TEHNICI DE INTERVENTIE IN CRIZA

In practica lor de zi cu zi, marea majoritate a asistentilor sociali intra in contact cu persoane aflate in stari de criza. Intr-un mod sau altul, de-a lungul vietii, aproape fiecare individ are experienta unor crize sau participa la crizele celorlalti. In timp ce unii le pot face fata prin mobilizarea propriilor forte, altii ajung sa caute ajutor la familie si prieteni ori sa se adreseze specialistilor. Numeroase programe ale asistentei sociale directe vizeaza diferite tipuri de crize, desi manifestarile si caracteristicile acestora variaza mult.

Una din ipotezele de baza ale acestui model se refera la faptul ca fiecare persoana are un potential de dezvoltare si o abilitate de rezolvare de probleme. Asistentii sociali pot facilita descoperirea acestui potential si pot ajuta la dezvoltarea unor strategii care sa permita sa se faca fata problemelor.

Conceptele si teoria crizei deriva din practica psihiatrica americana, fiind utilizate din anii 1960; de atunci, ele au fost aplicate unor categorii diferite de beneficiari: persoane cu dementa senila, cu tentative de suicid, dependente de alcool si drog, victime ale violentei si abuzurilor, cu probleme de sanatate s.a.

Formularea clasica a interventiei in criza ca tehnica apartine lui Caplan (1965), care a atras atentia ca aceasta provine din domeniul sanatatii mintale, cu un accent mai mult pe preventie decat pe tratament.

Exista multe definitii ale crizei in care sunt retinute conotatiile negative ale acesteia sub forma unui pericol si a unor forte distructive in raport cu functionarea sociala a individului afectat. "Criza este o reactie subiectiva la o experienta de viata stresanta, care afecteaza stabilitatea persoanei, intrucat abilitatea sa de a face fata problemelor este serios compromisa". "Crizele sunt dificultati personale sau situatii care imobilizeaza oamenii si ii impiedica sa isi controleze in mod constient propriile vieti". "Criza este o tulburare intensa, stabilizata, determinata de evenimente neasteptate". In esenta, este vorba de evenimente sau schimbari accidentale care plaseaza individul in stare de dezorientare si neajutorare. Apar emotii intense, disconfort afectiv, confuzie cognitiva, sentiment de lipsa de putere. Strategiile lor obisnuite nu mai sunt suficiente pentru a putea face fata problemelor. O criza aduce o stare de dezorganizare in care oamenii resimt pericolul care ameninta sa devina coplesitor pentru ei si familiile lor, putand sa ii duca la suicid sau la manifestari psihotice.

Crizele pot fi privite si altfel decat evenimente tragice sau neobisnuite, ca ocazii pentru dezvoltare si maturizare. Totusi, in astfel de situatii fortele si modalitatile obisnuite de reactie ale persoanei nu mai functioneaza corespunzator. Adaptarea pare dificila sau imposibila, fie pentru ca evenimentul nu a fost anticipat, fie datorita noutatii sale, ori fie dimensiunilor coplesitoare ale unei serii de evenimente. Prin urmare, forte exterioare, factori de la nivelul relatiilor interpersonale sau factori psihici ajung sa domine persoana, sa-i perturbe armonia, echilibrul.

Crizele sunt limitate in timp (durata lor fiind de circa sase saptamani), avand un inceput, o desfasurare si un sfarsit.

Initial, are loc o crestere a tensiunii ca reactie la impactul produs de stres si se face apel la modalitatile obisnuite de rezolvare a problemelor. Daca acest efort esueaza, are loc o crestere si mai mare a tensiunii, pe masura ce persoana este afectata de ineficienta eforturilor sale. Aceasta stare de spirit conduce la faza finala, in care problema este rezolvata. Se poate intampla, de exemplu, ca persoana sa redefineasca problema, sa o perceapa ca pe ceva mai putin amenintator, sau sa o ignore in intregime, prin distantare de ea.

Crizele au un punct culminant sau de inflexiune; pe masura ce punctul culminant se apropie, tensiunea creste si se mobilizeaza energiile pentru a-i face fata.

In timpul fazei de dezorganizare, oamenii sunt mai receptivi la ajutorul pe care l-ar putea obtine, intrucat sunt mai putin defensivi si au nevoie sa refaca predictibilitatea lumii in care traiesc Ei se afla in cautarea unui mod de echilibrare a vietii cotidiene.

Principii ale teoriei crizei (Golan):

1. Daca un individ  (sau o familie, un grup, o comunitate) suporta expuneri la anumite perioade de stresuri intense, viata sa normala este afectata, starea sa obisnuita de echilibru cu mediul este perturbata. Schimbarea rapida poate fi declansata de un singur eveniment catastrofal sau de serii de mici evenimente cu efect cumulativ.
2. Impactul unor astfel de evenimente ajunge sa perturbe echilibrul homeostatic al individului, plasandu-l intr-o stare de vulnerabilitate.
3. Un factor cu actiune rapida poate duce la un punct de cotitura, cand mecanismele de manifestare a sigurantei de sine nu mai functioneaza si persoana intra intr-o stare de criza activa, marcata de dezechilibru si dezorganizare.
4. Pe masura ce situatia de criza se intensifica, evenimentul stresant poate fi perceput initial ca amenintare, cum ar fi pierderea unei persoane sau a unei abilitati, apoi ca provocare in raport cu autoritatea sau supravietuirea.
5. Fiecare dintre aceste perceptii poate antrena o reactie emotionala care reflecta semnificatia subiectiva atribuita de individ evenimentului.
6. Desi situatia de criza nu este nici boala, nici experienta patologica, ea reflecta efortul individului de a face fata circumstantelor obisnuite de viata, putand sa se afle in relatie cu probleme sau conflicte anterioare nerezolvate corespunzator.
7. Starea actuala, reala de dezechilibru este totusi limitata ca durata, de regula intre patru si sase saptamani.
8. Fiecare clasa particulara de criza pare sa urmeze anumite etape care pot fi anticipate.
9. In timpul situatiei de criza, persoana tinde sa fie dispusa sa primeasca ajutor.
10. In timpul fazei de reintegrare se pot dezvolta noi stiluri de adaptare, care permit persoanei sa faca fata in mod eficient altor situatii in viitor. Totusi, daca ajutorul adecvat nu este furnizat in timpul intervalului critic, pot fi adoptate modele inadecvate, care vor afecta functionarea corespunzatoare a individului.   

O reactie la criza va implica socul, raspunsurile emotionale si rezolvarea prin reconstructia unui nou echilibru. 

Crizele pot fi percepute ca amenintare, pierdere sau provocare. Amenintarea se poate exercita asupra respectului de sine sau asupra sentimentului de incredere in sine. Pierderea poate fi una reala, ori poate lua forma unui sentiment de izolare. In schimb, cand este perceputa ca o provocare, criza are nu  numai semnificatia unui pericol, a unei primejdii, ci si elemente pozitive: ofera prilejul descoperirii unor metode noi de rezolvare a problemei sau genereaza satisfactie atunci cand persoana constata ca poate face fata situatiei.

Crizele pot actualiza probleme vechi, nerezolvate in trecut, ori pot acutiza sentimentul neputintei sau suprasolicitarii. Totodata, ele pot oferi sansele corectarii neimplinirilor asociate unor evenimente anterioare.

Iata doua exemple oferite de V. Coulshed:

a)   O doamna in varsta de 70 ani este internata intr-un camin pentru batrani, in urma decesului sotului, la cererea copiilor. Dupa sase luni de la internare, timp de o saptamana a refuzat sa se mai scoale din pat, spunand ca nu mai are rost si ca nu mai poate sa umble. I s-au facut examinari medicale, neurologice, care nu au putut explica acuzele respective. Un interviu realizat cu profesionalism de asistenta sociala a relevat ca femeia nu se impacase niciodata cu pierderea sotului ei si nu era in stare sa formuleze in cuvinte sentimentul de a fi fost abandonata de familie. Negarea de catre sine a durerii, asociata cu perceptia ca isi pierduse controlul si independenta au condus-o la un proces confuz de gandire, la distorsionare si retragere.

b)   O asistenta sociala a fost desemnata pentru a lucra cu o familie, cu scopul de a pregati revenirea  la domiciliu a fiicei in varsta de 10 ani, care fusese internata o lunga perioada, dupa un accident de circulatie. Fetita a ramas imobilizata intr-un fotoliu rulant. S-au efectuat adaptarile locuintei si a fost oferit echipamentul necesar. In momentul in care s-a stabilit data definitiva a externarii, tatal fetitei a intrat in criza, devenind plangacios, spunand ca nu se va putea descurca, refuzand sa ia acasa copilul. Asistenta l-a ajutat sa "gandeasca corect", sa considere reactiile sale emotionale ca fiind justificate si sa exploreze toate resursele puse la dispozitie. Acest ajutor, acordat la momentul potrivit l-a ajutat sa nu se prabuseasca din cauza temerii ca familia va avea mult de suferit odata ce fetita se va externa. De fapt, precizarea si apropierea datei externarii au declansat unele conflicte interne ale subiectului si spaima ca sub povara greutatilor, sotia il va parasi, asa cum se mai intamplase cu ani in urma. In loc sa caute ajutor specializat in legatura cu mariajul nefericit, cuplul s-a resemnat la dezamagirea reciproca, incercand sa pretinda ca problemele de cuplu nu ar fi existat niciodata. Asistenta a recurs la interventia in criza, apoi la o abordare deschisa a problemei, prin intermediul consilierii maritale.

La prima vedere, nici unul dintre aceste cazuri nu parea sa se afle in criza. In realitate, se percepeau ca persoane carora le lipseste autonomia, capacitatea de a-si stapani problemele, tensiunea crescuse si gandirea se dezintegrase; fara ajutor, aceste persoane ar fi evoluat spre o deteriorare a situatiei pana la un stadiu major de patologie comportamentala si de personalitate.

Raportul dintre crize si stres. Uneori termenii sunt considerati ca fiind intersanjabili. Insa, conceptul de "stres" are numai conotatii negative, de povara sub presiunea careia oamenii pot sa clacheze. Crizele includ si posibilitatile de dezvoltare, si anumite aspecte pozitive, cum ar fi schimbarea vechilor moduri de rezolvare a problemelor, dezvoltarea unor noi deprinderi de abordare a realitatii. Stresul are semnificatia unei presiuni pe termen lung, generata de factori externi. Criza  are semnificatia unei afectari pe termen scurt, in care persoana incearca sa isi restabileasca armonia. Intre evenimentele vietii si stres poate fi identificata o relatie directa. Criza apare atunci cand intervin reajustari sociale majore. Se mai poate adauga ca exista o reactivitate individuala variabila: unele persoane pot face fata chiar si celor mai dramatice evenimente, in timp ce altele cedeaza usor in conditiile unor tensiuni de mica amploare.

Tehnicile de interventie in criza   

Pentru autorii care s-au preocupat de acest subiect, criza prezinta mai multe faze, carora le corespund etape specifice de interventie. In practica, aceste faze nu pot fi clar demarcate si nici nu sunt exclusive. Totusi, modelele  ofera o directie practicii asistentei sociale si au o relevanta particulara pentru interventie, presupunand din partea practicianului sensibilitate si flexibilitate in raport cu criza respectiva.

Caplan identifica trei faze distincte ale crizei: faza de impact, faza de retragere si faza de ajustare-adaptare.

In genere, faza initiala se declanseaza atunci cand un eveniment aleator, prin amplificarea stresului  intern sau extern, genereaza o stare de confuzie si dezorientare. In timpul acestei faze de impact, cea mai importanta preocupare a asistentului este aceea de a participa la efectul imediat si la perceptia crizei de catre individul afectat. Aceasta presupune implicarea persoanei respective in definirea naturii problemelor si a efectelor generate de criza. Se acorda atentie unui numar de trei aspecte: tratarea emotiilor intense, restructurarea situatiei de criza si activarea raspunsurilor prin care se poate face fata crizei. Intrucat aceasta faza este scurta, este necesar ca aceste trei aspecte sa fie abordate simultan.

Cea de-a doua faza a interventiei ( de retragere) apare atunci cand persoana incearca sa utilizeze mecanismele uzuale pentru a face fata situatiei si pentru regasirea starii de echilibru, insa fara succes. Experienta esecului conduce la o perioada de tristete si dezorganizare. Uneori exista simptome fizice asociate acestei faze: oboseala, durerile de cap, tulburarile digestive.  

Faza finala, de ajustare sau adaptare presupune activitati comune ale asistentului si persoanei asistate prin care sunt analizate si evaluate experientele si rezultatele activitatilor intreprinse. Sunt consoliate achizitiile si se discuta modul in care acestea pot fi transferabile in viitor.

Naomi Golan propune o schema model a interventiei in criza, care cuprinde aceleasi trei faze:

I.       Faza initiala, de formulare, care corespunde cu primul interviu. In cadrul acesteia, se acorda atentie mai multor aspecte:

a) concentrarea asupra starii de criza, in termenii de "aici" si "acum". Persoanei afectate de criza i se ofera posibilitatea de exprimare a raspunsurilor emotionale, intrucat unele dintre acestea ii blocheaza gandirea. De fapt, abordarea emotiilor creeaza conditiile de percepere a unui nivel mai redus de risc al evenimentelor. Se descopera tipul si efectele starii vulnerabile si se estimeaza perturbarea cauzata de starea de criza. In acest scop se poate recurge la utilizarea mai multor tipuri de intrebari si replici, prin intermediul carora asistentul si persoana afectata incearca sa faca o estimare a evenimentului real si a cauzelor care par sa-l fi declansat:

Ce s-a intamplat?

Cred ca nu va simtiti bine.

Nu este de mirare ca sunteti suparat.

Cand au inceput lucrurile sa mearga rau?

Cum ati incercat sa va descurcati?

Ce s-a intamplat apoi?

Care este situatia in prezent?

Pe ce va puteti bizui?

b) evaluarea, luarea in considerare a circumstantelor si problemelor prioritare:

Care ar fi cea mai urgenta problema?

c) contractul. Se definesc obiectivele, sarcinile ce revin asistentului social si persoanei asistate; este utilizat optimismul pentru reducerea anxietatii si a sentimentului de neputinta:

Sa ne concentram asupra urmatoarelor aspecte: eu voi facedvs. veti face.  

II.     Faza intermediara, de implementare a modelului, care se realizeaza prin intermediul unui numar de la 1 pana la 6 interviuri, unde sunt urmarite doua aspecte:

a) Colectarea informatiilor. Se verifica eventualele nepotriviri si se recurge la confruntare. Se aleg temele principale: pierdere, anxietate, provocare.

b) Schimbarea comportamentului. Se controleaza mecanismele utilizate pentru a face fata problemei respective. Se stabilesc obiective realiste pe termen scurt. Se stabilesc sarcini comune generale, practice si pentru procesul de gandire.

III.       Faza finala corespunde ultimului sau ultimelor doua interviuri si vizeaza:

a) decizia de incheiere a procesului. Se controleaza perioada si se reaminteste persoanei asistate cat timp mai este la dispozitie. Se propune rarirea contactelor si se trateaza aspectele ce tin de rezistenta subiectului fata de perspectiva finalizarii procesului si incetarii relatiei;

b) Trecerea in revista a progreselor inregistrate. Se revad aspectele principale avandu-se in minte sarcinile acoperite, obiectivele realizate, schimbarile si eventualele nerealizari;  

c) Elaborarea unui plan pentru viitor. Se discuta problemele actuale. Se discuta planurile persoanei asistate si i se acorda ajutor pentru a intelege ca procesul s-a terminat. In plus, i se explica faptul ca se va putea simti confortabil in eventualitatea ca alte probleme ar determina-o sa revina pentru ajutor.

Cadrul de intelegere al interventiei in criza este structurat din teorii si concepte dezvoltate in psihanaliza, in teoria invatarii, in practica centrata pe sarcina, in teoriile dezvoltarii umane.

In cadrul acestei abordari, ceea ce conteaza este semnificatia pe care o atribuie persoana asistata evenimentelor. Scopul principal al acestui model este reducerea factorilor existenti de stres, restabilirea nivelului anterior de a face fata problemelor, incercarea de intelegere si planificare a ceea ce este necesar pentru mentinerea unui nivel maxim de autonomie, de contact cu realitatea si de identificare a resurselor. Persoana asistata are un rol important, intrucat trebuie sa reconsidere modul in care un anumit eveniment aleatoriu a declansat criza. "Povestind intamplarea", isi imbunatateste constientizarea cognitiva. Se reproduce experienta, sunt prezentate sentimentele, relatiile cu resursele si cu retelele de sprijin. Prin asumarea unor sarcini practice, se previne dezintegrarea.

Asistentul social ofera informatii si sfaturi, este activ, directiv, sistematic, incurajand subiectul sa faca fata viitorului. El urmareste restructurarea si reducerea tensiunilor, invatand subiectul sa divizeze problemele in componente rezolvabile. In plus, actioneaza ca un model in abordarea eficienta a problemelor si manifesta empatie.

Modelul interventiei in criza poate fi utilizat si in munca preventiva. Unele crize pot fi prevazute (cele ce tin de tranzitiile ciclului vietii), altele sunt accidentale. In primul caz s-ar putea face preventie (spre exemplu, crizele de pubertate, cele ce tin de pensionare). Prin planificarea si implementarea unor servicii (educatie sanitara, sprijin prenatal, pregatirea in vederea pensionarii, consiliere maritala) pot rezulta economii in ce priveste protectia sociala. Acelasi lucru este valabil si pentru asistenta comunitara.

Modelul este utilizat si pentru asistenta in cazul catastrofelor: inundatii, incendii, accidente de circulatie si tehnologice, cutremure. Traumele pot avea efecte pe termen lung si numai printr-o consiliere adecvata a supravietuitorilor, a rudelor si prietenilor sunt prevenite anumite forme de patologie care se pot manifesta in urmatorii ani. Cei afectati de catastrofe au nevoie de informatie cu ajutorul careia sa construiasca semnificatii ale experientei traumatizante si sa incerce sa inteleaga ce anume s-a intamplat. Este vorba de tentativa de restaurare a unui sentiment de stapanire, pentru a contracara neputinta asociata cu distrugerile extraordinare.