea mai mare in regiunile cervicala si lombara, unde miscarile coloanei vertebrale au cea mai mare amplitudine. La tineri, discurile sunt elastice si permit corpurilor vertebrale sa se miste usor unul fata de celalalt. Elasticitatea se pierde cu varsta. Rolul partii anterioare a coloanei este de a absorbi socurile miscarilor corpului care alcatuiesc activitatile motorii ale vietii de zi cu zi (mers, alergat).

Partea posterioara a coloanei este alcatuita din arcurile vertebrale si sapte apofize. Fiecare arc este alcatuit dintr-o pereche de pediculi cilindrici anterior si o pereche de lamine posterior. Arcul vertebral da nastere la doua apofize transversale laterale, o apofiza spinoasa posterioara si la doua fatete articulare superioare si doua inferioare. Functiile partii posterioare ale coloanei sunt de a proteja maduva spinarii si nervii din canalul vertebral si de a stabiliza coloana, oferind puncte de insertie muschilor si ligamentelor. Contractia muschilor inserati pe apofizele spinoase si transverse formeaza un sistem de scripeti si parghii care vor permite flexia, extensia si miscarile laterale ale coloanei. La om, pozitia ortostatica normala plaseaza centrul de greutate anterior de coloana vertebrala. Contractia gradata a musculaturii paravertebrale bine dezvoltate, inserate pe lamine, apofize transverse si spinoase este necesara pentru mentinerea pozitiei ortostatice normale.

Anumite trasaturi anatomice au o importanta clinica foarte mare. Radacinile nervoase ies la un nivel sub corpurile vertebrale respective in regiunile toracica si lombara (radacina nervoasa L4 iese la nivelul L4 - L5). Maduva spinarii se termina la nivelul L1 sau L2 al coloanei. Ca urmare, radacinile nervoase lombare urmeaza un traiect lung prin canalul vertebral lombar si pot fi lezate oriunde de la maduva lombara superioara pana la iesirea prin gaura intervertebrala. De exemplu, in mod frecvent hernierea discului la nivel L4 - L5 produce compresia radacinii nervoase S1. In opozitie cu aceasta, radacinile nervoase cervicale urmeaza un traiect scurt intravertebral si ies la nivelul segmentelor medulare respective (cervical superior) sau un segment sub nivelul corespunzator (maduva cervicala inferioara). Patologia coloanei cervicale poate avea drept rezultat compresie medulara, ceea ce nu se intampla in patologia coloanei lombare. Structurile coloanei sensibile la durere cuprind periostul corpurilor vertebrale, dura mater, fatetele, inelul fibros al discului intervertebral, venele epidurale si ligamentul longitudinal posterior. Lezarea acestor structuri aneuronale poate fi cauza durerilor dorsolombare ce iradiaza. Nucleul pulpos al discului intervertebral nu e sensibil la durere. Senzatia de durere este data de nervul sino-vertebral, ce provine din nervul vertebral al fiecarui segment vertebral si care reintra in canalul medular prin gaurile intervertebrale de la acelasi nivel. Afectarea acestor structuri vertebrale sensibile la durere poate explica in multe cazuri durerile dorsolombare ce apar cand nu exista compresie a radacinii nervoase. Coloana cervicala si lombara are cel mai mare potential de deplasare si de lezare.

2. TIPURI DE DURERE LOMBARA

Exista cinci tipuri de lombalgie: locala, iradiata la coloana, durere de origine vertebrala iradiata in picioare sau fese, durere radiculara si spasm muscular. Anamneza are cea mai mare importanta pentru descoperirea factorilor de risc pentru o boala subiacenta grava, ce necesita evaluare specifica prin examen obiectiv sau teste de laborator.

Caracteristicile durerii dorsolombare variaza considerabil, dar exista cateva trasaturi ce ajuta la diferentierea cauzelor anatomice si a etiologiei sale. Durerea locala e cauzata de procese care comprima sau irita terminatiile nervoase senzitive. Este de obicei datorata fracturilor ce rup sau intind structurile sensibile la durere. Sediul durerii este langa portiunea vertebrala afectata. Durerea locala care nu variaza cu schimbarea de pozitie sugereaza o tumora sau o infectie la nivelul coloanei vertebrale. Durerea iradiata la coloana poate lua nastere din viscerele abdominale sau pelviene. Este descrisa de obicei ca durere abdominala sau pelvina, precum si ca durere vertebrala si deseori nu este influentata de pozitia coloanei. Acest tip de durere poate fi descris uneori doar ca durere lombara. Durerea de origine vertebrala poate iradia in fese sau coapse.

Afectiunile coloanei lombare superioare pot declansa durerea ce iradiaza in regiunea lombara, in regiunea inghinala sau in partea anterioara a coapselor. Bolile ce afecteaza coloana lombara inferioara pot declansa durerea ce iradiaza pe traiectul nervului sciatic, in fese, in coapse posterior sau, rareori, in gambe sau in picioare.

Durerea lombara radiculara clasica e de obicei lancinanta si iradiaza de la coloana in membrul inferior, pe traiectul nervului sciatic in functie de locul de compresiune a radacinii nervoase. Tusea, stranutul sau contractia voluntara a musculaturii abdominale (ridicatul greutatilor sau efortul de defecatie) produc frecvent durere iradiata. Pacientul observa accentuarea durerii in pozitii care produc elongarea nervilor si radacinilor nervoase. Pozitia sezanda produce elongarea nervul sciatic (radacinile L5 si S1), deoarece nervul trece posterior de sold. Nervul femoral (radacinile L2, L3 si L4) trece anterior de sold si nu este elongat in o durere de origine vertebrala de o radiculopatie.

Durerea asociata cu spasm muscular, desi de origine neclara, este frecvent asociata cu multe afectiuni ale coloanei. Spasmele sunt insotite de posturi anormale, contractura muschilor paravertebrali si durere surda. Durerea lombara de repaus sau nelegata de postura poate ridica suspiciunea de tumora vertebrala subiacenta, fractura, infectie sau durere iradiata din structuri viscerale. Durerea in membrul inferior provocata de mers sau ortostatism si ameliorata in pozitia sezanda sau clinostatism este sugestiva pentru stenoza vertebrala.

Cunoasterea circumstantelor in care apare durerea lombara este importanta cand se suspicioneaza o cauza subiacenta grava a durerii. Utilitatea diagnostica a simptomelor si semnelor sugestive pentru o cauza subiacenta grava a durerilor dorsolombare este discutata la tratament.

3. EXAMINAREA REGIUNII LOMBARE

Este recomandabil sa se faca un examen fizic general care sa includa rectul si abdomenul. Durerea   fi reprodusa prin palparea abdomenului (pancreatita, anevrism de aorta abdominala) sau prin percutia unghiurilor costovertebrale (pielonefrita, boala suprarenala, fractura apofizei transverse L1 - L2).

Inspectia coloanei normale arata cifoza toracala, lordoza lombara si lordoza cervicala. Exagerarea acestor curburi poate duce la hipercifoza (cocoasa) sau hiperlordoza (spate curbat) coloanei. Spasmul musculaturii lombare paravertebrale conduce la aplatizarea lordozei normale lombare. Inspectia poate arata devierea laterala a coloanei (scolioza) sau aspectul asimetric al musculaturii paravertebrale, sugerand spasm muscular.

Contractura muschilor paravertebrali limiteaza miscarile coloanei vertebrale in plan sagital si frontal. Durerea locala de spate este adeseori reprodusa prin palparea sau percutia apofizelor spinoase ale vertebrelor lezate. Aplecarea inainte este deseori limitata prin contracture muschilor paravertebrali ce insoteste afectarea structurilor sensibile la durere ale coloanei. Flexia soldurilor e normala la pacientii cu afectiuni ale coloanei lombare (spondiloza), in timp ce flexia coloanei lombare e limitata si, uneori, dureroasa.

Aplecarea laterala de partea opusa structurii vertebrale lezate poate intinde tesuturile afectate, agravand durerea si producand limitarea miscarii. Hiperextensia coloanei (cu pacientul in decubit ventral sau in ortostatism) este limitata cand exista compresie pe radacina nervoasa sau afectarea coloanei vertebrale. Durerea din afectiunile soldului poate mima durerea din bolile coloanei lombare.

Prima miscare limitata este rotatia interna a soldului. Rotatia manuala interna si externa a soldului cu gamba si coapsa flectate poate produce durere, la fel si percutia cu palma a calcaiului pacientului. Flexia pasiva a coapsei pe abdomen cand gamba se afla in extensie produce intinderea radacinilor nervoase L5 si S1 si a nervului sciatic. Nervul sciatic trece posterior de sold, accentuand intinderea. In mod normal, este posibila flexia la minim 80 de grade fara aparitia durerii, dar tendoanele muschilor ce se insera pe coapsa pot limita miscarea.

Acest semn al ridicarii piciorului intins (RPI) este pozitiv daca manevra produce durere. Semnul RPI poate fi efectuat si in pozitia sezand pentru a determina daca rezultatul este reproductibil. Pacientul poate descrie durere in partea inferioara a spatelui, in fese, in partea posterioara a coapsei sau in partea inferioara a membrului inferior. Semnul RPI incrucisat este pozitiv cand efectuarea acestei manevre la un picior provoaca durere in piciorul sau fesa contralaterala. Nervul lezat sau radacina nervoasa afectata sunt intotdeauna in partea dureroasa. Semnul RPI inversat se obtine punand pacientul in decubit ventral si producand extensia pasiva a coapsei.

Aceasta manevra intinde radacinile L2 - L4 si nervul femural, ce trece anterior de çold. Testul RPI inversat este pozitiv daca manevra produce durere pacientului. Examenul neurologic cuprinde si cautarea atoniei musculare, atrofiei, reflexelor asimetrice sau neadecvate varstei, diminuarii sensibilitatii la membrele inferioare si semnelor de lezare a maduvei spinarii.

4. CAUZE DE DURERE LOMBARA

4.1. Anomalii congenitale ale coloanei lombare

Spondiloliza consta dintr-un defect osos produs probabil de o fractura in portiunea interarticulara a vertebrei unui segment anormal congenital (un segment langa jonctiunea pediculului cu lamina). Defectul (de obicei bilateral) este cel mai bine vizualizat in proiectii radiologice oblice sau prin tomografie computerizata (TC) si apare dupa o lezare unica, traumatisme minore repetate sau crestere. Corpul vertebral, pediculii si fatetele articulare superioare pot aluneca anterior si lasa in urma elementele posterioare.

Alta anomalie (spondilolistesis) este mai frecvent simptomatica. Pacientul poate acuza durere lombara iradiata in membrele inferioare si poate apare sensibilitatea langa segmentul care a "alunecat" anterior (cel mai frecvent L5 pe S1 sau, mai rar, L4 pe L5). Palparea profunda a elementelor posterioare ale segmentelor de deasupra articulatiei cu spondilolistezis poate evidentia o deplasare "in treapta". Trunchiul poate fi scurtat, iar abdomenul poate deveni proeminent ca rezultat al deplasarii anterioare extreme a lui L5 pe S1, in cazurilesevere de spondilolistezis. In aceste cazuri poate apare sindrom de coada de cal.

4.2. Traumatismele lombare

Traumatismele constituie o cauza importanta de durere acuta lombara. Acesti pacienti necesita o evaluare initiala atenta. Un pacient care acuza durere de spate si nu isi poate misca picioarele poate avea fractura de coloana. In leziunile acute ce pot implica fracturi sau dislocaride segmente vertebrale, medicul examinator trebuie sa fie atent sa evite alte leziuni ale maduvei spinarii sau radacinilor nervoase. Gatul sau spatele (depinde de localizarea traumatismului) trebuie imobilizate pana la radiografia efectuata, pentru a exclude prezenta unei fracturi sau unei dislocari. Intinderile si luxatiile Termenii de intindere si luxatie lombosacrata sunt utilizati mult de medici si pacienti si nu descriu clar o leziune anatomica specifica. Termenii de intindere, luxatie sau spasm muscular lombar indus mecanic sunt folositi pentru leziuni minore, autolimitate, asociate cu ridicarea de obiecte grele, o cadere sau decelerarea brusca ce apare in accidentele auto. Pacientii cu durere lombara deseori iau pozitii neobisnuite din cauza spasmului muscular paravertebral. Durerea este de obicei localizata in partea inferioara a spatelui si nu exista iradiere spre fese sau membrele inferioare.

Fracturile vertebrale Cele mai multe fracturi traumatice ale corpilor vertebrali lombari sunt rezultatul compresiei sau flexiei si constau din despicare sau compresia anterioara. In traumatismele mai severe, pacientul poate avea o fractura cu dislocare sau cominutiva, implicand nu numai corpul vertebral, ci si elementele posterioare. Fracturile vertebrale sunt cauzate de caderea de la inaltime (e frecventa fractura portiunii interarticulare a vertebrei L5), de decelerarea brusca in accidentele de masina sau de traumatismul direct. Alterarile neurologice sunt frecvent asociate cu aceste traumatisme, iar tratamentul precoce asigura o evolutie mai buna. Cand fracturile sunt produse de traume minore sau in absenta traumelor, se presupune ca osul este afectat de un process patologic. Cauza este de obicei osteoporoza de climacteriu (tipul 1) sau de senescenta (tipul 2), dar corpurile vertebrale pot fi afectate si de boli sistemice, cum ar fi osteomalacia, hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, mielomul multiplu, metastazele carcinomatoase sau tratamentul cu glucocorticoizi. Contextul clinic (traumatism, varsta pacientului, consumul de steroizi), elementele examenului fizic (deficit neurologic, spasm muscular paravertebral) si aspectul radiologic al coloanei vor stabili diagnosticul. Fracturile apofizelor transverse sunt asociate cu leziuni severe ale musculaturii paravertebrale - in principal psoasul. Hemoragia retroperitoneala asociata poate conduce la scaderea hematocritului si soc hipovolemic. Asemenea leziuni pot produce sensibilitate profunda la locul lezarii si limitarea tuturor miscarilor lombare. TC çi RMN stabilesc diagnosticul.

Discopatia lombara

Aceasta maladie reprezinta cea mai frecventa cauza de durere cronica sau recurenta lombara sau de membru L5 si L5 - S1, dar si nivelurile superioare pot fi implicate uneori. Cauza bolii discale este adesea necunoscuta. Degenerarea nucleului pulpos si a inelului fibros, ce se accentueaza odata cu varsta, pot fi asimptomatice sau dureroase. Stranutul, tusea sau o miscare fara importanta pot determina prolapsul nucleului pulpos si impingerea inelului fibros slabit si friabil posterior. In discopatia severa, nucleul poate trece prin inel (herniere) sau poate fi eliminat si ajunge ca fragment liber in canalul vertebral. Simptomele unui disc intervertebral rupt sunt durerea, pozitia anormala si limitarea miscarilor coloanei (in special flexia) sau durere radiculara. Aspectul durerii radiculare poate sugera implicarea uneia sau mai multor radacini. O tulburare de sensibilitate cu localizare pe un dermatom (parestezie, hiper- sau hiposensibilitate) sau reducerea sau pierderea asimetrica a reflexelor tendinoase profunde sunt mai sugestive pentru o leziune radiculara specifica decat aspectul durerii. Anomaliile motorii (slabiciune musculara focala sau fasciculatii, atrofie musculara) apar mai putin frecvent, dar aparitia unui patern miotomal de afectare poate sugera implicarea specifica a unei radacini nervoase. Discopatia lombara este de obicei unilaterala, dar implicarea bilaterala poate fi intalnita in hernii de disc centrale mari, ce comprima cateva radacini nervoase la acelasi nivel. Examinatorul trebuie sa fie atent sa nu supraevalueze elementele neurologice individuale. Faptul ca anamneza si examenul fizic sugereaza o leziune a unei radacini nervoase nu specifica si cauza subiacenta. Abcesele sau tumorile epidurale pot produce un sindrom similar herniei de disc.

Degenerarea discului intervertebral fara expulzia franca a tesutului discului poata da nastere la durere joasa dorsolombara, cu durere in membrul inferior foarte mica sau chiar absenta sau, uneori, durere in membrul inferior, cu disconfort lombar mic sau absent. Nu exista semne de implicare a radacinii nervoase, dar durerea lombara poate iradia in coapsa sau membrul inferior. Sindroamele discale lombare sunt de obicei unilaterale, dar herniile de disc centrale mari (cu sau fara expulzia unui fragment mare, liber in canalul vertebral) pot determina simptome si semne bilaterale. Hernierile de disc centrale si mari pot determina sindrom de coada de cal, cu semne si simptome bilaterale prin implicarea radacinilor lombosacrate. Diagnosticul e cert cand sunt prezente toate semnele si simptomele ce indica suferinta discala cu radiculopatii. Cand este prezent un singur simptom (in mod special durerea lombara), diagnosticul specific poate fi dificil. Investigarea prin RMN a coloanei vertebrale furnizeaza imagini excelente intravertebrale si ale anatomiei tesuturilor moi adiacente si sunt mult mai adecvate pentru un diagnostic specific sau pentru "cartografierea" radacinilor nervoase in vederea tratamentului chirurgical decat radiografiile sau mielografiile. Unele recesusuri laterale sau leziuni ale gaurilor osoase intervertebrale pot fi vizualizate cu suficienta claritate in studii mielografice TC.

4.3. Alte cauze de lombalgie

Alte cauze ale lombalgiei pot fi stenozele vertebrale, hipertrofia fatetelor, arahnoidita adeziva lombara si sindromul de cadere pe spate.

Durerea de cauze vertebrale

Stenoza vertebrala este determinata de un canal vertebral ingustat. Simptomele includ durere dorsolombara si in membrul inferior provocate de mers sau ortostatism (pseudoclaudicatie) si ameliorate de pozitiile sezand sau decubit dorsal. Simptomele de la membrele inferioare sunt de obicei bilaterale. Pot apare slabiciunea localizata, pierderea sensibilitatii sau modificarile reflexelor. Spre deosebire de claudicatia vasculara, simptomele sunt de obicei provocate de ortostatism, fara mers. Spre deosebire de boala discala, simptomele sunt ameliorate de obicei in pozitia sezand. La un numar mic de pacienti apar deficite neurologice severe, incluzand paralizie çi incontinenta urinara. Stenoza vertebrala este dobandita (75%), congenitala sau apare prin asociatia dintre factorii congenitali si dobanditi. Formele congenitale (acondroplazia, idiopatica) sunt caracterizate prin pediculi scurti si grosi, ce produc atat stenoza anteroposterioara (centrala) a canalului vertebral, cat si stenoza a recesusurilor includ boli degenerative (spondiloza, spondilolisteza, scolioza), traumatisme, chirurgie vertebrala (postlaminectomie, sudare), boli metabolice sau endocrine (lipomatoza epidurala, osteoporoza, acromegalie, osteodistrofia renala, hipoparatiroidism) si boala Paget. Tratamentul chirurgical este luat in considerare cand tratamentul medical nu amelioreaza suficient durerea pentru a permite activitatile zilnice sau cand sunt prezente semne neurologice de focar. Dintre cei 65-80% de pacienti tratati chirurgical, mai mult de 75% au o ameliorare a durerii lombare sau in membrul nivel vertebral sau la unul adiacent, la 5 ani dupa interventia initiala; simptomele recurente raspund de obicei la o a doua decompresiune chirurgicala.

Hipertrofia unilaterala a fatetei articulare poate produce durere radiculara exacerbata si ameliorata de multi din factorii care influenteaza si radiculopatiile discale. Pacietii au deseori dureri lombare si semn RPI. Pot apare slabiciune musculara localizata, hiporeflexie si pierderea sensibilitatii. RMN, TCmielografia si explorarea chirurgicala pot vizualiza hipertrofia fatetelor superioare si inferioare. Foraminotomia si fatetectomia pot ameliora durerea de spate si in membrul inferior pe termen lung la 80-90% din pacienti.

Arahnoidita adeziva lombara cu radiculopatie este rezultatul unui proces de fibroza ce urmeaza unui raspuns inflamator local tisular la lezarea spaÆiului subarahnoidian. Fibroza va produce adeziuni ale radacinilor nervoase, care vor determina durere lombara si in membrul inferior, asociata cu deficite reflexe, motorii si senzitive. Tabloul clinic clasic apare la un pacient cu multiple interventii chirurgicale lombare sau dupa mielografie cu substante uleioase (Pantopaque).

Unii pacienti au suferit multiple interventii pentru boala discala, dar continua sa aiba durere si invaliditate. Indicatia initiala pentru operatie in boala discala e discutabila cand exista numai durere lombara, fara semne clare neurologice si o tumefiere minora a discului.

Artrita coloanei vertebrale este o cauza majora de durere cervicala si dorsolombara.

Spondiloza osteoartrita coloanei vertebrale apare spre batranete si implica in primul rand coloana cervicala si lombosacrata. Pacientii acuza adesea dureri ce pornesc de la coloana, accentuate de miscare si asociate cu rigiditate çi limitarea miscarilor. Relatia dintre simptomele clinice si elementele radiologice adesea nu este concordanta; dureri intense pot exista cand elementele de diagnostic radiologic sunt minime, iar osteofite mari pot fi vizualizate la pacienti asimptomatici de varsta medie sau varstnici. Fatetele hipertrofiate si osteofitele pot comprima radacinile nervoase in recesurile laterale sau gaurile intervertebrale. Osteofitele ce iau nastere din corpul vertebral pot determina stenoza centrala a canalului vertebral. Diminuarea inaltimii discului intervertebral micsoreaza dimensiunile verticale ale gaurii intervertebrale, determinand comprimarea radacinii nervoase de la acel nivel de catre pediculul coborat. Modificarile osteoartritice ale coloanei lombare pot determina uneori compresia cozii de cal. Spondilolisteza degenerativa (alunecarea unui corp vertebral pe vertebra subiacenta) apare cel mai adesea la nivelul L5 - S1 si poate contribui suplimentar la compresia radacinii. Procedurile chirurgicale trebuie luate in considerare numai dupa esecul tratamentului conservator.

Spondilita anchilozanta. Aceasta forma distincta de boala artritica vertebrala se prezinta tipic cu dureri lombare si fesiere instalate insidios la un barbat dureri lombare nocturne, dureri neameliorate de repaus, cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si prezenta antigenului de histocompatibilitate HLA-B27. In stadiile initiale, diagnosticul diferential include tumori si infectii, dar durerea dorsolombara din spondilita anchilozanta se amelioreaza characteristic cu exercitiul fizic. Odata cu evolutia bolii de observa pierderea lordozei lombare normale si exagerarea cifozei toracale. Inflamatia si eroziunile fibrelor periferice ale inelului fibros la punctul de contact cu corpul vertebral sunt urmate de osificare si crestere osoasa. Aceste excrescente osoase (sindesmofite) leaga corpii vertebrali adiacenti si produc scaderea mobilitatii coloanei vertebrale pentru flexia anterioara, flexia laterala si extensie. Caracteristicile radiologice ale bolii sunt distructiile periarticulare, scleroza ulterioara a articulatiilor sacroiliace si unirea corpurilor vertebrale prin excrescente osoase, rezultand "coloana de bambus" caracteristica, imobila si sudata. Modele similare de limitare a miscarilor pot insoti sindromul Reiter, artrita psoriazica si boala inflamatorie cronica a colonului. Fracturile de stres ale elementelor osoase posterioare anchilozate spontan ale coloanei rigide si osteoporotice pot produce durere vertebrala focala si compresie medulara sau sindrom de coadade cal. Uneori apare subluxatia atlanto-axiala cu compresie medulara. Anchiloza bilaterala a coastelor de coloana vertebrala si o scadere a inaltimii vertebrelor toracale pot fi cauze de disfunctie respiratorie severa.

4.4. Alte boli distructive

Neoplasmul

Durerea dorsolombara a fost cel mai frecvent simptom neurologic la pacientii cu neoplasm sistemic, intr-un studiu extins. O treime dintre pacientii cu durere dorsolombara sau cervicala nediagnosticata si cancer sistemic au avut extensie epidurala sau metastaze si o treime au avut dureri associate numai cu metastaze vertebrale. 11% au avut durere dorsolombara nelegata de metastaze.

Metastazele carcinoamelor (san, plamani, prostata, tiroida, rinichi, tract gastrointestinal), mielomul multiplu si limfomul Hodgkin si non-Hodgkin sunt tumori maligne ce implica frecvent coloana. Durerea dorsolombara poate fi primul simptom, deoarece locul tumorii primare poate fi trecut cu vederea sau asimptomatic. Durerea tinde sa fie constanta, surda, neameliorata de repaus si accentuata noaptea. Invers, lombalgia mecanica este de obicei ameliorata de repaus.

Modificarile radiologice sunt de obicei leziuni distructive in una sau cateva corpuri vertebrale, fara implicarea discului. Implicarea discului creste posibilitatea unui proces infectios. RMN sau mielografia TC sunt studiile de electie in cazul suspiciunii unor metastaze vertebrale. Discutiile asupra carei investigatii este de preferat continua, dar pe baza rezultatelor obtinute se prefera RMN. Din punct de vedere practic, se alege testul cel mai rapid disponibil, din cauza faptului ca starea pacientului se poate inrautati cu intarzierea diagnosticului.

Osteoporoza si osteoscleroza

Reprezinta o pierdere importanta de afectiuni, incluzand hiperparatiroidia, consumul cronic de steroizi sau imobilizarea. Fracturile prin compresiune apar la mai mult de jumatate din pacientii cu osteoporoza severa. Singura manifestare a unei fracturi prin compresiune poate toracal sau lombar, exacerbata de miscari.

Boala Paget a coloanei este usor identificata ca osteoscleroza la examinraile radiologice de rutina si poate produce durere dorsolombara (legata de distorsiunii anatomice a acestora) sau poate fi nedureroasa. Compresia medulara sau a radacinii nervoase poate apare prin ingrosarea osoasa a canalului vertebral sau a gaurilor intervertebrale. Absorbimetria cu flux dual de fotoni sau TC cantitativa sunt singurele metode care pot fi folosite pentru a detecta schimbari minore in densitatea minerala a osului.

Alta durere de cauza vertebrala mai poate fi TBC Vertebral.

Durerea de cauze extravertebrale

Durerea iradiata din bolile viscerale

Bolile pelvine, abdominale sau toracice pot produce durere locala sau iradiata in portiunea posterioara a segmentelor maduvei ce inerveaza organele afectate. Uneori, durerea dorsolombara poate fi primul si singurul semn.

In general, bolile pelvine au durere iradiata in regiunea sacrata, bolile abdominale joase, in regiunea lombara (intre vertebrele a doua si a patra lombara), iar cele abdominale inalte, in partea inferioara toracica sau cea lombara superioara a coloanei (de la vertebra a opta toracala la prima si cea de-a doua vertebra lombara). Semnele locale (durere la palparea coloanei, spasmul musculaturii paravertebrale) lipsesc si miscarile normale ale coloanei nu sunt insotite de durere sau determina o durere foarte mica.

De exemplu, durerea dorsolombara datorata bolii ulceroase poate fi declansata de ingestia de portocale, alcool sau cafea si ameliorata de alimente sau antiacide. Mancarurile grase produc mai degraba durere dorsolombara asociata bolilor biliare. Bolile pancreasului (pancreatite, chisti sau tumori) pot determina durere dorsolombara la dreapta coloanei (daca este implicat capul pancreasului) sau la stanga (daca sunt implicate corpul sau coada). Bolile structurilor retroperitoneale (hemoragii, tumori, pielonefrite) pot determina durere paravertebrala cu iradiere in partea inferioara a abdomenului, perineu sau partea anterioara a coapsei. O formatiune in regiunea iliopsoasului produce frecvent durere lombara unilaterala cu iradiere spre perineu, labii sau testicule.

Diagnosticul este omis initial la o treime din pacienti, in parte din cauza faptului ca semnele si simptomele pot fi nespecifice. Confuziile diagnostice frecvente se fac cu durerea dorsolombara nespecifica, diverticulita, colica renala, sepsis-ul si infarctul miocardic. O examinare abdominala atenta ce arata prezenta unei formatiuni pulsatile (prezenta la 50-75% din pacienti) este cel mai important element al examenului fizic.

Durerea lombara din boli abdominale inferioare

Bolile inflamatorii ale colonului (colita, diverticulita) sau neoplasmul de colon pot determina durere abdominala inferioara (intre ombilic si pubis) si/sau durere in regiunea coloanei mediolombare. Durerea poate avea o dispozitie in banda in jurul corpului. O leziune a colonului transvers sau a primei parti a colonului descendent poate determina durere mediana sau in flancul stang, iradiata spre spate la nivelul L2 - L3. Afectiunile colonului sigmoid se pot insoti de durere iradiata in regiunea sacrata superioara, suprapubiana mediana sau in fosa iliaca stanga.

Durerea lombara posturala

Exista un grup de pacienti cu durere lombara cronica nespecifica la care nu pot fi gasite modificari anatomice sau patologice, in ciuda investigatiilor complete. Unii din acesti pacienti acuza durere dorsolombara difuza, vaga, dupa sedere prelungita pe scaun sau in ortostatism si ameliorarea ei in repaus.

Bolile psihiatrice

Durerea lombara cronica poate fi intalnita la pacienti cu isterie de compensatie, la simulanti, abuz de substante, stari de anxietate cronica sau depresie. Multi pacienti cu durere lombara cronica tratati medicamentos sau cu interventii chirurgicale nereusite au un istoric de afectiuni psihiatrice (depresii, anxietate, abuz de medicamente) sau de trauma psihice in copilarie (abuz psihic sau sexual) ce preced instalarea durerii.

Alte dureri lombare pot fi cauzate de durerile din suferintele uterului.

5. DISCOPATIA LOMBARA

5.a. Definitie. Generalitati

Orice discopatie este in general 'un proces degenerativ artrozic al discului articular, in special al discului fibrocartilaginos intervertebral, unde poate fi consultat - radiologic - prin pensarea spatiilor respective', iar clinic 'dureri vagi in regiunea afectata sau prin dureri mai vii iradiate pe ramurile nervilor radiculari corespunzatori.

Toate aceste denumiri desemneaza aceeasi leziune, dar si diferitele ei aspecte. Componentele principale ale unui DIV sunt: nucleul pulpos, inelul fibros, cartilajul limita. Primele modificari regresive ale DIV apar dupa varsta de 4 ani cand insasi alimentarea lor are loc indirect prin difuziune. Cu timpul se reduce cantitatea de apa si prin aceasta scade forta nucleului pulpos, pierde caracterul sau vascos, se contracta. Aceste modificari duc la o reducere a elasticitatii coloanei vertebrale si in final (sub efectul solicitarii functionale) provoaca distrugerea structurala a DIV.

Dupa varsta de 35 - 40 ani cartilajele tuturor articulatiilor prezinta modificari structurale in timp (DIV nu contine vase sanguine, nervi): spatiul intervertebral se ingusteaza, socurile nu mai pot fi preluate elastic, tesutul inextensibil al inelelor fibroase se rupe. Se formeaza fisuri care cu timpul duc la necroza (tesut mort) portiunilor rupte. Placile cartilaginoase sufera, de asemenea, modificari: sub efectul socurilor repetate, se produce intensificarea depunerii sarurilor de calciu, ele devin mai rigide, fisureaza si se rup, astfel incat vasele sanguine si tesutul conjunctiv pot invada DIV.

5.b. Etiopatogenie

Definitii ale discopatiei:

. alunecare discala

. hernie a nucleului pulpos

. protrusie discala

. prolaps discal

. sindroame discale.

Discul intervertebral incepe sa prezinte unele semne de uzura la nivelul inelului fibros care se fisureaza ca urmare a leziunilor degenerative si sub influenta traumatismelor si solicitarilor zilnice iar nucleul pulpos se deshidrateaza, se altereaza, se turteste si tinde sa migreze prin fisurile inelului fibros:

- discul diminua in inaltime;

- materialul discal se poate deplasa inainte sau inapoi impingand ligamentul longitudinal sau posterior.

Nucleul pulpos poate strabate si platoul cartilaginos, facandu-si loc in structura osoasa a corpului vertebral.

In cazul discartrozei alaturi de alterarea discala propriu-zisa este inglobat si rasunetul osos, osteoscleroza platourilor vertebrale si osteofitoza reactiva. Osteofitoza se dezvolta anterior, mai rar posterior sau lateral. Osteofitele apar uneori in vecinatatea unui disc degenerat. Cel mai adesea, ele apar difuz de-a lungul intregii coloane vertebrale sau predominand la nivelul unui anumit segment.

Procesul de senescenta discala evolueaza in felul urmator: nucleul pulpos isi pierde turgescenta, omogenitatea, se deshidrateaza devenind fibros si ulterior se retracta. Deteriorarea inelului fibros lamelar incepe prin aparitia de mici focare de hialinizare amorfe care conflueaza ducand la fisuri, la inceput circulare, apoi radiare, predominand in partea posterioara si straturile profunde ale discului. Acest sistem de fante permite migrarea spre periferie a nucleului pulpos degenerat.

Pensarea discala, condensarea si osteofitoza se dezvolta mai ales in zonele de presiune maximala, adica in partea anterioara a discului si a platourilor vertebrale si in concavitatea curburii dorsale (cifozei, scoliozei) si lombare. Artroza dorso-lombara este o artroza de origine statica, complicand o cifoza dorsala fiziologica. Dezvoltarea osteofitelor limiteaza miscarile coloanei.

O varietate de discopatie a fost descrisa de Schmori sub denumirea de "Knorpelkorpechen" (noduli Schmorl).Aceasta varietate este mult mai frecventa la femei, in comparatie cu barbatii.

Aceasta ruptura cauzeaza compresiune radiculara foarte dureroasa, in multe cazuri impunand interventia chirurgicala. Rolul functional al discurilor este in primul rand de a amortiza socurile. Al doilea este acela de a asigura mobilitatea intervertebrala, care este destul de mare in regiunea cervicala si lombara. Localizarile cele mai des intalnite ale discopatiilor sunt: L4 - L5, L5 - S1. Factorii activi sau indispensabili pentru protrusia partiala a nucleului pulpos sunt urmatorii:

ruperea inelului fibros

deshidratarea inelului pulpos si a inelului cartilaginos (negata de altii)

- presiune intradiscala si distensie a inelului fibros, care sunt determinate de anumite atitudini ale corpului: flexiunea si rotatia exagerata a coloanei lombare, transportul unei greutati cu genunchii intinsi, defecatia sub efort si aplecarea corpului inainte sau caderii.

Privind mai complex patogenia, exista trei categorii de factori:

a) predispozanti: sacralizari, lombalizari, spina bifida, disparitia lordozei, constitutia individuala, insuficienta tesutului conjunctiv de sustinere;

b) favorizanti: modificarile fiziologice si patologice ale discului, punctia lombara, sarcina, nasterea, pozitiile ocupationale ale subiectului;

c) determinanti: traumatismul

5.c.Diagnostic Pozitiv

In anamneza se deceleaza un traumatism cu simptome algice acute. La oamenii in varsta aliura este mult mai cronica. Orice efort efectuat in flexiune lombara si mai ales in flexiune si rotatie sau chiar un exercitiu de gimnastica sau o intoarcere brusca in pat poate fi cauza unei hernii de disc. De cele mai multe ori, insusi bolnavul percepe un pocnet lombar, dupa care survine o durere foarte puternica, necesitand injectia de morfina sau infiltratia cu xilina.

Situatia vasculara precara a discului intervertebral explica degenerarea lui rapida in raport cu varsta. Inervarea inelului fibros a discului explica pentru ce hernia de disc este foarte dureroasa prin ea insasi.

Dar sunt si variatii ale durerii, mergand pana la lombalgii usoare, aparand dupa o perioada de acalmie si accentuandu-se in anumite circumstante. In caz de compresiune radiculara, lombalgia poate fi minimala sau neglijata si bolnava se plange de dureri sciatice.

Analiza unei lombalgii hiperalgice merita putina atentie. Ea este datorata, nu atat unei compresiuni radiculare, cat mai ales unei iritatii mecanice a meningelor si pensarii cartilajului de catre marginile corpului vertebral. In lombalgii hipoalgice bolnava se simte usurata numai de pozitia ventrala, care diminua compresiunea. Totusi extensorii rachisului sunt contractati. Forma sciatalgica cronica obliga bolnava la un mers caracteristic, aplecata in fata, cu un grad oarecare de scolioza. Cand se aseaza pe un scaun evita flexiunea rahisului. Simptomatologia poate lua si un aspect visceralgic si astfel - din eroare - sa se practice apendicectomii sau interventii pe aparatul genital intern. Iata de ce examenul trebuie sa fie foarte atent, competent si completat, cand e nevoie, de un radiolog sau un neurolog.

Semne caracteristice pentru diagnostic:

Examinand bolnava, obligatoriu stand in picioare si mergand, remarcam ca pozitia ei este putin aplecata inainte, iar curbura lombara mai plata. In timpul mersului genunchii si coapsele sunt putin flexate. In multe situatii cu compresiune radiculara se noteaza si o scolioza lombara. Eforturile de tuse sau stranut, ca si flexiunea mai exagerata a trunchiului sau extensiunea lui, maresc durerea. In decubitus durerile se mai amelioreaza. Pentru iritarea radiculara se va cauta semnul lui Lasegue, care este pozitiv.

Durerile cauzate de discopatii lombare pot fi si provocate prin manevre de elongatie :

- semnul Bechterew;

- manevra Bonnet;

- manevra Charnley;

- manevra Naffziger;

- manevra Wassermann.

Manevra Bonnet

Punand o bolnava sa ridice membrele superioare si efectuand o flexiune a rachisului cervical, apare durerea prin presiune pe dura mater si pe radacinile extra-durale (semnul Neri).

Pentru localizarea sediului leziunii discale e recomandabil examenul neurologic si determinarea radacinilor comprimate. Examenul radiologic devine necesar pentru diagnosticul diferential cu o tumora, o tuberculoza, spina bifida, spondiloza, spondilostezis, avand in vedere ca totusi pensarea discului nu e semn patognomonic pentru hernia discala, de preferinta in lombalgiile cronice cu sciatalgie si la femei peste 50 de ani.

S-a discutat mult despre valoarea discografiei. Metoda consta in injectarea intradiscala cu un ac de rahianestezie, a unei solutii sarate sau a unei substante opace, care in caz de hernie produce o durere violenta si ar putea face hernia vizibila pe cliseu, cand substanta injectata era opaca.

Cu aceasta metoda Druckmiller a obtinut rezultate remarcabile, dar metoda nu s-a extins. Mielografia, desi este grevata de riscuri, unii autori o folosesc in detectarea compresiunilor maduvei. Punctia lombara nu clarifica cu nimic diagnosticul de hernie discala.

PARTEA SPECIALA

I.MOTIVATIE

Discopatia lombara este larg intalnita in societatea umana, afectand persoane de orice varsta, stare economica sau origine etnica. Discul intervertebral incepe sa manifeste semne de degenerare de la 20 de ani. Pentru a exemplifica raspandirea acestei patologii, sunt utile unele date statistice:

à In Romania, la o populatie de circa 23.000.000 de locuitori, in anul 1994, s-au

efectuat 2790 de interventii neurochirurgicale

à Discopatia lombara este a doua cauza de prezentare la medic si a treia cauza de interventie chirurgicala - National Health and Nutrition Examination Survey III (Medtronic Sofamor- Danek; 2003)

àPatru din cinci adulti prezinta cel putin o data in cursul vietii durere lombara

àEste a doua cauza de concedii medicale la persoanele sub 45 de ani

àIn Statele Unite, sufera de dureri lombare, anual, 65 de milioane de persoane

à Jumatate dintre pacientii care sufera un episod de durere lombara, au o recurenta intr-un interval mai mic de un an

àCostul social in Statele Unite, reprezentat de costurile medicale si pierderile economice este de peste 19 miliarde de dolari (Pahl M. 2006)

II. MATERIAL SI METODA

Pentru documentarea lucrarii am avut in vedere un numar de 54 de pacienti cu discopatie lombara (din Compartimentul de Recuperare Medicala a Spitalului Clinic Judetean de Urgenta Timisoara - Sectia Clinica de Ortopedie si Traumatologie II Timisoara, Clinica de Recuperare si Balneofizioterapie Timisoara si Cabinete ambulatorii de Recuperare Medicala din Timisoara) cu varste cuprinse intre 25 si 67 de ani.

Metode de evaluare

De-a lungul studiului am urmarit urmatorii parametrii:

A. Scala vizuala analoga (VAS) a durerii

Scala vizuala analoga (VAS) reprezinta aprecierea durerii de catre pacient, fiind o scala subiectiva.

VAS (Visual Analog Scales) se prezinta sub forma unei linii drepte cu lungimea de 100 mm, 0 corespunzand absentei durerii, iar 100 este echivalentul celei mai severe dureri posibile. Pacientul trebuie sa marcheze nivelul corespunzator durerii sale. Durerea indicata de catre pacient este masurata de evaluator (in milimetrii) ceea ce permite aprecierea starii pacientului.

Avantajul acestei scari de evaluare este ca este un mijloc de evaluare simplu, rapid, ieftin, putand fi utilizat zilnic sau de mai multe ori pe zi.

Evaluarea durerii dupa VAS:

Fara durere Cea mai severa

durere imaginabila

Evaluarea durerii dupa scala analoga vizuala de catre pacientii pe care i-am luat in studiu s-a facut astfel: li s-a explicat pacientilor sa marcheze cu X pe VAS stadiul corespunzator durerii lor.

Am analizat repartitia discopatiei lombare pe sexe.

Am observat ca incidenta este crescuta la barbati deoarece practica un efort fizic mai intens, ce solicita in mod deosebit coloana vertebrala, exercitand o presiune mai mare asupra discurilor intervertebrale si contribuind la aparitia discopatiei.

Am analizat repartititia pacientilor in functie de tipul de efort fizic efectuat.

Se observa clar rolul important al efortului fizic in aparitia discopatiei lombare, insa incidenta este destul de crescuta si in randul pacientilor care desfasoara o activitate intelectuala intensa.

Am analizat repartitia pacientilor pe grupe de varsta.

Am observat ca incidenta discopatiilor lombare este crescuta intre 30 si 50 de ani,adica la pacientii care sunt in plina desfasurare a activitatilor si au un program de munca zilnic bine stabilit si solicitant deopotriva.Deasemenea, incidenta in randul tinerilor cu varste cuprinse intre 18 si 30 de ani este in continua ascensiune.

Am analizat repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta.

In ce priveste mediul de provenienta al pacientilor s-a inregistrat o dominare usoara a mediului rural in comparatie cu mediul urban.Diferenta aceasta dintre cele 2 medii are drept cauze activitatea ceva mai intensa in mediurile rurale, prin activitatile sporite si muncile agricole la care iau parte cei care traiesc in acest mediu.

.

Am analizat tipul de durere lombara al pacientilor.

Am observat ca o parte a pacientilor s-au prezentat la medic cu crize de lumbago,la multi dintre ei fiind insotita de blocaj al zonei, datorat contracturii musculaturii ce sustine coloana vertebrala, aceste crize imobilizandu-i practic la pat si retinandu-i din activitatile lor zilnice.

Am analizat cele mai frecvente locatii ale aparitiei discopatiei la nivel lombar.

Am observat ca, la nivel lombar, localizarea cea mai frecventa a discopatiei este inregistrata intre vertebrele L4-L5 fiind urmata de vertebrele L5-S1

Localizarea discopatiei lombare in functie de sex.

Localizarea discopatiei lombare la pacientii de sex feminin.

Localizarea discopatiei lombare la pacientii de sex masculin.

III. TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC IN RECUPERAREA DISCOPATIEI LOMBARE

1.SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE IN PERIOADA ACUTA

Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele :

à reechilibrarea SNV

à relaxarea generala

à scaderea iritatiei radiculare sau a nervului sinuvertebral

à relaxarea musculaturii lombare dureroase.

A.    Reechilibrarea SNV

Este necesara la majoritatea acestor bolnavi, ei prezentand o hipersimpaticotonie care se rasfrange asupra ritmului cardiac si a tensiunii arteriale (tahicardie,TA crescuta). Se urmareste cresterea tonusului vagal.

In afara de medicatia corespunzatoare, se indica:

-Postura de decubit ventral, cu o perna relativ mai dura sub abdomen (care comprima plexul celiac) si destul de mare care sa cifozeze lomba; daca postura aceasta nu este suportata, se va incerca decubitul lateral 'in cocos de pusca', presand cu mainile perna aplicata pe epigastru.

-Patul inclinat in usor Trendelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian).

-'Mangaierea' blanda (nu masaj !!) a musculaturii paravertebrale.

-Caldura neutra in zona lombara.

B.    Relaxarea generala

Este inicata pentru scaderea starii de tensiune psihica determinata de durere si care, prin ea insasi, scade pragul la durere, ca si pentru decontracturarea generala, inclusiv a musculaturii paravertebrale.

Se utilizeaza metoda de relaxare Jacobson, sau mai simplu, exercitii de respiratie profunda, cu expiratie prelungita si mai zgomotoasa. Pacientul se concentreaza numai asupra miscarilor respiratorii.

C. Scaderea iritatiei radiculare sau a nervului sinuvertebral , cand exista un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular, prin:

1. Adoptarea unor posturi antalgice:

-Decubit dorsal, cu capul si umerii ridicati pe o perna, genunchii flectati cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu-se pe talpi.

-Decubit lateral 'in cocos de pusca'.

-Decubit dorsal, cu soldurile si genunchii la 90 de grade, ganbele sprijinindu-se pe un scaunel sau o cutie.

-Oricare alta postura, oricat ar parea de bizara, in care pacientul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice.

2. Tractiuni vertebrale continue la pat, cu cadru special sau improvizand tractiunea pe bazin cu centura lata, de la care cablul este tractionat prin scripete. Contrarezistenta este data de corpul pacientului, patul fiind in Trendelenurg; este de preferat ca CF si G sa fie in unghi drept si gambele in sprijin pe un scaunel.

3. Imobilizare in 'pat gipsat Williams', care realizeaza o postura asemanatoare celei descrise prima mai sus.

D. Relaxarea Contracturii Musculare Lombare , care declanseaza prin ea insasi durerea, realizand cercul vicios: contractie musculara voluntara de aparare à tulburari circulatorii musculare locale à acumulare de metaboliti acizi à durere à contractura involuntara à tulburari circulatorii musculare à acumulare de metaboliti acizi à durere à etc.

Metodologia cea mai buna pentru obtinerea relaxarii musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitenta a lombosacralagiei, este aplicarea exercitiului de facilitare 'tine-relaxeaza' ('hold-relax') modificat. Rezistenta care se aplica va fi moderata spre minima. Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati. Se repeta. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanta spre zona afectata, adica de la 'abord indirect spre abord direct' . Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului. Aceste exercitii se pot considera ca exercitii disto-proximale.

Sa presupunem ca pacientul are o contractura dureroasa lombara stanga:

a)  Se incepe cu membrele de pe partea dreapta, determinand astfel o activare musculara pe hemitrunchiul drept.

Din decubit dorsal:

-Schema D2E: MS dr. (diagonala a doua de extensie a membrului superior dr.) cu cotul intins: contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica la pozitia finala (musculatura scurtata) - priza in palma, priza pe brat.

Aceasta schema activeaza musculatura abdominala superioara dreapta.

-Schema D2F: MS dr. (cea de-a doua diagonala de flexie a membrului superior dr.) cu cotul intins: pentru izometrie, contrarezistenta kinetoterapeutului se aplica tot la sfarsitul miscarii diagonalei - priza pe brat si pe fata externa a mainii, contrand continuarea miscarii diagonalei.

Aceasta schema activeaza musculatura extensoare a trunchiului superior pe dreapta.

-Schema D1F: MI dr. (prima diagonala de flexie a membrului inferior dr.) cu genunchiul flectat la 90 de grade: kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioara a coapsei si pe fata dorsala a piciorului, contrarezistenta facandu-se in momentul final de scurtare a diagonalei.

Aceasta schema activeaza musculatura abdominala dreapta inferioara.

-Schema D1E: MS dr. cu cotul intins: prize pe partea postero-laterala a bratului si pe fata volara a mainii si articulatiei pumnului, contrarezistenta aplicandu-se in faza de scurtare (finala) a diagonalei.

Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului.

-Schema D1E: MI dr. cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioara a coapsei si sub genunchi, priza pe planta in jumatatea anterioara; contrarezistenta, la pozitia finala.

Schema activeaza extensorii lombari drepti.

b) Se va trece apoi, in aceeasi ordine, la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectata (stanga, in exemplul dat). Daca vreuna dintre scheme provoaca dureri, se va renunta la ea 1-2 zile.

2. SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE IN PERIOADA SUBACUTA

Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele :

à relaxarea musculaturii contracturate

à asuplizarea trunchiului inferior

A.    Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului, care implica

-Continuarea, cu rezistenta mai crescuta, a izometriei in cadrul metodei 'tine-relaxeaza' prin schemele de mai sus.

-Trecerea la executarea exercitiilor pe intregul parcurs al diagonalei Kabat (contractie izotona), kinetoterapeutul realizand o contrarezistenta usoara pe intreaga diagonala.

Ordinea de lucru tine de asemenea, seama de principiul abordului indirect spre cel direct, realizand deci o succesiune a schemelor identica celei de mai sus.

Aceste exercitii fac trecerea spre:

B.    Asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de bazin, intinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacului (care este si un extensor al coloanei lombare).

Faza I a programului Williams cuprinde urmatoarele exercitii:

. Exercitiul 1 à Decubit dorsal: se flecteaza si se intind genunchii.

. Exercitiul 2 à Decubit dorsal: se trage cu mainile un genunchi la piept, incercand atingerea lui cu fruntea; se procedeza apoi la fel cu celalalt genunchi.

. Exercitiul 3 à Ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.

. Exercitiul 4 à Decubit dorsal, cu mainile sub cap: se trage un genunchi la piept cat mai mult, apoi celalalt, apoi ambii concomitent.

. Exercitiul 5 à Decubit dorsal, cu bratele ridicate pe langa cap in sus, genunchii flectati la 90 de grade, talpile pe pat: se impinge lomba spre pat, se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine, apoi se repeta.

. Exercitiul 6 à In sezand pe un scaun, cu genunchii mult indepartati: se apleaca cu mainile inainte, astfel incat sa atinga solul de sub scaun; se mentine aceasta aplecare 4-5 secunde, se revine, apoi se repeta.

Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori, programul repetandu-se de 3-4 ori pe zi.

Dupa circa 2 saptamani, in partea a doua a stadiului subacut, exercitiile devin mai complexe, adaugandu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams:

. Exercitiul 7 à Decubit dorsal, cu genunchii flectati, talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stanga, pana ating patul.

. Exercitiul 8 à Decubit dorsal: calcaiul drept se aseaza pe genunchiul stang; se executa o abductie cat mai interna, pana se atinge cu genunchiul drept patul, apoi se inverseaza.

. Exercitiul 9 à Decubit dorsal: se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul perfect intins.

. Exercitiul 10 à In ortostatism: genunchii flexati, cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele perfect drept, calcaiele ramanand pe sol.

. Exercitiul 11 à Pozitia de 'cavaler servant', corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 de grade, sprijin si pe sol cu mainile: se intinde genunchiul de sprijin, executand si o balansare care trebuie sa intinda psoasiliacul.

In aceasta perioada se fac si exercitii de atarnat:

a) Cu spatele la spalier, mainile deasupra capului prind bara cu palmele inainte:

à Ridicarea genunchilor la piept

à Rotare stg.-dr. a genunchilor flectati

à Basculare stg.-dr. a membrelor inferioare intinse (ca un pendul)

à Semisuspendare, sprijin si pe picioare la sol (CF si G la 90 de grade): se face bascularea inainte-inapoi si in lateral a bazinului

b) Cu fata la spalier, mainile prind bara cu palmele spre zid:

àRedresarea bazinului

à Pendularea bazinului si a membrelor inferioare spre stg.-dr.

à Cu picioarele pe o bara, se executa cifozari lombare.

SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE IN PERIOADA CRONICA

Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele :

à asuplizarea lombara

à tonifierea musculaturii trunchiului

A.    Asuplizarea lombara se realizeaza prin urmarirea obtinerii acelorasi efecte aratate mai sus la perioada subacuta:

1) Bascularea pelvisului - pe care se pune accentul - prin executarea exercitiilor din cea de-a treia faza a programului Williams:

Exercitiul 12 à Decubit dorsal, cu genunchii flectati: se impinge lomba spre pat, se basculeaza in sus sacrul (lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal.

Treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului, dar cu genunchii tot mai putin flectati, pana ajung sa fie complet intinsi.

Exercitiul 13 à In ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica sacrul si lomba (aplatizate) pe perete; se apropie treptat calcaiele de peret, mentinand contactul lombei cu acesta.

Exercitiul 14 à Decubit dorsal: se executa bicicleta, cu pelvisul mult basculat inainte.

2) Intinderea flexorilor soldului - care am vazut ca sunt muschi ce lordozeaza coloana lombara si ca retractura lor (frecventa) limiteaza mobilitatea lombara - conform schemelor Kabat:

- Schema D1F: MI in 'pozitie alungita', adica de pornire a diagonalei, genunchiul flectat usor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteia: priza pe fata dorsala a piciorului, priza peste genunchi; se realizeaza o contrarezistenta de izometrie, apoi o relaxare in cadrul tehnicii 'tine - relaxeaza' ('hold - relax').

- Decubit lateral pe partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaza inainte pelvisul); soldul pe deasupra, hiperextins: priza pe sub genunchi (care si sustine in aer membrul inferior respectiv), priza pe sold; contrarezistenta la tendinta de flexie CF a pacientului; contractie izometrica, apoi relaxare.

- Schema D2F: MI in 'pozitie alungita' (de pornire), genunchi intins; contrarezitenta prin priza pe fata antero-laterala a coapsei si priza pe fata dorsala a antepiciorului.

Schema realizeaza intinderea tensorului fasciei lata prin tehnica 'hold-relax'.

3) Intinderea extensorilor lombari, care se realizeaza mai bine executand 'hold-relax'-ul pe antagonisti (musculatura flexoare) decat pe agonisti (musculatura paravertebrala) - fapt de observatie practica.

- Decubit dorsal, CF si G la 90 de grade: priza peste genunchi, priza sub taloane; pacientul trage genunchii spre piept, miscare contrata de asistent; in acelasi timp se opune incercarii de rotatie (asistentul incearca sa miste gambele, ca pe niste leviere, intr-o parte si alta). Izometria astfel realizata (pe flexie si rotatie de sold) tonifica flexorii, dar in special relaxeaza extensorii trunchiului.

- Din sezand, cu membrele inferioare intinse, se executa miscarea de 'despicare': mana dreapta a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebrat opus; cuplul celor doua membre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral, inspre coapsa stanga; concomitent capul se flecteaza; asistentul contreaza prin priza pe frunte flexia capului si prin priza pe mana stanga incercarea de ridicare a 'securii' - se executa tehnica 'hold-relax'.

B. Tonifierea musculaturii trunchiului , respectiv a musculaturii abdominale si extensoare lombare. Scopul este ca trunchiul inferior in ortostatism sa realizeze, in primul rand, mentinerea unei pozitii neutre a pelvisului si, in al doilea rind, sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor.

Am vazut ca obtinerea unei pozitii neutre (intermediare, delordozate) a lombei tine de intinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul), dar si de tonifierea abdominalilor (care trag in sus de pube) si a fesierilor mari (care trag in jos de fata posterioara a bazinului) - deci muschii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

. Exercitiul 1 à In decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 de grade si lipiti unul de altul, talpile pe pat: se incearca ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contreaza - tot timpul exercitiului lomba trebuie sa fie in contact cu patul.Este exercitiul car determina cea mai buna cocontractie (musculatura lombara si cea abdominala).

Pe masura ce forta si flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaza, exercitiul de mai sus se va executa cu genunchii tot mai intinsi, dar avand grija ca delordozarea sa fie pastrata.

. Exercitiul 2 à Decubit dorsal, cu genunchii la 90 de grade, talpile pe pat: se ridica capul-umerii-trunchiul (bratele intinse), pana cand palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm; se revine, apoi se repeta. Exercitiul tonifica dreptii abdominali.

In continuare, ridicarea trunchiului se face ducand mainile prin lateral de genunchi (stanga, apoi dreapta). Exercitiul tonifica muschii oblici abdominali.

. Exercitiul 3 à Pozitie 'patrupeda', pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal; se mentine 5-6 secunde; apoi se repeta. Exercitiul tonifica transversul abdominal.

. Exercitiul 4 à Este cel mai complex, determinand concomitent cea mai buna contractie musculara a tuturor muschilor interesati. Se desfasoara in 4 timpi, din decubit dorsal, cu genunchii la 90 de grade si talpile pe pat:

-se duce lomba in jos, presand planul patului: asistentul controleaza, cu mana sub lomba, executia corecta

-se basculeaza sacrul si cocisul in sus, lomba ramanand insa presata pe pat: se contracta izometric fesierii mari

-se ridica capul-trunchiul cu bratele inainte spre coapse

-in maini un cordon elastic relativ dur, de care se trage inspre lateral (mainile cu palnele in sus)

Se mentine asa 5-6 secunde, apoi se revine

. Exercitiul 5 à Decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 de grade: pacientul duce ambii genunchi uniti spre planul patului; la excursia maxima a miscarii se executa izometria (asistentul se opune miscarii).

. Exercitiul 6 à Decubit dorsal, cu soldurile si genunchii la 90 de grade: pacientul isi trage la piept genunchii, dar asistentul se opune; concomitent acesta cauta sa roteasca gambele ca pe niste leviere, dar pacientul se opune.

. Exercitiul 7 à Decubit dorsal, cu membrele inferioare intinse (dar se metine delordozarea): kinetoterapeutul, cu antebratul sub treimea distala a coapselor, incearca sa le ridice, dar pacientul se opune, concomitent, cu cealalta mana, apuca picioarele si le trage spre el, dar pacientul se opune.

Exercitiile 5, 6 si 7 tonifica si musculatura rotatorie a trunchiului inferior.

. Exercitiul 8 à In decubit lateral, cu coapsele usor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a umarului, tragand inapoi de el, iar cu cealalta mana, concomitent, aplica o priza pe pelvisul superior, fata posterioara, impingand inainte; pacientul se opune acestor forte; imediat, fara pauza, kinetoterapeutul inverseaza prizele (umar - posterior si pelvis - anterior) si apoi pacientul se relaxeaza.

Decubitul lateral este pozitia din care se poate activa musculatura abdominala izolat, fara sa intre in joc si flexorii soldului.

. Exercitiul 9 à Executarea 'podului': din decubit dorsal, cu genunchii flectati, sprijin in umeri-spate si picioare, se ridica bazinul si lomba (fara lordozare); kinetoterapeutul se opune acestei miscari, apasand pe crestele iliace.Exercitiul tonifica musculatura extensoare lombara.

. Exercitiul 10 à Din pozitia de 'pod', pacientul incearca o rotare a bazinului, la care se opune asistentul (la sfarsitul rotarii): se roteaza spre stanga, apoi spre dreapta.

. Exercitiul 11 à Din pozitia de 'pod' se face translarea laterala a bazinului; la capatul miscarii asistentul contreaza.

Exercitiile 10 si 11 - exercitii in lant kinetic inchis - sunt importante pentru mers.

. Exercitiul 12 à Din ortostatism, langa o masa, pacientul in sprijin cu mainile pe ea face o usoara flexie din solduri, mentinand delordozarea: kinetoterapeutul, cu o mana pe scapula si cealalta anterior pe creasta iliaca opusa,impinge, respectiv trage indarat; pacientul se opune; se schimba apoi pozitia mainilor - tot timpul se controleaza pozitia de delordozare.

. Exercitiul 13 à Pentru tonifiera musculaturii trunchiului superior se utilizeaza, cu efect prompt, tehnicile 'despicatul' si 'ridicarea'.

a)       'Despicatul' din pozitie sezand, cu contrarezistenta pe frunte pentru flexia capului si pe mana pentru extensia cuplului de 'secure'

b)       'Ridicarea' ('lifting-ul') se executa din decubit dorsal, cu contrarezistenta pe occiput pentru extensia capului si pe mana pentru flexia cuplului de 'secure'.

4. SCHEME DE KINETOTERAPIE APLICABILE IN PERIOADA DE REMISIUNE COMPLETA

Dupa trecerea completa (sau aproape) a tuturor suferintelor lombosacrate, kinetoterapia trebuie sa lase locul programului de kinetoprofilaxie secundara, de prevenire a recidivelor. Acest program poarta numele de 'scoala spatelui' ('school back') si a fost introdus pentru prima oara de suedeza Marianne Zachrisson.

Kinetoprofilaxia lombosacralagiei se bazeaza pe trei obiective:

à constientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare si a bazinului

à "inzavorarea ("inlacatarea") coloanei lombare

à mentinerea fortei musculare

A.      Constientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare si a bazinului prin realizarea in permanenta a tinutei corijate, neutre, a coloanei lombare, indiferent de pozitia corpului sau de activitatile desfasurate.

Adoptarea unor posturi corectoare:

-in decubit dorsal, cu genunchii flectati si umerii usor ridicati

-in decubit lateral, cu coapsele si genunchii flectati

-in ortostatism, cu: pantofi fara tocuri; un picior pe un scaunel; scurtarea distantei pube-apendice xifoid; presarea lombei pe un zid; urmarirea din profil, in fata oglinzii, a retragerii peretelui abdominal si delordozarii lombei etc.

-in sezand, cu: linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 cm; picior peste picior; lipirea spatelui de spatar (nu se sta pe marginea scaunului); tragerea inspre volan a scaunului soferului etc.

2) Exercitii de delordozare prin bascularea bazinului:

-in decubit dorsal, cu genunchii flectati, apoi treptat cu genunchii intinsi

-in ortostatism la perete, cu calcaiele la 25-30 cm distanta de zid, apoi apropiindu-le treptat

-in ortostatism: o mana, cu palma in sus, la nivelul pubelui; a doua, cu palma in jos, la nivelul xifoidului - se exerseaza scurtarea si marirea distantei dintre cele doua maini

-din sezand, cu sprijin pe maini la spate: se executa lordozari si delordozari

-din pozitia 'patrupeda' se executa lordozari si delordozari

-aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza, celalalt membru inferior ramanand intins indarat - corpul ia aspectul de 'cumpana'; in acest fel se pot lua obiecte usoare de pe podea

-genoflexiune cu flexie si din solduri pentru a ridica cu ambele maini o greutate, purtandu-se apoi greutatea la nivelul bazinului, cu bratele intinse (nu la nivelul pieptului)

-aplecare in fata (la chiuveta, la masa), nu din coloana, ci prin flectarea soldurilor, coloana lombara in pozitie neutra etc.

B. 'Inzavorirea' ('inlacatarea') coloanei lombare avand ca scopuri blocarea in timpul efortului a segmentului afectat, invatarea mentinerii pozitiei neutre si invatarea mobilizarii cu totul independente a membrelor fata de trunchi. Tehnica 'inzavoririi' parcurge patru stadii:

Stadiul I: 'inzavorirea' rahisului lombar in pozitie neutra concomitent cu imobilizarea membrelor.

Concret, se adopta pozitii imobiile din ortostatism, sezand si decubit, respirand lent si profund, urmarind alungirea corpului-gatului in ax, fara mobilizarea membrelor si rahisului.

Stadiul II: mentinand in continuare trunchiul 'inzavorat', se mobilizeaza complet independent membrele - lomba delordozata.

-in decubit dorsal: se flecteaza si deflecteaza genunchii, se abduc-adduc bratele etc.

-in sezand: ridicarea bratelor spre orizontala, apoi spre zenit, ridicarea coapselor, abducerea lor etc.

-in ortostatism: flectarea la 90 de grade a soldurilor, alternativ, mobilizarea bratelor; se pot imagina inca multe alte exercitii in acelasi scop

Stadiul III: mobilizarea trunchiului 'inzavorat', ca pe o 'piesa unica'.

-in decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterala, apoi cu impingere in brate si coborarea concomitenta din pat a membrelor inferioare

-in sezand: oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mainile in solduri); ridicari si asezari pe scaun etc

-in ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior, apoi executarea 'cumpenei'; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioara, alergare usoara etc

In acelasi scop, kinetoterapeutul va imagina si alte tipuri de exercitii.

Stadiul IV: in care cele invatate in primele trei stadii se aplica, diferentiat, in activitatea zilnica de la domiciliu sau profesionala. Spre exemplu: modul in care se ridica o greutate si se transporta; modul in care se impinge o mobila, un vagonet etc; modul in care se lucreaza la o banda rulanta, la un ferastrau etc.

C. Mentinerea fortei musculare (musculatura trunchiului inferior si fesierii) - exercitiile destinate acestui obiectiv au fost deja expuse.

IV. REZULTATE

Am analizat modul in care s-au recuperat pacientii.

Dintre cei 54 de pacienti pe care i-am avut in vedere, doar 11 % au optat pentru un tratament chirurgical, restul de 89 % optand pentru alte tipuri de tratamente.

Pacientii care au ales alt tip de tratament in defavoarea celui chirurgical au optat pentru :

Am analizat evolutia durerii a pacientilor pe grupe de varsta timp de 1 an.

S-a calculat evolutia durerii timp de 1 an a pacientilor in functie de sex.

Am obsevat ca la pacientii care au efectuat atat tratament fizioterapeutic cat si kinetoterapeutic, s-a observat o ameliorare considerabila a durerilor, respectiv a discopatiei.Astfel, asocierea tratamentului kinetoterapeutic cu cel fizioterapeutic s-a dovedit a fi extrem de eficient.

La cei 39 de pacienti care au efectuat si tratament kinetoterapeutic pe langa cel fizioterapeutic, s-au obtinut urmatoarele rezultate. 

Am observat ca la majoritatea pacientilor care au efectuat kinetoterapie rezultatele au fost foarte bune.Doar la 5 dintre pacienti kinetoterapia nu a dat rezultate, iar la 1 pacient s-a dovedit a fi chiar mai rau decat starea initiala. Putem sa dam vina in acest caz pe neseriozitatea pacientului in efectuarea programelor de kinetoterapie (implicit efectuarea exercitiilor in mod eronat) si lipsa cooperarii cu kinetoterapeutul.

V.CONCLUZII

In urma analizei discopatiilor, in functie de localizarea intervertebrala la nivel lombar, s-a observat o incidenta crescuta la nivelul L4-L5. Am observat o prevalenta crescuta a discopatiilor lombare la L4-L5 dupa analiza incidentei acestora la nivelul coloanei lombare.

Discopatiile lombare au o incidenta crescuta la barbati si in special la cei care efectueaza zi de zi munci brute care solicita intens coloana vertebrala si pune o presiune in plus pe ea, in comparatie cu femeile si respectiv cu cei care nu practica in mod deosebit activitati solicitante ci mai degraba munca 'de birou'.

Discopatia lombara este o boala care afecteaza mai ales persoane tinere, in plina activitate

Rolul kinetoterapiei in recuperarea dicopatiilor lombare s-a dovedit a fi deosebit de important, ducand la rezultate semnificativ mai bune si in acelasi timp la imbunatatirea vietii pacientilor.

Rezultatele sunt cu atat mai bune cu cat tratamentul se instituie mai precoce, in cazul nostru imediat dupa observarea primelor aparitii ale durerii la nivel lombar. Pe langa instituirea precoce, programul recuperator trebuie adaptat particularitatilor de varsta, sex, vechimea afectiunii, si prezenta bolilor asociate.

Nu trebuie neglijat totodata impactul psihologic al programului recuperator, care sporeste increderea in fortele proprii, dand o motivatie pozitiva efortului de a se recupera intr-un timp cat mai scurt, pacientii fiind satisfacuti de progresele pe care le obtin.

BIBLIOGRAFIE

Nemes I.D.A. si colab, Metode de explorare si evaluare in kinetoterapie, Editura Orizonturi Universitare, Timisoara, 2001;

Nemes I.D.A., Dragoi M., Totorean A., Ghita A., Electroterapie - lucrari practice, Editura Orizonturi Universitare, Timisoara, 2003

Sbenghe Tudor, Kinetologie profilactica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987;

Sbenghe Tudor, Kinesologie stiinta miscarii, Editura Medicala, Bucuresti, 2002;

Poenaru Dan V. si colab., Traumatologie si recuperare functionala la sportivi, Editura Facla, Timisoara, 1985;

Diaconescu N., Veleanu C., Klepp H. Coloana vertebrala. Bucuresti: Ed. Med., 1977.

Marcu V. Bazele teoretice ale exercitiului fizic in kinetoterapie, Ed. Universitatii, Oradea (1995)

Cordun M. (1999) Kinetologie medicala, Bucuresti, Ed. AXA

Harrison - Principii de medicina interna, Editia 14, Editura Teora, Bucuresti 2003

Bridge Helena - Coloana Vertebrala (patologie) Editura Corint,Bucuresti 2004

Kiss I. Fiziokinetoterapia si recupararea medicala. Bucuresti: Ed. Medicala, 2002

Sbenghe T. (1999) Bazele kinetoterapiei, Bucuresti, Ed. Medicala

Banciu Mioara, Curs de balneofizioterapie, reumatologie si recuperare, vol. I, Litografie UMF Timisoara, 1997;

Nemes Ion Dan Aurelian, Masaj si tehnici complementare, Editura Orizonturi Universitare, Timisoara, 2001;

Brukner P., Khan K., Clinical sports medicine, second edition, 2000;

Sdic Laurian - Coloana Vertebrala (patologie) ,editura Medicala, an 1982

Bodoluk N. The anatomy of the lumbar back intervertebral disc syndrome // Med. J. Austral 1976

https://discopatie-lumbago.ro/

Arsenic C., Stanciu M. - Discopatiile vertebrale lombare. Ed. Medicala Bucuresti,1970

Borenstein DG. - Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain. Curr Opin Rheumatol 1997

Fraser R.D., Osti O.L., Vernon-Roberts B. - Intervertebral disc degeneration. Review article. Eur Spine J 1993

Hukins D.W.L. - Disc structure and function, in Ghosh P, ed., The biology of the intervertebral disc, CRC Press, 1987

Iencea S.M. - Discul intervertebral normal si patologic. Ed. BIT, Iasi, 1998.

Serbescu, Carmen - Kinetoprofilaxie primara. Biologia conditiei fizice, Ed. Universitatii din Oradea, 2000

Plas, F.; Hagron, E., 2001, Kinetoterapia activa, Bucuresti, Ed. Medicala

Adriana Sarah Nica: Compendiu de medicina fizica si recuperare Ed. Universitara Carol Davila, 1998

Carolyn Kisner&Lynn Allen Colby: Terapeutic exercise F.A Devis Company, 1990

Dr Gh. Moraru, Vasile Pancotan: Recuperarea kinetica in reumatologie
Ed. Imprimeriei de Vest, 1999

Dumitru Dumitru : Ghid de reeducare functionala Editura Sport-Turism, Bucuresti,1981

Liviu Sebastian Bratucu: Anatomie functionala si biomecanica, 1994

Ion Stroescu si colab : Recuperarea functionala in practica reumatologica Editura Medicala, Bucuresti, 1979

Clement Baciu : Aparatul locomotor (anatomie functionala, biomecanica, semiologie clinica, diagnostic functional) Editura Medicala , Bucuresti, 1981

Kate SHEEHY : La physioterapie pour tous Editions Solar, Paris, 1999

Helen L. Hopkins&Helen.D.Smith: Occupational therapy J.B.Lippincott Comp., 1993

Darlene Hertling, Randolph M Kessler: Management of common musculoskeletal disorders. Physical therapy. Priciples and methods 1990, J.B. Lippincott Company

Krusen Kottke Ellwood: Hahdbook of phisical medicine and rehabilitation W.B. Saunders Companny, 1966

Horatiu D. Bolosiu - Spondilita Anchilozanta Editura Dacia 1989

Roxana Popescu, Luminita Marinescu, Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo- articulara. Editura AGORA, Craiova, 1999

https://www.medicina-preventiva.ro/Arhiva/discopatie_lombara.htm

Natarajan R.N., KE J.H., Andersson G.B. - A model to study the disc degeneration process. Spine, 1994

MCMarron R.F. - The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low back pain. Spine; 1987

Kramer J. - Intervertebral Disc Desease .New York 1990

Naylor R A. - Intervertebral disk prolapse and degeneration. Spine 1976

Fozza, Cristina, Nicolaescu V. - Gimnastica corectiva si masaj I.E.F.S.Bucuresti