BOALA

Definirea starii de boala este una dintre cele mai dificile probleme teoretice ale medicinei. In general, se considera a fi o abatere de la normal, adica opusul starii de sanatate.

La mentinerea starii de sanatate, participa o serie de factori endogeni ce tin de starea celulelor, organelor, sistemelor, relatiile dintre ele si factori din mediul social cum ar fi alimentatia, conditiile de viata, factori geografici, nivelul asistentei sociale. Echilibrul functional al organismului realizat de mecanisme neuro endocrine dispune de mecanisme de adaptare si de rezerve functionale care in anumite situatii pot realiza performante care depasesc valorile normale. Rezervele functionale difera de la individ la individ. Cel mai complex control este cel genetic cu actiune atat celulara cat si extracelulara.

Urmarind valorile normale ale unor parametri(pH, pO₂ )se constata ca acestea reprezinta de fapt, niste variatii numerice in jurul mediei(val medie+/- 2 derivatii standard).

In anumite circumstante, cum ar fi solicitarile intense sau de durata, sau cand rezervele functionale ale organismului au fost reduse, procesele adaptative nu reusesc sa mentina un echilibru si se impune interventia unor mecanisme suplimentare care sa le compenseze deficitul, dar acestea sunt neeconomicoase, reduc rezervele functionale si genereaza un cerc vicios. Se poate afirma, ca mecanismele compensatoare poarta riscul dereglarii procese lor functionale, a ineficientei compensari si trecerii de la starea de sanatate la cea de boala.

Conceptul de sanatate, este definit de OMS ca "bunastare fizica, psihica si sociala".

Boala este o stare patologica in care au fost depasite echilibrele homeostatice, acea stare care cuprinde toate fenomenele obiective si subiective anormale provocate de cauze endogene sau exogene. Exemple: cresterea T⁰ corpului cu 6-7 grade determina cresterea metabolismului celular si chiar moarte celulara; cresterea pH-ului sau scaderea cu 0,58 nu este compatibila cu viata, cresterea K deprima miocardul si duce la stop cardiac; scaderea K produce paralizii de organe; scaderea Ca-lui determina contractii tetanice; scaderea glucozei poate duce la coma hipoglicemica si decerebrare. Controlul se poate face prin feed back negativ si pozitiv si prin sistemul nervos si glandele endocrine.

Criterii de clasificare a bolilor

Criteriul anatomic: in raport cu organul lezat sunt cardiopatii, nefropatii, hepatopatii; dupa sistemul afectat: boli ale sistemului nervos, osteoarticular.

Criteriul semiologic dupa gravitate: supraacute, acute, subacute, cronice.

Criteriul etiologic: boli traumatice, infectioase, metabolice;

Criteriul aparitiei in ontogeneza: boli ereditare prin perturbarea gametilor si se transmit in arborele genealogic; boli congenitale cu debut in perioada embriofetala, dupa formarea embrionului si boli dobandite.

Criteriul ponderii dintre structura genetica si mediul ambiental de viata: boli genetice- anomalii cromozomiale, boli paratipice in care mediul este predominant si boli multifactoriale in care predispozitia genetica se asociaza cu mediul: HTA, guta, DZ.

Denumirea bolilor se mai face dupa: numele cercetatorului: Chron, Hodgkin; prin adaugarea unui sufix la denumirea latina a unui organ; dupa gravitate: usoare, medii, grave; in primare si secundare: benigne si maligne.

Caracteristicele bolii

Desi, patologia este foarte diversificata exista cateva caracteristici comune tuturor bolilor. Acestea sunt: etiologia, patogeneza, manifestari clinice si patologice, complicatii si sechele, prognostic, epidemiologie(incidenta bolii).

Etiologia generala

Etiologia este partea din patologie care se ocupa cu studiul cauzelor bolii, atat cauze determinante fara de care boala nu se produce cat si conditii care favorizeaza sau impiedica actiunea agentului patogen. Boala este intotdeauna determinata de un agent patogen.

Exista factori de risc modificabili ca: fumat, sedentarism, obezitate, HTA si factori nemodificabili ca: varsta, sex,trasaturi genetice).

Clasificarea generala a factorilor etiologici

Dupa caracterul patogenitatii

a.   Factori principali determinanti HIV- SIDA;

b.  Factori secundari favorizanti: umezeala, subnutritia, afectiuni anergizante pentru TBC;

Dupa agresivitate:

a.  Factori obligator patogeni

curent electric de voltaj si amperaj mare;

sindrom de strivire;

b. Factori conditionat patogeni: doar indivizii reaginici fac manifestari de hipersensibilitate de tip I in contact cu alopene banale din mediu.

Dupa tropismul lor: neurotropi(alcoolul); renotropi( saruri de metale grele), hepatotropi( tetraclorura de carbon); hematotropi: nitrati, nitriti, substante methemoglobinizante; cu actiune generala: cianurile ce blocheaza enzimele lantului respirator.

Dupa originea lor:

A.    Factori exogeni din

Mediul social: conflicte sociale etnice, religioase, etc; conditii nefavorabile din mediu; criminalitatea, jaful; stresul.

Mediul cosmic: fizici, chimici, biologici.

Factorii fizici:

mecanici care isi exercita actiunea ca factori traumatici producand: distructii tisulare in zona lezata, contuzii, plagi, excoriatii, infectie, hemoragie si chiar aparitia socului traumatic.

termici actioneaza prin frig sau caldura. Frigul determina aparitia degeraturilor si  hipotermie corporala,

Factorii electrici la care producerea leziunilor depinde: de tipul de curent(cel alternativ este mai periculos, produce contractii musculare mai puternice), amperajul si voltajul curentului, de calea pe care o urmeaza in organism fluxul de curent. In creier poate determina inhibarea centrilor vitali din trunchiul cerebral cu afectarea functiei cardio-pulmonare si moartea " amperii omoara si voltii ard ".

Radiatiile ionizante

Actiunea lor nociva este dependenta de: tipul de radiatie, doza absorbita, timpul de actiune, tipul de tesut

Surse de radiatii: de la soare,influenteaza dezvoltarea tumorilor pielii sau a elastozei dermale; accident nuclear; tehnici de diagnostic si terapie.

Mecanisme de producere a leziunilor prin radiatii:

prin actiune directa, tintita pe molecula de ADN, cu ruperea celor doua spirale ale helixului, lezarea bazelor purinice si pirimidinice ce induc moarte celulara;

prin actiune indirecta cu formare de radicali liberi(H,OH,H₂O₂ ,O₂^- ), vor reactiona cu componentele celulare ducand la distrugeri oxidative.

Gradul de lezare tisulara depinde de: cantitatea de radiatie absorbita, timpul de expunere si tipul radiatiei. Undele electromagnetice cu raze X sunt mai distructive decat aceeasi doza administrata sub forma de particule.

Afectarea celulelor depinde si de activitatea lor mitotica, in sensul ca exista celule cu radiosensibilitate ridicata ca: foliculul firului de par, maduva osoasa, sistemul limfoid, celulele germinative si celule cu radiosensibilitate scazuta ca: ficatul, rinichiul, pancreasul, tesutul muscular si cartilaginos.

La nivelul celulei, radiatiile produc modificari structurale cu risc de transformare neoplazica. La nivel vascular, exista risc de producere a trombozelor iar la nivelul pielii, risc de radiodermita manifestata prin piele subtire, atrofica, depigmentata. Asupra sangelui efectul radiatiilor se evidentiaza prin citopenie, incepe cu limfopenia, continua cu granulocitopenia si mai tarziu cu trombocitopenia. Anemia apare dupa cateva saptamani si este persistenta prin leziuni medulare. Efectul pe gonade se manifesta prin sterilitate, iar pe plaman prin distructii alveolare, fibroza interstitiala si insuficienta respiratorie. Pe intestin radiatiile produc ischemia mucoasei, atrofia ei si necroza intestinala.

Tesutul nervos este relativ rezistent, dar in timp se poate produce necroza crierului si la copil insuficienta dezvoltare a sistemului nervos.

Prin expunere prelungita la radiatii se pot produce tumori ale pielii de tipul carcinomului, tumori ale capului, gatului, mediastinului ( limfoame, leucemii, cancer tiroidian).

Radiatiile ionizante produc in general stres oxidativ si boala de iradiere, iar cele neionizante afecteaza tegumentele si ochii.

Factorii kinetozici, de miscare(acceleratie, propulsie, imponderabilitate)produc o polisimptomatologie cardio-respiratorie si digestiva prin excitarea anormala a receptorilor vestibulari din urechea interna, conectati cu centrii vegetativi din hipotalamus si nucleii cerebelosi.

Factorii chimici au efecte metabolice(alcool), corozive(acizi sau baze puternice), mutagene(lezarea ADN-ului are efect cancerigen) si alergice. Efectul factorilor chimici poate fi local sau general si depinde de: gradul de toxicitate, concentratie, capacitatea de penetratie in tesuturi, nivelul proceselor metabolice pe care le interfereaza si de posibilitatea organismului de a-i neutaliza.

Alccolul metilic- metanolul- este utilizat la prepararea solventilor si a dizolvantilor; metabolitii lui sunt: acidul formic si formaldehida care sunt toxice pentru retina si neuronii corticali. Efecte: tulburari vizuale pana la cecitate, acidoza metabolica si depresia SNC.

Insecticidele se gasesc sub forma de hidrocarburi clorurate (DDT, ALDRIN) si organofosforice (malathion, dimpilat, pirofosfati); produc intoxicatii acute sau cronice, manifestate prin hiperexcitabilitate, delir, convulsii la hidrocarburi si spasme musculare, paralizie flasca, aritmii cardiace prin inhibarea acetilcolinesterazei de catre organofosforice.

Ciupercile

Amanita muscaria prin efecte parasimpaticomimetice produce hipersalivatie, transpiratie, constrictie pupilara, fenomene gastrointestinale, bradicardie si hipotensiune.

Amanita phaloides produce  moarte la 30-50% din cei intoxicati.

Amanita inhiba ARN polimeraza, induce o simtomatologie severa gastrointestinala, cardiaca pana la colaps, convulsii si coma. Poate produce necroza hepatica centrolobulara si necroza tubilor renali.

Monoxidul de carbon CO este un gaz inodor, axfixiant rezultat din arderea incompleta a unor substraturi ca: benzina, gaze naturale, ulei, carbune, lemn, tutun. CO din mediu intra in competitie cu O₂ pentru legarea de Hb (carboxihemoglobina) sau de mioglobina; afinitatea CO pentru Hb este de 200-220 de ori mai mare decat pentru oxigen. Blocarea Hb cu CO impiedica fixarea si transportul oxigenului spre tesuturi ducand la modificarea curbei de disociere a O₂ Hb si scaderea saturatiei in oxigen a sangelui si scaderea oxigenarii tisulare. CO la nivelul celulelor blocheaza enzimele lantului respirator ca citocromoxidaza, triptofan deoxigenaza si triptofan oxidaza.

Cianura este prezenta in samburele de piersica, caise, migdale si cirese negre; interfereaza cu enzimele lantului respirator; antidotul este nitritul ce formeaza methemoglobina care disociaza cianura legata de enzime.

Metale grele: As,Pb,Hg

Arsenul interfereaza cu procesele enzimatice, se leaga de gruparile sulfhidril. Se gaseste in insecticide, ierbicide, substante de deratizare, compusi industriali. Se detecteaza in par, unghii, piele (maro-negru).

Mercurul(Hg) se leaga de gruparile sulfhidril. Are efect inhibitor asupra proceselor oxidative mitocondriale.

Intoxicatia acuta se manifesta la ingerarea de peste sau cereale contaminate, cu eroziuni ale mucoasei bucale si gastrice, necroza tubulara renala acuta, edem cerebral.

Intoxicatia cronica se produce de la fungicide sau unguente dermatologice, apar depozite de mercur in gingii, cefalee, scaderea memoriei, gastrite cronice, SN.

Plumbul(Pb) patrunde pe cale respiratorie si digestiva. Se depoziteaza in vase, intoxicatiile apar prin poluarea aerului, in industria producatoare de baterii, spray-uri, vopsele.

Efecte: neurotoxicitatea( encefalopatie la copil si nevrita periferica la adult), acidoza tubulara proximala renala- sindrom Fanconi, colica saturnina, anemie(cresterea fragilitatii eritrocitelor prin inhibarea enzimelor ce intervin in metabolismul lor, una fiind ALA dehidraza acidului aminolevulinic, ALA creste in urina.

Se suspecteaza intoxicatia cu Pb cand avem anemie cu punctare bazofilica a eritrocitelor, Pb sanguin crescut, linia gingivala la Pb, ALA urinar crescut.

Medicamentele: reactiile adverse ale medicamentelor induc boli iatrogene, intoxicatii accidentale, supradozaj, interactiuni medicamentoase.

Reactiile adverse pot fi de: idiosincrazie ca raspuns imprevizibil la orice substanta sau raspuns de hipersensibilitate care duce la soc anafilactic.

Manifestari: piele - eruptie cutanata, ficat- colestaza( hepatita), rinichi- nefrita interstitiala ce poate sa se complice cu necroza papilara medulara (analgezice), plamani- pneumonie pana la fibroza interstitiala, maduva-pancitopenie, celule sanguine- reactii imunologice la penicilina, metil-dopa, idiosincrazie- agranulocitoza la cloramfenicol.

Factorii ce apartin de mediul social

Tutunul are efect prin toxine si  carcinogeni(peste 40). Tutunul mestecat produce cancer bucal, trabucul cancer de buze si laringe, tigareta cancer bronhic, esofagian, gastric, pancreatic, renal, vezical si limfatic. Este un factor de risc pentru infarctul miocardic, insuficienta cardiaca, ASC, accidente vasculare, bronsita cronica, emfizem, boli vasculare periferice. Efectul fumatului pasiv: astm bronhic, iritatii ale mucoaselor si cancere.

Alcoolul etilic are o rata de metabolizare de 100-150g/kg corp/ora; este oxidat in ficat 90%, tub digestiv, rinichi si maduva 10%;

Efectele alcoolului etilic: altereaza membrana mitocondriala, favorizeaza sinteza hepatica a TG ( steatoza hepatica), afecteaza metabolismul proteic, afecteaza metabolismul glucidic (intoleranta la glucoza, hipoglicemie, creste insulina circulanta), afecteaza membrana celulara (manifestari neurologice). Metabolitul cel mai toxic este acetilaldehida.

Complicatii si sechele: ficatul grasos, ciroza alcoolica, insuficienta hepatica, gastrita acuta si cronica, cardiomiopatia dilatativa, polinevrita periferica prin degenerarea tecii de mielina, pancreatita acuta si cronica, atrofii cerebrale si dementa.

Drogurile: marijuana, heroina produc complicatii toxice, dependenta fizica, si psihologica. Marijuana produce bronsita cronica si cancere. Heroina, deprima respiratia, produce moarte subita prin supradozaj, infectii bacteriene si virale; cocaina actioneaza pe sinapsele dopaminergice prin blocarea recuperarii neurotransmitatorului cu cresterea activitatii sinaptice si stimularea SNC.

Agenti de mediu ce determina boli profesionale

Praful de siliciu produce silicoza la sticlari, mineri, lucratori din industria cimentului. Antracoza prin particule fine de carbon apare la cei care lucreaza cu carbune. Asbestoza apare dupa expunere la azbest in santierele navale si constructii.

Agenti biologici cauzatori de boala

Bacteriile pot fi: saprofite, colonizeaza intestinul si vaginul(genereaza boli cand scade rezistenta organismului) si patogene cand genereaza boala prin producere de enzime si toxine. Patogenitatea bacteriei este mediata prin: pilii bacterieni, toxine(endo si exotoxine), agresine si formarea de complexe imune.

Virusurile sunt agenti infectiosi submicroscopici, formati dintr-un miez de acid nucleic si un invelis proteic la exterior. Dupa acizii nucleici se impart in virusi ADN si ARN.

Efecte: distrugeri celulare cu raspuns inflamator imediat, distrugeri tisulare cronice la infectii latente si transformare celulara (celula maligna).

Mecanisme: efect citopatic direct (virusul hepatitei A), raspuns imun indus ( VHB), includerea genelor virale in genomul gazdei.

Fungii duc la aparitia astmului alergic si pneumonie in stari de imunodepresie.

Ciupercile intre care cea mai frecventa este  candida albicans produce local vaginite, gingivite si reactii sistemice la imunodepresati.

Parazitii sunt protozoare si helminti, produc reactii inflamatoare cu eozinofile si granuloame, au risc de aparitie a unor tumori.

Factori endogeni implicati in boala

Factori genetici

Genetica medicala se ocupa de patologia genelor; sunt 2000 entitati clinice cu determinism genetic; genele pot suferi mutatii transmitand caractere modificate, mutatiile pot fi spontane sau produse de radiatii, medicamente, virusuri. Gena mutanta este agentul etiologic al bolii ereditare.

Boala este o modificare a fenotipului. Exista boli monogenice cu o gena mutanta, apar la heterozigoti daca trasatura este dominanta, la homozigoti, daca este X-linkata si boli poligenice.

In general in aparitia bolilor sunt implicati si factori de mediu. Bolile ereditare se transmit prin generatii, cele congenitale sunt prezente la nastere si sunt cauzate de factori genetici sau de mediu si bolile familiale apar la mai multi membrii dintr-o familie.

Factorii de risc

Cunoasterea factorilor de risc ajuta la prevenirea bolilor, ei reprezinta conditii si fenomene care determina trecerea de la sanatate la boala.

Factorii de risc extrinseci sunt factori ecologici din macro sau micro climatul de viata si factori biotici care traiesc cu organismul uman intr-o competitie permanenta. Factorii de risc pot fi:

profesionali la personalul sanitar din sectiile de radiologie, la mineri, la stomatologi(SIDA, hepatite);

nutritionali, carenta in aa esentiali, AG si vitamine scade imunitatea si predispune la infectii;

geografici: carenta in iod produce gusa, excesul de sodiu produce HTA, consangvitatea produce malformatii congenitale;

iatrogeni: tratamentul cu antibiotice si sulfamide poate induce hemoragii prin carenta de vitamina K datorita asanarii florei bacteriene care o sintetizeaza. Transfuziile repetate cresc riscul de SIDA.

Factori de risc intrinseci pot interesa genotipul sau fenotipul.

Factori de risc genetic sunt alele patologice implicate in codificarea caracterelor anormale. Exemplu: efectul de sumatie a doua efecte genetice aflate pe cromozomul 11 (gena insulinei si a Apo1) este un factor de risc pentru diabetul zaharat asociat cu hioertrigliceridemie.

Factor de risc fenotipici sunt factori endocrini, nervosi, psihici, umorali ce pot induce stari morbide variate.

2. Patogenia

Patogenia este stiinta care studiaza mecanismele de producere, evolutie si terminare a unui proces morbid. Nu se cunoaste un model unic de explicatie a unei boli. In succesiunea sanatate-boala-sanatate se produc o serie de reactii oscilante cu trecerea de la fiziologic la patologic pana la realizarea unui alt echilibru functional.

Raspunsul organismului este diferit, in functie de particularitatile reactive ale organismului, conditionate genetic si exprimate in functie de teren si constitutie. Inca din secolul XVII, Van Helmont a sustinut ca nu exista ciuma ci ciumati, asa cum se sustine astazi ca nu exista boli ci bolnavi. Din acest motiv au existat dificultati in schematizarea mecanismelor patologice. Au fost descrise mecanisme nervoase, informationale, patochimice, energetice, primar moleculare. In incercarea de explicare a patogeniei au fost emise o serie de teorii ca: sindromul general de adaptare, sindromul de iritatie vegetativa, conceptia psihosomatica, conceptia informationala, teoria leziunii biochimice, alterarea codului genetic, stresul oxidativ.

Sindromul general de adaptare

Hans Selye in 1950 defineste stresul ca raspunsul nespecific al organismului la orice fel de solicitari. Adaptarea este considerata cea mai importanta reactie fiziologica a vietii. Reactiile de adaptare pot fi specifice ca anticorpogeneza si nespecifice ca hipertrofia.

In prezent, stresul este definit ca o constrangere fizica sau psihica, pe care subiectul o percepe si o estimeaza dupa criterii proprii si la care emite raspunsuri armonice sau dizarmonice. Factorul stresant este orice agent din mediul intern sau extern capabil sa genereze manifestari de stres. Factorii de stres pot fi: somatici(cald, frig, infectii, traumatici), psihici(frica, anxietate, suparare, singuratate, dezamagire), socio culturali(adversitate, constrangere).

Factorii de stres se clasifica: dupa provenienta(exogeni si endogeni); dupa natura lor(fizici, psihici, sociali); dupa timpul de actiune(limitat sau de durata). In 1973 Selye introduce notiunile de eustres si distres.

Eustresul reprezinta reactiile ce asigura rezistenta organismului si mentin homeostazia(ras, succes, satisfactii).

Distresul apare cand reactiile sunt disproportionale, afecteaza capacitatea de aparare, produce insuficienta lor si boala.

Actiunea prelungita a agentului stresor determina sindromul general de adaptare(descris in 1936), ce reprezinta totalitatea mecanismelor nespecifice capabile sa asigure mobilizarea resurselor adaptative, reactii de sistem ce se manifesta prin modificari morfofunctionale ca: hipertrofia CSR cu cresterea secretiei de corticoizi, hemoragii si ulceratii gastrointestinale, involutie timico limfatica, leucocitoza cu eozinopenie, hiperglicemie.

SGA evolueaza in trei stadii.

1. Reactia de alarma in care sunt mobilizate reactiile de aparare si adaptare ce cuprinde:

fenomenul de soc: hTA, hipotermie; cresterea permeabilitatii, hemoconcentratie,

fenomene de contrasoc: eliberare de catecolamine, hipersecretie de CSR; cresterea ACTH, eozinopenie, hipercloremie.

2. Stadiul de rezistenta, este stadiul de contrasoc prelungit; creste efectul factorilor neuroendocrini catabolizanti prin cresterea productiei de hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi si androgeni. Creste rezistenta fata de agresor, dar scade fata de altii.

3. Stadiul de epuizare, nu este specific, scade rezistenta organismului si se poate produce moarte.

La stres organismul reactioneaza prin punerea in alarma a sistemelor:

neurovegetativ: cresterea FC, a FR, transpiratie, xerostomie, dilatatie pupilara;

endocrin: implicarea secretiei de cortizol, ACTH, STH, catecolamine, cu rol in metabolismul glucidic si lipidic, functionarea SNC;

musculatura striata prin activarea substantei reticulate: rigiditate musculara, contracturi dureroase in regiunea cervico dorsala;

sistemul imun: pe limfocite au fost identificati receptori pentru neuromediatori si hormoni implicati in stres: depresie imunitara cu scaderea rezistentei la infectii, aparitia cancerului si a unor boli infectioase(herpes);

sistem cardiovascular: se poate, ca modalitatea de raspuns la sres sa fie determinata genetic datorita unei eliberari exagerate de mediatori adrenergici ce vor stimula receptorii beta presinaptici.

Markerii clinici ai stresului sunt:

mimica: crispata, anxioasa, depresiva;

modificari musculare: hiper, hipotonie, dureri musculare, tremuraturi;

modificari cardiorespiratorii: cresterea FR, tahicardie, bradicardie, HTA, hTA;

tulburari vasomotorii: voce modificata, transpiratii, colici, diaee, polakiurie, inapetenta, polifagie,

tulburari psihice: de memorie, atentie, confuzie, iritabilitate, anxietate, depresie.

paraclinic cresc: catecolaminele plasmatice, urinare si metabolitii de excretie; cortizolul plasmatic, 17 cetosteroizii sau 17 oxi cetosteroizii, glicemia, AGL, colesterolul.

Celulele se adapteaza la stres prin eliberarea unor proteine noi de stres implicate in citoprotectie, ce permit restabilirea rapida a sintezelor proteice. La sinteza acestor proteine participa si glicemia, specii reactive de oxigen si ischemia miocardului. Aparitia unor boli(ulcer, cardiopatie) s-ar putea explica printr-un deficit de adaptare la factori stresanti cu potential lezional.

Stresul oxidativ

Stresul oxidativ reprezinta statusul oxigenului reactiv sau a radicalilor de oxigen intr-un sistem biologic.

Radicalii liberi sunt specii chimice care au un singur electron nepereche pe un orbital extern; acest radical este foarte reactiv, instabil si intra in reactie cu substraturi anorganice si organice(proteine, lipide, HC), cu molecule cheie de pe membrana si acizi nucleici; initiaza si reactii autocatalitice intrucat moleculele cu care intra in reactie vor fi transformate in ROS care propaga lantul reactiilor. Din ROS fac parte: anionul superoxid O₂, peroxidul de hidrogen H₂ O₂; radicalul hidroxil OH; radicalul hidroperoxil HO₂ ; oxigenul singlet 1O₂ ; anion peroxinitrat ONOO.

Antioxidantii actioneaza prin inlaturarea din circulatie a speciilor reactive, prin reducerea formari lor, legarea unor ioni utili reactiilor de formare a speciilor reactive, prin repararea leziunilor si inlocuirea celulelor distruse cu altele noi: citocrom oxidaza nu elibereaza specii reactive de O₂, superoxid dismutaza (SOD) cu efect pe anionul superoxid(O₂ trece in H₂ O₂ ) si va fi distrusa de catalaza si peroxidaza; catalaza activeaza metabolizarea H₂O₂ la O si H₂O, gutation peroxidaza actioneaza asupra radicalilor formati in cursul sintezei de PG, Vit E( impiedica peroxidarea lipidica, vit. C(efect la concentratii mari pe radicalul hidroxil), glutationul(actioneaza hepatic si intraeritrocitar).

Monoxidul de azot este o specie reactiva de O produsa din L- arginina; prezinta o mare reactivitate fata de oxigen, anionul superoxid si alte specii reactive de O(ROS), fata de metale grele si gruparile tiol cu care formeaza compusi reversibili. NO este o tinta pentru anionul superoxid, dar si pentru alti ROS;

Intre ROS si antioxidanti exista un echilibru; alterarea acestuia prin cresterea speciilor reactive realizeaza stresul oxidativ.

Stresul oxidativ este responsabil de alterari celulare prin lezarea ADN, a proteinelor si peroxidarea lipidica. Este unul din mecanismele inportante implicate in inflamatie, boala de iradiere, senescenta, cancerogeneza. Produsii finali ai actiunii ROS, aldehidele inhiba activitatea unor enzime membranare(adeniciclaza, G₆ fosfataza) si reactioneaza selectiv cu proteinele si enzimele care contin grupare SH ; in final produc distrugeri tisulare.

Au fost identificate cinci tipuri de stres oxidativ prin: consum exagerat de O₂ in stari hipermetabolice; hiperreactivitatea granulocitelor si macrofagelor in inflamatie; actiunea factorilor de mediu; dezechilibru nutritional; patologie ereditara.

Este unanim recunoscuta implicarea ROS in patologia cardiovasculara, boala inflamatorie cronica, senescenta si apoptoza.

Exista si alte clasificari ale conceptiilor patogenetice:

1. Mecanism primar celular molecular in care veriga patogenetica este la nivelul uneia din componentele celulare, determinand fie boli prin mecanismul molecular ereditar, fie dobandit.

2. Mecanismele primare neuroendrocrine umorale. Reprezinta modalitatile de producere a tulburarilor cu debut pe formatiunile cu rol de integrare si adaptare a functiilor organismului. Se pot grupa in boli prin tulburari ale:

neurohormonilor (diabet insipid central, acromegalie, boala Cushing, insuficienta gonadica de tip central),

neurotransmitatorilor (schizofrenia, Alzheimer, Coreea Hutington, boala Parkinson);

neuromodulatorilor ce induc cibernozele (anorexia psihogena, bulimie).

3. Mecanisme primare imunitare. Se refera la tulburarile raspunsului imun si se impart in 3 tipuri:

imunodeficiente,

stari de hipersensibilitate imuna,

boli autoimune.

3. Perioada de evolutie a bolilor

Perioada de debut sau latenta este intervalul de timp de la actiunea agentului patogen asupra organismului pana la aparitia modificarilor functionale, in unele boli lipseste, iar in bolile infectioase se numeste perioada de incubatie. Debutul clinic coincide cu primele manifestari clinice, iar debutul fiziopatologic este greu de consemnat.

Perioada de stare in care complexul etiopatogenetic este factorul determinant al tabloului clinic, difera de la individ la individ.

Sfarsitul bolii se face catre vindecare, cronicizare sau moarte.

Vindecarea reprezinta o alternativa fiziologica a finalizarii starii de boala, proces ce poate sta la baza unui nou teren constitutional. Mecanismul vindecarii se realizeaza prin:

eliminarea agentilor patogeni din organism prin stranut, tuse, voma, diaree, lacrimare;

neutralizarea substantelor toxice prin procese de conjugare(sulfo si glicoconjugare); inactivare prin procese de reducere, oxidare, dezaminare, proteoliza; prin detoxifiere mediata enzimatic; neutralizare agentilor patogeni in cadrul proceselor inflamatorii;

regenerare.

Regenerarea este un proces de refacere si inlocuire a celulelor si tesuturilor distruse. Regenerarea poate fi fiziologica prin proprietatea materiei vii de inlocuire a celulelor ajunse la finalul ciclului biologic cum sunt hematiile, celule din piele, mucoasa bronhica, respiratorie, vezicala si patologica, reparatorie atunci cand sunt pierderi celulare mari, se distruge epiteliul celular, dar se pastreaza membrana bazala si se poate obtine restitutio in integrum; cand leziunea este profunda se obtine cicatrizarea.

Vindecarea plagilor se face in trei faze:

exudativa cu inchiderea provizorie a plagii prin coagulare urmata de aparizia plasmei si a granulocitelor;

proliferativa cand se formeaza capilarele de neoformatie, apar fibroblastii, histiocitele;

cicatriciala in care capilarele regreseaza, apare tesut conjunctiv fibros, este un tesut sarac in capilare, celule si fire de par.

Vindecarea fracturilor osoase urmeaza etapele de: coagularea sangelui, migrarea fibroblastilor si histiocitelor, aparitia capilarelor de neoformatie, legarea prin tesut conjunctiv a celor doua capete fracturate, transformarea celulelor conjunctive in osteoblasti si refacerea osului.

Cronicizarea bolilor reprezinta o evolutie defectuoasa a procesului de vindecare.

Moartea organismului se produce cand tulburarile induse depasesc capacitatea de adaptare si rezistenta a organismului. Este un esec al adaptarii caracterizata de incetarea functiilor vitale.

Cl. Bernard afirma ca "celulele traiesc impreuna dar mor separat".

Primele celule care mor sunt neuronii(5-6 min), hepatocitele in 1-3 ore, celulele renale in 200 ore.

Prin moarte clinica se intelege acea perioada in care sunt intrerupte circulatia si respiratia, dar este posibila resuscitarea.

Moartea biologica reprezinta moartea celulelor si se produce prin necroza si apoptoza.

Necroza este un proces acut de injurie celulara non fiziologica(necroza miocardului prin suprimarea circulatiei coronariene). Celulele necrotice cresc in dimensiuni, sunt lezate, elibereaza continutul citoplasmatic si nuclear in mediul extracelular unde este initiat un proces inflamator. Prin necroza celulele mor.

Moartea biologica reprezinta moartea celulelor si se produce prin necroza si apoptoza.

Necroza este un proces acut de injurie celulara non fiziologica(necroza miocardului prin suprimarea circulatiei coronariene). Celulele necrotice cresc in dimensiuni, sunt lezate, elibereaza continutul citoplasmatic si nuclear in mediul extracelular unde este initiat un proces inflamator. Prin necroza celulele mor.

Necroza este urmarea unor procese initiate in afara celulei, prin ischemie, modificari extreme de temperatura, traumatisme, agenti fizici sau chimici.

Daca in cazul necrozei nu poate fi vorba de un determinism genetic, in cazul apoptozei este pusa in discutie existenta unui "program de sinucidere" activat atunci cand moartea celulei reprezinta un eveniment benefic organismului. Prin analogie cu echilibrul metabolic intre anabolism si catabolism, tot asa un organism multicelular isi poate echilibra ratele de proliferare si moarte celulara. Pentru buna functionare a unui organ este necesara indepartarea celulelor senescente, deteriorate sau anormale. In caz contrar tulburarea programului de moarte celulara fiziologica ar putea contribui la patogeneza bolilor degenerative si neoplazice.

Termenul de apoptoza a fost propus de Kerr, Wyllie si Currie si definit ca un proces innascut prin care celulele in mod sistematic isi inactiveaza, dezasambleaza si isi degradeaza propriile componente structurale si functionale. Ajuta la adaptarea la efort, la eliminarea surplusului de celule, a celor lezate cum sunt celulele canceroase, cele infectate viral sau cele imunologice indreptate asupra propriilor constituenti. Procesul poate fi activat intracelular, urmare programarii genetice si extracelular prin proteine endogene, citokine, hormoni, radiatii, stres oxidativ si hipoxie. Se poate sustine necesitatea unui context fiziologic propice apoptozei. Tulburarea oricarei cai de moarte programata poate denatura procesul de apoptoza si poate sta la baza aparitiei unor conditii fiziopatologice. Apoptoza se desfasoara fara afectarea celulelor invecinate, intrucat ingestia celulelor apoptotice de catre macrofage nu determina eliberarea enzimelor lizozomale si a oxigenului singlet si deci nu genereaza raspuns inflamator.

Implicarea apoptozei in patologie

La baza aparitiei si evolutiei multor boli sta o dereglare a apoptozei, fie in sensul unei morti celulare excesive, fie insuficienta sau imatura urmare formarii locale de mediatori proapoptoici, unei expresii alterate a receptorilor pentru acestia sau declansarea evenimentelor fara interventia lor.

Exagerarea mortii apoptotice a celulelor neuronale poate contribui la aparitia bolilor neurodegenerative ca: Alzheimer, scleroza laterala amiotrofica, atrofie musculara spinala, boala Parkinson, boli neuromotorii si AVC.

Apoptoza poate fi responsabila de rejetul de grefa, distrugerea celulelor pancreatice in DZ tipI, insuficienta hepatica sau anemia aplazica.

Excesul la nivelul celulelor T circulante participa la sindromul imunodeficientei severe si SIDA. Insuficienta procesului de apoptoza poate declansa boli autoimune si limfoproliferative.

Transformarea neoplazica este explicata prin inhibarea procesului de apoptoza urmare fie pierderii mutatiilor functionale in genele activatoare fie castigarea unor mutatii functionale in genele supresoare de moarte.

Virusurile isi asigura supravietuirea prin inhibarea apoptozei celulelor infectate si activand apoptoza celulelor implicate in mecanismele de aparare ale gazdei.

Terapia anticanceroasa urmareste inducerea apoptozei in celulele sensibile.